الطفح الجلدي والتهاب الأغشية المخاطية الناجم عن الميكوبلازما (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) هو أحد المظاهر خارج الرئة المرتبطة بعدوى الميكوبلازما الرئوية (Mycoplasma pneumoniae). تقليديًا، تم تصنيف الطفح الجلدي المخاطي المصاحب لهذا المرض ضمن طيف الحمامي عديدة الأشكال (EM)، ومتلازمة ستيفنز جونسون (SJS)، وانحلال البشرة السمي (TEN). ومع ذلك، فقد فصلت مراجعة منهجية كبيرة MIRM ككيان مرضي مستقل.
الميكوبلازما الرئوية هي سبب مهم للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع لدى الأطفال، وتظهر أعراض خارج الرئة لدى ما يصل إلى 25% من المرضى. أكثر الأعراض خارج الرئة شيوعًا هي الآفات الجلدية المخاطية مثل MIRM. عند الأطفال، غالبًا ما تسبق عدوى الميكوبلازما ظهور SJS.
وفقًا لمراجعة منهجية، 66% من مرضى MIRM هم من الذكور، ومتوسط العمر 11.9 سنة. توجد أعراض عينية لدى 82% من المرضى.
فيما يلي الخصائص المقارنة الرئيسية لـ MIRM والحمامى عديدة الأشكال وSJS/TEN.
| الخاصية | MIRM | الحمامى عديدة الأشكال (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| المحفز | الميكوبلازما الرئوية | فيروس الهربس البسيط | الأدوية |
| فئة المرضى | شباب ذكور | شباب ذكور | بالغون |
| تكرار أمراض العيون | 82% | 5–23% | 50–88% |
| معدل الوفيات | 3-4% | 0-6% | 25-30% |
قبل حوالي أسبوع من ظهور الطفح الجلدي المخاطي، تظهر الأعراض البادرية التالية.
تشمل الأعراض العينية ما يلي:
يتميز MIRM بالتهاب الغشاء المخاطي البارز، وعادةً ما يصيب متوسط 2.5 موقعًا مخاطيًا. الأكثر شيوعًا هو إصابة العين والفم.
في MIRM، يكون التهاب الملتحمة الثنائي دون وذمة ملتحمة شائعًا، وتأثير القرنية نادر جدًا. في المقابل، يصل معدل المضاعفات العينية في SJS/TEN إلى حوالي 70%، وقد يؤدي إلى عواقب وخيمة مثل فقدان ظهارة القرنية وتشكل الغشاء الكاذب وعتامة القرنية. تبلغ المضاعفات العينية في MIRM 8.9% فقط من الحالات.
سبب MIRM هو عدوى الميكوبلازما الرئوية (Mycoplasma pneumoniae). الميكوبلازما الرئوية هي بكتيريا شائعة تسبب التهابات الجلد والجهاز التنفسي والالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية والتهابات الجهاز التنفسي العلوي المصحوبة بالحمى.
يتم تشخيص MIRM من خلال الجمع بين النتائج السريرية والفحوصات المخبرية. من المهم وجود شك سريري عالٍ.
معايير التشخيص النموذجية لـ MIRM هي كما يلي:
تشمل طرق الكشف عن الميكوبلازما الرئوية ما يلي:
لتقييم الجزء الأمامي في بيئة المستشفى، يُستخدم ما يلي:
التعاون مع أقسام الأمراض الجلدية والمسالك البولية مهم أيضًا.
نظرًا لأن MIRM يصيب الأطفال بشكل رئيسي، يجب التفريق بينه وبين الأمراض التالية.
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق الرئيسية |
|---|---|
| SJS/TEN | ناجم عن الأدوية، انفصال واسع للبشرة |
| حمامى عديدة الأشكال (EM) | ناجم عن فيروس الهربس البسيط، آفات تشبه الهدف في الأطراف |
| مرض كاواساكي | آفات الشريان التاجي، حمى لمدة 5 أيام أو أكثر |
| الهربس النطاقي | فيروس جدري الماء، طفح جلدي متعدد الأشكال |
| الطفح الجلدي الفيروسي | طفح جلدي عام بسبب فيروسات مختلفة |
في معايير تشخيص SJS في اليابان، تعتبر ثلاثة عناصر أساسية: آفات مخاطية شديدة في الوصل المخاطي الجلدي، تآكلات أو بثور أقل من 10% من مساحة سطح الجسم، وحمى ≥38°م. تبلغ نسبة مضاعفات العين في SJS/TEN حوالي 70%.
لإثبات الإصابة بالميكوبلازما الرئوية، يُفيد اختبار الأجسام المضادة IgM، وPCR، وتأكيد ارتفاع IgG بأربعة أضعاف أو أكثر في الأمصال المزدوجة. سريريًا، يُشتبه في MIRM عند وجود انفصال جلدي أقل من 10% من مساحة سطح الجسم، وآفات مخاطية في موقعين أو أكثر، مع وجود علامات التهاب رئوي غير نمطي.
حاليًا، لم يتم وضع بروتوكول علاج قياسي لمرضى MIRM. ومع ذلك، نظرًا لتشابه الصورة السريرية، يتم العلاج وفقًا لإرشادات علاج SJS. العلاج الجهازي للميكوبلازما الرئوية كمرض أساسي مهم للغاية.
في تصنيف Gregory، يتم تحديد الشدة بناءً على موقع ومدى انفصال ظهارة الملتحمة والقرنية1). معايير الشدة هي كما يلي:
في الحالات الشديدة أو الأشد، بالإضافة إلى العلاج الموضعي، قد تكون هناك حاجة لزرع الغشاء الأمنيوسي (AMT)1).
