L’eruzione cutanea e la mucosite indotte da Mycoplasma (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) sono una delle manifestazioni extrapolmonari associate all’infezione da Mycoplasma pneumoniae. In precedenza, le eruzioni mucocutanee associate a questa malattia venivano classificate nello spettro dell’eritema multiforme (EM), della sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e della necrolisi epidermica tossica (NET). Tuttavia, un’ampia revisione sistematica ha separato la MIRM come entità patologica indipendente.
Mycoplasma pneumoniae è una causa importante di polmonite acquisita in comunità nei bambini e fino al 25% dei pazienti presenta manifestazioni extrapolmonari. La più comune di queste manifestazioni è una lesione mucocutanea come la MIRM. Nei bambini, l’infezione da Mycoplasma spesso precede lo sviluppo della sindrome di Stevens-Johnson (SJS).
Secondo una revisione sistematica, il 66% dei pazienti con MIRM sono maschi, con un’età media di 11,9 anni. Nell’82% si riscontrano manifestazioni oculari.
Di seguito sono riportate le principali caratteristiche comparative di MIRM, eritema polimorfo e SJS/TEN.
| Caratteristica | MIRM | Eritema polimorfo (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Fattore scatenante | Mycoplasma pneumoniae | Virus herpes simplex | Farmaco |
| Popolazione di pazienti | Giovani uomini | Giovani uomini | Adulti |
| Frequenza delle malattie oculari | 82% | 5–23% | 50–88% |
| Mortalità | 3–4% | 0–6% | 25–30% |
Il MIRM è scatenato da Mycoplasma pneumoniae, mentre la SJS è principalmente indotta da farmaci. Il MIRM colpisce prevalentemente i giovani, con lesioni mucose predominanti e lesioni cutanee minime, mentre la SJS/TEN può comportare un esteso distacco epidermico. La mortalità del MIRM (3–4%) è significativamente inferiore rispetto alla SJS/TEN (25–30%).
Circa una settimana prima della comparsa dell’eruzione cutaneo-mucosa, compaiono i seguenti sintomi prodromici.
I sintomi oculari includono i seguenti.
La MIRM è caratterizzata da una marcata mucosite, che coinvolge in media 2,5 sedi mucose. Più comunemente sono colpiti occhi e cavità orale.
Nel MIRM è comune una congiuntivite bilaterale senza edema congiuntivale, mentre il coinvolgimento corneale è estremamente raro. D’altra parte, nella SJS/TEN la frequenza delle complicanze oculari raggiunge circa il 70%, potendo causare gravi sequele come difetto epiteliale corneale, formazione di pseudomembrane e opacità corneale. Le sequele oftalmologiche del MIRM si verificano solo nell’8,9% dei casi.
La causa del MIRM è l’infezione da Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae è un comune agente eziologico di infezioni cutanee e respiratorie, polmonite, bronchite e infezioni delle vie respiratorie superiori con febbre.
La diagnosi di MIRM si basa sulla combinazione di reperti clinici e risultati di esami. È importante avere un alto sospetto clinico.
I criteri diagnostici tipici del MIRM sono i seguenti.
Per la rilevazione di Mycoplasma pneumoniae sono disponibili i seguenti metodi.
Per la valutazione del segmento anteriore in ambiente ospedaliero si utilizza quanto segue:
È importante anche la collaborazione con i reparti di dermatologia e urologia.
Poiché la MIRM si manifesta principalmente nei bambini, è necessaria una diagnosi differenziale con le seguenti malattie.
| Malattie differenziali | Principali punti di differenziazione |
|---|---|
| SJS/TEN | Indotto da farmaci, distacco epidermico esteso |
| Eritema multiforme (EM) | Indotto da virus herpes simplex, lesioni a bersaglio acrali |
| Malattia di Kawasaki | Lesioni delle arterie coronarie, febbre per più di 5 giorni |
| Herpes zoster | Virus varicella-zoster, eruzione polimorfa |
| Esantema virale | Eruzione cutanea generalizzata da vari virus |
In Giappone, i criteri diagnostici per SJS includono tre reperti obbligatori: lesioni mucose gravi alle giunzioni cutaneo-mucose, erosioni o bolle su meno del 10% della superficie corporea e febbre ≥38°C. La frequenza delle complicanze oculari in SJS/TEN è di circa il 70%.
Per dimostrare l’infezione da Mycoplasma pneumoniae, sono utili il test degli anticorpi IgM, la PCR e la conferma di un aumento di almeno 4 volte delle IgG mediante sieri accoppiati. Clinicamente, si sospetta MIRM in caso di distacco epidermico <10% BSA, almeno due lesioni mucose e reperti di polmonite atipica.
Attualmente, non esiste un protocollo terapeutico standard stabilito per i pazienti con MIRM. Tuttavia, a causa della somiglianza clinica, il trattamento segue le linee guida per la SJS. Il trattamento sistemico della polmonite da Mycoplasma pneumoniae sottostante è estremamente importante.
Secondo la classificazione di Gregory, la gravità viene determinata in base alla sede e all’estensione del distacco epiteliale congiuntivale e corneale1). I criteri di gravità sono i seguenti.
