La blefarocheratocongiuntivite pediatrica (PBKC) è una malattia infiammatoria cronica del bordo palpebrale. Si complica secondariamente con congiuntivite e cheratite. La disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) e la blefarite stafilococcica sono al centro della patologia1).
In passato veniva chiamata con diversi nomi come “cheratocongiuntivite stafilococcica”, “flictenula corneale” e “rosacea infantile”. Recentemente, un panel di esperti ha proposto una definizione e criteri diagnostici unificati 1).
La flictenula corneale è una condizione caratterizzata da un infiltrato cellulare nodulare nella cornea con invasione vascolare superficiale diretta verso di esso. Colpisce prevalentemente bambini e giovani donne, spesso associata a meibomite. Spesso c’è una storia di orzaioli e calazi fin dall’infanzia, e si sospetta una predisposizione genetica.
I valori esatti di prevalenza e incidenza non sono noti, ma la BKC rappresenta circa il 15% dei pazienti riferiti a cliniche specialistiche pediatriche per la cornea 1). L’età di insorgenza mostra un andamento bimodale, con un primo picco a 4-5 anni e un secondo picco nell’adolescenza 1).
I bambini di origine sudasiatica e mediorientale tendono a sviluppare forme più gravi. In un ampio studio retrospettivo statunitense, i bambini di origine asiatica o latina avevano circa il doppio delle probabilità di sviluppare BKC rispetto ai bambini bianchi1).
I bambini tendono a sviluppare più frequentemente lesioni corneali e forme più gravi rispetto agli adulti. Si ritiene che una risposta immunitaria adattativa eccessiva e immatura agli antigeni batterici ne sia una causa1). Inoltre, a differenza degli adulti, nei bambini si aggiunge il rischio di ambliopia poiché si trovano nel periodo critico dello sviluppo visivo.
Ha un decorso cronico con riacutizzazioni ricorrenti.
Di solito è bilaterale, ma può presentare asimmetria.
Reperti palpebrali
Blefarite anteriore: squame, croste e arrossamento del margine palpebrale anteriore. Formazione di collarette (depositi a forma di collare) alla base delle ciglia.
Blefarite posteriore: ostruzione e sollevamento delle aperture delle ghiandole di Meibomio. Alla spremitura si osserva una secrezione anomala. Associata a teleangectasie del margine palpebrale posteriore.
Ispessimento e irregolarità del margine palpebrale: progredisce nei casi cronici.
Reperti corneali e congiuntivali
Iperemia congiuntivale ed edema: osservati in modo diffuso.
Flicteni: noduli rilevati di colore bianco-giallastro sulla congiuntiva o sulla cornea.
Infiltrazione e ulcerazione corneale: vanno dalla cheratite puntata superficiale all’infiltrazione limbare, alla neovascolarizzazione corneale e alla formazione di panno. Le cicatrici corneali sono solitamente più frequenti nella parte inferiore e periferica.
La frequenza delle lesioni corneali varia notevolmente dal 5 al 100% a seconda degli studi1). Nei casi gravi, le cicatrici possono essere estese e centrali, e raramente può verificarsi la perforazione corneale.
I sintomi cutanei della rosacea (eritema facciale, teleangectasie, papule e pustole) sono presenti nel 20-50% dei bambini con BKC.
L’eziologia di BKC è multifattoriale. I seguenti fattori sono coinvolti in modo complesso 1).
I fattori di rischio per la gravità includono il sesso femminile, lesioni asimmetriche, diagnosi in età avanzata e presenza di fotofobia. Anche scarse condizioni igieniche, fattori dietetici e ambientali, storia di atopia e dermatite seborroica sono associati1).
La diagnosi di BKC si basa principalmente sui reperti clinici. Sebbene non esista un sistema di grading della gravità universalmente accettato, recentemente un panel di esperti ha proposto criteri diagnostici 1). La diagnosi richiede la presenza di almeno un sintomo o segno in ciascuna delle aree palpebrale, congiuntivale e corneale.
Le principali diagnosi differenziali sono elencate di seguito.
| Diagnosi differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Catarro primaverile (VKC) | Esordio nell’infanzia, papille giganti sulla palpebra superiore, macchie di Trantas |
| Cheratocongiuntivite atopica (AKC) | Dopo la pubertà, predominanza sulla congiuntiva palpebrale inferiore, decorso cronico e persistente |
| Cheratite erpetica | Monoculare, ipoestesia corneale, ulcera dendritica |
La cheratocongiuntivite primaverile e la cheratocongiuntivite atopica possono presentare un aspetto simile alla BKC, portando a diagnosi errate. L’anamnesi di malattie atopiche (dermatite, asma) o la presenza di reazioni papillari marcate sono utili per la diagnosi differenziale.
Il trattamento della BKC richiede un approccio multifattoriale che mira sia alla componente infiammatoria che a quella infettiva 1). Un trattamento precoce e multimodale, insieme alla gestione dell’ambliopia, è fondamentale per proteggere la vista.
Il miglioramento della MGD è il primo passo del trattamento ed è indicato in tutti i casi, indipendentemente dalla gravità 1). A causa della natura cronica della BKC, la cura delle palpebre dovrebbe essere continuata a tempo indeterminato.
Utilizzato per ridurre la colonizzazione batterica del margine palpebrale 1).
Gli antibiotici macrolidi, oltre all’azione antibatterica, hanno un’azione antinfiammatoria che inibisce il rilascio di citochine infiammatorie come IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α1).
Sono indicati quando il controllo dell’infiammazione palpebrale con il solo trattamento locale è insufficiente1).
