急性期治療
黴漿菌誘發性皮疹及黏膜炎（MIRM）
一目了然的要點
Section titled “一目了然的要點”1. 什麼是黴漿菌誘發的皮疹和黏膜炎（MIRM）？
Section titled “1. 什麼是黴漿菌誘發的皮疹和黏膜炎（MIRM）？”黴漿菌誘發的皮疹和黏膜炎（Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM）是肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）感染相關的肺外表現之一。以往，該疾病相關的黏膜皮膚皮疹被歸類於多形性紅斑（EM）、史蒂芬斯-強森症候群（SJS）和中毒性表皮壞死溶解症（TEN）的譜系中。然而，一項大規模系統性回顧將MIRM分離為一個獨立的疾病實體。
肺炎黴漿菌是兒童社區型肺炎的重要病因，高達25%的患者出現肺外症狀。其中最常見的肺外表現是MIRM等黏膜皮膚病變。在兒童中，黴漿菌感染常先於SJS發生。
系統性回顧顯示，MIRM患者中66%為男性，平均年齡11.9歲。82%的患者有眼部表現。
以下列出MIRM、多形性紅斑、SJS/TEN的主要比較特徵。
| 特徵 | MIRM | 多形性紅斑（EM） | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| 誘因 | 肺炎黴漿菌 | 單純疱疹病毒 | 藥物 |
| 患者族群 | 年輕男性 | 年輕男性 | 成人 |
| 眼疾發生率 | 82% | 5～23% | 50～88% |
| 死亡率 | 3～4% | 0～6% | 25～30% |
Q
MIRM與史蒂芬斯-強森症候群（SJS）有何不同？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”在黏膜皮膚發疹出現前約1週，會出現以下前驅症狀。
- 發燒：感冒樣發燒先出現。
- 倦怠感：伴有全身疲倦。
- 咳嗽：可見與肺炎黴漿菌感染相關的咳嗽。
眼部症狀包括以下內容。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”MIRM以顯著的黏膜炎為特徵，通常平均侵犯2.5個黏膜部位。最常見的是眼睛和口腔受侵犯。
- 雙眼結膜炎：特徵性表現為無結膜水腫。角膜侵犯極為罕見。
- 黏液性分泌物：可見黏液性眼分泌物。
- 結膜上皮缺損：通過螢光素染色確認。
- 眼瞼緣充血和染色：眼瞼黏膜皮膚交界處可見改變。
- 偽膜：結膜上可能形成偽膜。
口腔與皮膚表現
Section titled “口腔與皮膚表現”- 口腔黏膜病變：幾乎總是出現水疱性病變和廣泛糜爛。
- 皮疹：可能出現散在的水疱或靶形皮疹，但通常較輕微。
- MIRM sine rash：也有無皮膚病變的亞型被報告。
Q
MIRM的眼部症狀是否比SJS/TEN輕？
3. 病因與風險因素
Section titled “3. 病因與風險因素”MIRM的病因是肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）感染。肺炎黴漿菌是皮膚呼吸道感染、肺炎、支氣管炎、發熱性上呼吸道感染的常見病原菌。
- 好發年齡與性別：好發於年輕男性。66%的患者為男性，平均年齡11.9歲。
- 肺外症狀：高達25%的肺炎黴漿菌感染者出現肺外症狀，MIRM是其中最常見的黏膜皮膚病變。
- 復發率：復發罕見，僅約8%。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”MIRM的診斷基於臨床表現和檢查結果的結合。保持高度臨床懷疑很重要。
MIRM的典型診斷標準如下。
- 表皮剝離：體表面積（BSA）小於10%
- 黏膜部位：累及2個或以上部位
- 皮膚表現：少數水皰性病變或散在的非典型靶形病變
- 非典型肺炎表現：發燒、咳嗽、聽診或影像學表現
- 檢查所見：肺炎黴漿菌IgM抗體上升、口咽或水疱PCR陽性、冷凝集素上升。
檢測肺炎黴漿菌有以下檢查方法。
- 分離培養：對確診有用，但培養需要時間。
- PCR：可從口咽或水疱檢體快速檢測基因。
- 血清學檢查：IgM抗體陽性提示近期感染，但可能持續數月升高。急性期和恢復期配對血清中IgM由陰轉陽，或IgG升高4倍以上，可更準確診斷。
- 補體結合反應：作為傳統檢查方法使用。
住院環境下眼前段評估使用以下方法：
- 間接檢眼鏡、20屈光度透鏡
- 螢光素染色和鈷藍光源
- 徹底評估角膜、結膜（球結膜和眼瞼結膜）及眼瞼
- 透過螢光素染色確認上皮剝離的存在
與皮膚科和泌尿科的合作也很重要。
由於MIRM主要發生於兒童，需要與以下疾病進行鑑別。
| 鑑別疾病 | 主要鑑別要點 |
|---|---|
| SJS/TEN | 藥物誘發，廣泛表皮剝離 |
| 多形性紅斑（EM） | 單純疱疹病毒誘發，肢端靶狀病變 |
| 川崎病 | 冠狀動脈病變，發燒≥5天 |
| 水痘帶狀疱疹 | 水痘病毒，多形性皮疹 |
| 病毒性發疹 | 各種病毒引起的全身皮疹 |