العلاج الموضعي وفقًا لبروتوكول علاج متلازمة ستيفنز جونسون هو كما يلي:
علاج المرحلة الحادة
العلاج الجهازي: إعطاء مضاد حيوي ضد الميكوبلازما الرئوية
العلاج النبضي بالستيرويد: مضاد للالتهاب على سطح العين عن طريق إعطاء الستيرويد جهازيًا
العلاج الموضعي: مضادات حيوية، ستيرويدات، قطرات عينية من السيكلوسبورين
زرع الغشاء الأمنيوسي: يُجرى في الحالات الشديدة خلال 7-10 أيام من انفصال الظهارة
علاج المرحلة المزمنة
إدارة جفاف العين: قطرات دموع اصطناعية متكررة، قطرات ريباميبيد، سدادات النقاط الدمعية
علاج الرموش المنحرفة: إزالة دورية، جراحة تجميل الجفن
قطرات ستيرويدية منخفضة التركيز: تثبيط الالتهاب المزمن، منع تطور التغيرات الندبية
معالجة عتامة القرنية: زرع ظهارة القرنية المزروعة، العدسات اللاصقة الصلبة الداعمة للحوف
في علاج المرحلة الحادة من SJS/TEN، بالإضافة إلى العلاج بالستيرويدات الجهازية بالنبض، يلزم تكرار تقطير قطرات الستيرويد الموضعية للعين. إن القدرة على تقليل الالتهاب بشكل كافٍ في المرحلة الحادة والحفاظ على الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية تؤثر بشكل كبير على شفافية القرنية والتشخيص البصري لاحقًا.
في المرحلة المزمنة، تصبح إدارة سطح العين التالية مهمة:
زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT) هو العلاج الرئيسي للحالات الشديدة. يجب إجراء زرع الغشاء الأمنيوسي خلال 7 إلى 10 أيام من ظهور انفصال الظهارة، وبعد ذلك تقل فعاليته.
وفقًا لتصنيف غريغوري، إذا كانت الحالة شديدة أو أكثر، أي إصابة ثلث حافة الجفن أو أكثر، أو إصابة الملتحمة البصلية بقطر 10 مم أو أكثر، فإن زرع الغشاء الأمنيوسي (AMT) يُشار إليه بالإضافة إلى العلاج الموضعي 1). يُوصى بإجرائه خلال 7-10 أيام من انفصال الظهارة.
لم يتم فهم الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة لـ MIRM بشكل كامل. تم اقتراح آليتين التاليتين.
MIRM (النوع المعقد المناعي)
تكاثر الخلايا البائية متعددة النسيلة: يؤدي عدوى الميكوبلازما إلى تنشيط الخلايا البائية بشكل غير نوعي.
ترسب المعقدات المناعية: بعد إنتاج الأجسام المضادة، تترسب المعقدات المناعية في الأنسجة.
تنشيط المتممة: تعمل المعقدات المناعية المترسبة على تنشيط نظام المتممة مما يسبب تلف الجلد.
المحاكاة الجزيئية: قد تشارك المحاكاة الجزيئية بين جزيء الالتصاق P1 للميكوبلازما والخلايا الكيراتينية المضيفة.
نوع الحمامي عديدة الأشكال/متلازمة ستيفنز جونسون (النوع الخلوي السام)
مسار البيرفورين/الجرانزيم: تلف الخلايا الكيراتينية المباشر بواسطة الخلايا التائية السامة للخلايا.
رابط Fas: نخر الخلايا الكيراتينية الناجم عن تحفيز الاستماتة1).
الجرانوليسين: دور الجزيئات السامة للخلايا المشتقة من الخلايا المحببة.
تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع المتأخر: آلية تفاعل فرط الحساسية المتأخر التي تم اقتراحها سابقًا1).
نظرًا لاختلاف الفيزيولوجيا المرضية بين نوعي MIRM وEM/SJS، يُعتقد أن هناك اختلافات في الصورة السريرية والتشخيص. يمكن لآلية النوع المعقد المناعي في MIRM أن تفسر أن الضرر النسيجي أكثر محدودية مقارنة بآلية النوع السام للخلايا في SJS/TEN.
تشير الدراسات إلى أن التشخيص البصري لـ MIRM أفضل مقارنة بـ SJS/TEN. في مراجعة منهجية، كانت المضاعفات البصرية لـ MIRM (مثل قرحة القرنية، انكماش الملتحمة، العمى، الالتصاقات، جفاف العين، وفقدان الرموش) موجودة في 8.9% فقط من الحالات.
في سلسلة حالات حديثة، تعافى معظم المرضى إلى حدة بصر مصححة (BCVA) تبلغ 20/25 (ما يعادل 0.8) أو أفضل بعد العلاج الموضعي المناسب، ولم يتبق سوى ندبة على حافة الجفن في حالة واحدة فقط.
أبلغ Shanbhag وزملاؤه (2019) عن التأثير طويل المدى لبروتوكول العلاج القائم على تصنيف شدة SJS/TEN. أظهرت المجموعة التي تلقت علاجًا صارمًا بناءً على تصنيف الشدة مضاعفات طويلة المدى أقل بكثير مقارنة بالمجموعة غير الصارمة. بالإضافة إلى ذلك، في 9 من أصل 10 حالات شديدة جدًا، أدى العلاج المبكر بغشاء السلى (AMT) إلى وصول أفضل حدة بصرية مصححة (BCVA) إلى 20/20 1).
لا توجد دراسات مستقبلية كبيرة أو تجارب عشوائية محكومة خاصة بـ MIRM في الوقت الحالي، ويظل إنشاء بروتوكول علاج مثالي تحديًا مستقبليًا. هناك حاجة إلى مزيد من التحقق من فعالية وسلامة تطبيق بروتوكول علاج SJS/TEN على MIRM.