Oltre al trattamento locale con colliri antibiotici cefemici mirati contro il Propionibacterium acnes, la somministrazione orale di antibiotici cefemici o claritromicina rappresenta una terapia curativa per calmare la meibomite. Nei bambini, in particolare, la terapia orale è efficace e deve essere continuata in base all’attività della meibomite, normalizzando la flora batterica delle ghiandole di Meibomio. Continuando il collirio antibiotico per diversi mesi dopo la stabilizzazione dei segni, si prevengono le recidive.
Macrolidi (utilizzabili a tutte le età):
Tetracicline (solo a partire dagli 8-9 anni di età):
Il trattamento di solito continua per 3-6 mesi, con riduzione graduale in base al decorso clinico.
Utilizzati per controllare l’infiammazione corneale e prevenire la cicatrizzazione1).
Nella fase iniziale con forte infiammazione della superficie oculare, un esempio di prescrizione è l’associazione di Bestron collirio 0,5% e Flumetron collirio 0,1%, ciascuno 4 volte al giorno. Gli steroidi vanno usati principalmente dopo che i batteri sono stati sufficientemente eliminati con gli antibiotici, e poi associati.
Utilizzato per la gestione a lungo termine nei casi in cui l’infiammazione si riaccende dopo la sospensione degli steroidi 1).
La BKC è una malattia cronica e si raccomanda di continuare la pulizia delle palpebre e gli impacchi caldi a tempo indeterminato. Gli antibiotici orali vengono solitamente somministrati per 3-6 mesi e poi gradualmente ridotti in base al decorso clinico1). In alcuni casi, la malattia guarisce permanentemente prima dell’età adulta, ma la percentuale di transizione alla rosacea adulta è sconosciuta.
La patogenesi della BKC è un processo multifattoriale che coinvolge una complessa interazione tra MGD, blefarite batterica, anomalie immunitarie e angiogenesi1).
L’ipercheratinizzazione dei dotti delle ghiandole di Meibomio, l’atrofia ghiandolare e le alterazioni della secrezione di meibomio portano a infiammazione cronica del bordo palpebrale e instabilità del film lacrimale. Nella meibomite ostruttiva si osservano ostruzione e disorganizzazione degli orifizi ghiandolari, spostamento della giunzione mucocutanea e, alla pressione, fuoriuscita di contenuto giallo solido. Nella meibomite seborroica si osservano dilatazione vascolare circostante e bolle di meibomio.
S. aureus, C. acnes, S. epidermidis e Corynebacterium spp. colonizzano le palpebre e inducono infiammazione attraverso i seguenti meccanismi1).
La natura del flittene corneale è considerata un’infiltrazione di cellule infiammatorie dovuta a una reazione allergica di tipo IV ritardata alle proteine batteriche. I bambini, avendo una risposta immunitaria adattativa immatura agli antigeni batterici, sono più inclini a sviluppare reazioni immunitarie eccessive rispetto agli adulti, con conseguente maggiore gravità delle lesioni corneali 1).
Demodex folliculorum e Demodex brevis sono parassiti esterni che infestano i follicoli piliferi e le ghiandole sebacee. Contribuiscono al peggioramento della blefarite e della MGD attraverso un danno tissutale diretto e alterazioni del microbiota (disbiosi) 1).
Wu et al. (2019) hanno riportato che i pazienti con BKC positivi per Demodex presentavano infiammazione del margine palpebrale e MGD più gravi rispetto ai casi negativi per Demodex1).
L’infiammazione cronica della superficie oculare attiva i mastociti, che promuovono il reclutamento di neutrofili e l’angiogenesi. I mastociti secernono fattori pro-angiogenici, incluso il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), e sono direttamente coinvolti nella neovascolarizzazione corneale1).
La somministrazione topica di losartan (antagonista del recettore dell’angiotensina II) è promettente per il trattamento delle cicatrici corneali. In un modello di coniglio, è stato riportato che il losartan sopprime l’attività dei miofibroblasti e inibisce la formazione di cicatrici corneali1). Si prevede un’applicazione per le cicatrici residue dopo il controllo dell’infiammazione attiva della BKC.
La terapia IPL (intense pulsed light) riduce la teleangectasia del margine palpebrale e ha effetti antinfiammatori1).
Sebbene i dati nei bambini siano limitati, è stato riportato che la terapia IPL potrebbe essere superiore agli impacchi caldi tradizionali per il trattamento del calazio e potrebbe essere sicura ed efficace per la blefarite pediatrica da moderata a grave1). Potrebbe svolgere un ruolo maggiore nel futuro trattamento della PBKC.
I dispositivi a impulsi termici (come LipiFlow®) sono apparecchi che riscaldano e comprimono le ghiandole di Meibomio ostruite, dimostrando efficacia nella MGD degli adulti, ma i dati sull’uso pediatrico sono limitati 1).
È stato suggerito che esista un “asse microbiota intestinale-oculare” (gut–eye microbiota axis) tra il microbiota intestinale e le malattie oftalmiche 1). Attualmente non esistono studi che dimostrino un’associazione diretta con la BKC, ma è considerato un ambito di ricerca futuro.
Il lifitegrast collirio al 5% è un antagonista di LFA-1 che inibisce l’attivazione e la migrazione dei linfociti T, riducendo così l’infiammazione 1). È approvato dalla FDA per l’occhio secco negli adulti, ma c’è un crescente interesse per l’uso off-label nella patologia infiammatoria della BKC. I dati sull’efficacia nei bambini sono attualmente limitati 1).
La somministrazione topica di losartan ha mostrato di inibire le cicatrici corneali in un modello di coniglio 1). Sebbene sia ancora in fase di ricerca, potrebbe rappresentare una nuova opzione terapeutica per le cicatrici corneali centrali dopo il controllo dell’infiammazione da BKC.