日本SJS的診斷標準要求三個必需項目：皮膚黏膜移行處的嚴重黏膜病變、糜爛或水疱佔體表面積不足10%、38℃以上的發燒。SJS/TEN的眼部併發症發生率約為70%。
Q
MIRM的診斷需要哪些檢查？
A
為了證明肺炎黴漿菌感染，IgM抗體檢測、PCR以及通過配對血清確認IgG上升4倍以上是有用的。臨床上，當表皮剝離小於10% BSA、有兩處以上黏膜病變並伴有非典型肺炎表現時，懷疑MIRM。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”目前，尚未建立針對MIRM患者的標準治療方案。然而，由於臨床表現相似，按照SJS治療指南進行治療。對基礎疾病肺炎黴漿菌進行全身治療極為重要。
嚴重程度評估
Section titled “嚴重程度評估”在Gregory分類中，根據結膜和角膜上皮剝離的部位和範圍判斷嚴重程度1)。嚴重的標準如下。
- 眼瞼緣受累達1/3以上
- 球結膜受累直徑達10mm以上（無論角膜有無點狀染色）
重度及以上病例，除局部治療外還需進行羊膜移植術（AMT）1)。
根據SJS治療方案的局部治療如下。
- 抗菌眼藥水：每日4次。用於預防感染。
- 環孢素0.05%點眼液：每日2次。用於免疫調節。
- 類固醇點眼液：每日2次。用於消炎。
- 眼瞼緣軟膏：塗抹抗菌藥或類固醇混合軟膏，每日2-4次。
慢性期治療
日本治療要點
Section titled “日本治療要點”在SJS/TEN的急性期治療中，除了全身性類固醇脈衝療法外，還需要頻繁點用局部類固醇眼藥水。急性期能否充分抗炎以保存角膜上皮幹細胞，將極大影響後續角膜透明度和視力預後。
慢性期以下眼表管理至關重要。
- 乾眼症：除了頻繁點用人工淚液外，促進黏蛋白分泌並具有抗炎作用的瑞巴派特眼藥水也有效。淚點栓塞也適用。
- 睫毛亂生：這是惡化眼表狀況的因素，需要定期拔除。還開發了切除睫毛根部的眼整形手術。
- 慢性發炎：使用低濃度類固醇眼藥水抑制發炎，防止瘢痕性變化進展。
- 視力障礙：對於結膜組織侵入角膜導致的視力障礙，可選擇培養黏膜上皮移植術或角膜緣支撐型硬式隱形眼鏡。
重症病例以羊膜移植術（AMT）為主。應在上皮剝脫發生後7～10天內進行AMT，超過此時間有效性會降低。
Q
MIRM在什麼情況下需要羊膜移植？
A
根據Gregory分類，當病情為重度或以上，即累及眼瞼緣三分之一以上，或球結膜受累直徑達10毫米以上時，除局部治療外，還需進行羊膜移植術（AMT）1)。建議在上皮剝離後7至10天內進行手術。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”MIRM的確切病理生理學尚未完全闡明。目前提出以下兩種機制。
MIRM（免疫複合物型）
多克隆B細胞增殖：黴漿菌感染非特異性激活B細胞。
免疫複合物沉積：抗體產生後，免疫複合物沉積在組織中。
補體活化：沉積的免疫複合物活化補體系統，導致皮膚損傷。
分子擬態：黴漿菌P1黏附分子與宿主角化細胞之間的分子擬態也可能參與其中。
EM/SJS型（細胞毒性型）
穿孔素/顆粒酶途徑：細胞毒性T細胞直接損傷角化細胞。
Fas配體：通過誘導凋亡導致角化細胞壞死1)。
顆粒溶素：顆粒球來源的細胞毒性分子的參與。
IV型延遲型過敏反應：傳統上提出的延遲型過敏反應機制1)。
由於MIRM和EM/SJS型的病理生理不同，因此認為臨床表現和預後也存在差異。MIRM的免疫複合物型機制可以解釋為何與SJS/TEN中的細胞毒性機制相比，組織損傷更為局限。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”關於眼科預後的見解
Section titled “關於眼科預後的見解”MIRM的眼科預後已被證明優於SJS/TEN。在一項系統性回顧中，MIRM的眼科後遺症（角膜潰瘍、結膜收縮、失明、沾黏、乾眼、睫毛脫落等）僅佔病例的8.9%。
在最近的病例系列中，透過適當的局部治療，大多數患者的最佳矯正視力（BCVA）恢復到20/25（相當於0.8）或更好，僅1例殘留眼瞼緣疤痕。
SJS/TEN治療方案的應用
Section titled “SJS/TEN治療方案的應用”Shanbhag等人（2019）報告了基於嚴重程度分級的SJS/TEN治療方案的長期效果。與不嚴格治療組相比，基於嚴格嚴重程度分級治療組的長期併發症顯著減少。此外，在10例超重症病例中，有9例透過早期AMT最終BCVA達到20/201)。
目前尚無針對MIRM的大規模前瞻性研究或隨機對照試驗，建立最佳治療方案仍是未來的挑戰。需要進一步驗證將SJS/TEN治療方案應用於MIRM的有效性和安全性。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Shanbhag SS, Rashad R, Chodosh J, et al. Long-Term Effect of a Treatment Protocol for Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Am J Ophthalmol 2019;208:331-41.