Nei casi gravi o più gravi, oltre alla terapia locale, è necessario il trapianto di membrana amniotica (AMT)1).
La terapia locale secondo il protocollo di trattamento della SJS è la seguente.
Trattamento della fase acuta
Trattamento sistemico : somministrazione di antibiotici per Mycoplasma pneumoniae
Terapia con boli di steroidi : antinfiammazione della superficie oculare mediante somministrazione sistemica di steroidi
Terapia locale: colliri antibiotici, steroidi, ciclosporina
Trapianto di membrana amniotica: eseguito entro 7-10 giorni dal distacco epiteliale nei casi gravi
Trattamento della fase cronica
Gestione dell’occhio secco: lacrime artificiali frequenti, collirio a base di rebamipide, tappi lacrimali
Trattamento del trichiasi: epilazione regolare, chirurgia palpebrale
Collirio steroideo a bassa concentrazione: soppressione dell’infiammazione cronica, prevenzione della progressione cicatriziale
Gestione dell’opacità corneale: trapianto di membrana epiteliale coltivata, lente a contatto rigida con supporto limbare
Nel trattamento della fase acuta di SJS/TEN, oltre alla terapia pulsata sistemica con steroidi, è necessaria la somministrazione frequente di colliri steroidei topici. La capacità di ottenere una sufficiente riduzione dell’infiammazione in fase acuta e di preservare le cellule staminali epiteliali corneali influenza significativamente la successiva trasparenza corneale e la prognosi visiva.
Nella fase cronica, è importante la seguente gestione della superficie oculare.
Il trapianto di membrana amniotica (AMT) è il trattamento principale per i casi gravi. L’AMT deve essere eseguita entro 7-10 giorni dalla comparsa del distacco epiteliale; oltre questo periodo l’efficacia diminuisce.
Secondo la classificazione di Gregory, in caso di coinvolgimento grave o superiore, cioè interessamento di più di un terzo del bordo palpebrale o interessamento della congiuntiva bulbare di diametro pari o superiore a 10 mm, è indicato il trapianto di membrana amniotica (AMT) in aggiunta alla terapia locale 1). Si raccomanda di eseguirlo entro 7-10 giorni dal distacco epiteliale.
La fisiopatologia esatta della MIRM non è completamente compresa. Sono proposti due meccanismi.
MIRM (tipo immunocomplesso)
Proliferazione policlonale dei linfociti B: L’infezione da Mycoplasma attiva aspecificamente i linfociti B.
Deposizione di immunocomplessi : Dopo la produzione di anticorpi, gli immunocomplessi si depositano nei tessuti.
Attivazione del complemento : Gli immunocomplessi depositati attivano il sistema del complemento, causando danni cutanei.
Mimetismo molecolare : Potrebbe essere coinvolto anche un mimetismo molecolare tra l’adesina P1 del micoplasma e i cheratinociti dell’ospite.
Tipo EM/SJS (tipo citotossico)
Via perforina/granzima : Danno diretto ai cheratinociti da parte dei linfociti T citotossici.
Ligando Fas : Necrosi dei cheratinociti mediante induzione dell’apoptosi1).
Granulisina: coinvolgimento di molecole citotossiche derivate dai granulociti.
Reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV: meccanismo di ipersensibilità ritardata tradizionalmente proposto1).
La fisiopatologia del MIRM e del tipo EM/SJS è diversa, e si ritiene che ciò determini differenze nel quadro clinico e nella prognosi. Il meccanismo di tipo immunocomplesso del MIRM può spiegare perché il danno tissutale sia più limitato rispetto al meccanismo di tipo citotossico della SJS/TEN.
La prognosi oftalmologica del MIRM risulta migliore rispetto a quella della SJS/TEN. Una revisione sistematica ha mostrato che le sequele oftalmologiche del MIRM (ulcera corneale, retrazione congiuntivale, cecità, aderenze, occhio secco, perdita di ciglia, ecc.) si sono verificate solo nell’8,9% dei casi.
In una recente serie di casi, con un trattamento locale appropriato, la maggior parte dei pazienti ha recuperato un’acuità visiva corretta (BCVA) di almeno 20/25 (equivalente a 0,8) e solo in un caso è rimasta una cicatrice sul bordo palpebrale.
Shanbhag et al. (2019) hanno riportato l’effetto a lungo termine di un protocollo terapeutico basato sulla classificazione di gravità per SJS/TEN. Il gruppo trattato secondo una classificazione rigorosa di gravità ha presentato significativamente meno complicanze a lungo termine rispetto al gruppo non rigoroso. Inoltre, in 9/10 casi ultra-gravi, l’AMT precoce ha permesso di raggiungere una BCVA finale di 20/201).
Attualmente non esistono studi prospettici su larga scala o studi randomizzati controllati specifici per MIRM, e la definizione di un protocollo terapeutico ottimale rimane una sfida futura. È necessaria un’ulteriore validazione dell’efficacia e della sicurezza dell’applicazione del protocollo terapeutico SJS/TEN al MIRM.
