مرض الملتحمة التحسسي (ACD) يُعرف بأنه “مرض التهابي في الملتحمة يحدث بشكل أساسي بسبب تفاعل تحسسي من النوع الأول، ويصاحبه أعراض ذاتية وعلامات موضوعية يسببها المستضد”1). عندما يدخل المستضد المسبب إلى كيس الملتحمة ويذوب في الدموع، فإنه يخترق نسيج الملتحمة ويرتبط بـ IgE، مما يحفز الخلايا البدينة عبر المستقبلات. ونتيجة لذلك، تُطلق وسائط كيميائية مثل الهيستامين، وتعمل على الأوعية الدموية والنهايات العصبية الحسية، مما يسبب الحكة واحتقان الملتحمة والوذمة. لا يُشخص ACD بمجرد وجود استعداد تحسسي، بل يُشخص فقط عند توفر الأعراض الذاتية والتغيرات الالتهابية في الملتحمة معًا1).
يبلغ معدل انتشار الحساسية بين الأطفال حوالي 20%، ويميل إلى الزيادة والظهور في سن أصغر في السنوات الأخيرة. في المسح الوبائي الوطني لعام 2017 (الجمعية اليابانية لأبحاث حساسية العين)، وصل معدل انتشار التهاب الملتحمة التحسسي الكلي إلى 48.7%، بزيادة كبيرة عن التقدير السابق البالغ 15-20% في مسح عام 1993 1). تم الإبلاغ عن معدلات الانتشار حسب نوع المرض: التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي الناتج عن الأرز والصنوبر 37.4%، التهاب الملتحمة التحسسي الدائم 14.0%، أنواع أخرى من التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي 8.0%، التهاب القرنية والملتحمة التأتبي 5.3%، التهاب الملتحمة الحليمي العملاق 1.2%، والتهاب الملتحمة الحليمي العملاق المرتبط بالعدسات اللاصقة 0.6% 1). يبلغ التهاب الملتحمة التحسسي الكلي ذروته في الأربعينيات من العمر، مع ذروة صغيرة في سن المراهقة. في التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي، يزداد معدل الانتشار مع تقدم العمر منذ الطفولة، ويميل إلى أن يكون أعلى في منطقة العاصمة طوكيو ومنطقة تشوبو، مرتبطًا بكمية حبوب اللقاح 1).
ينقسم التهاب الملتحمة التحسسي إلى 4 أنواع. المحاور الرئيسية للتصنيف هي وجود أو عدم وجود تغيرات تكاثرية، ووجود أو عدم وجود التهاب الجلد التأتبي، ووجود أو عدم وجود تهيج ميكانيكي.
| النوع | تغيرات تكاثرية | التهاب الجلد التأتبي | تهيج ميكانيكي | الخصائص |
|---|---|---|---|---|
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (SAC) | لا يوجد | غير محدد | لا يوجد | سبب رئيسي هو حبوب اللقاح. يحدث في نفس الوقت كل عام |
| التهاب الملتحمة التحسسي الدائم (PAC) | لا يوجد | غير محدد | لا يوجد | سبب رئيسي هو غبار المنزل وعث الغبار. يحدث على مدار السنة |
| التهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC) | لا يوجد إلى يوجد | يوجد | لا يوجد | مصحوب بالتهاب الجلد التأتبي الوجهي. مزمن مع تليف الملتحمة |
| الربيعي (VKC) | يوجد | مصحوب بكثرة | لا يوجد | شائع لدى الأولاد في سن المدرسة. حليمات عملاقة واضطرابات القرنية |
| التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) | موجود | غير محدد | موجود | بسبب العدسات اللاصقة أو العين الاصطناعية أو الخيوط الجراحية |
التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (SAC) يتمثل بحمى القش. يحدث بالتزامن مع مواسم انتشار حبوب لقاح الأرز والصنوبر وغيرها، ويرافقه أعراض التهاب الأنف بنسبة عالية تتراوح بين 65-70%1). تبلغ نسبة انتشار SAC الناتج عن حبوب لقاح الأرز والصنوبر 37.4%، بينما تبلغ نسبة الأنواع الأخرى من SAC 8.0%1).
التهاب الملتحمة التحسسي الدائم (PAC) هو حالة تستمر الأعراض على مدار العام دون موسمية، مع مستضد رئيسي هو غبار المنزل وعث الغبار. معدل الانتشار هو 14.0% 1).
الربيعي (VKC) هو نوع تكاثري من ACD يصيب غالبًا الأولاد حول سن 10 سنوات، وغالبًا ما يرتبط بالتهاب الجلد التأتبي. معدل الانتشار منخفض (1.2%)، لكنه نوع شديد يمكن أن يسبب مضاعفات قرنية خطيرة مثل قرحة الدرع 1). ينقسم إلى نوع الجفن (تضخم حليمي عملاق يشبه الجدار الحجري)، نوع الحوف (نتوءات تشبه السد، بقع ترانتاس)، والنوع المختلط.
التهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC) هو ACD مزمن مصحوب بالتهاب الجلد التأتبي في الوجه، بمعدل انتشار 5.3% 1). غالبًا ما يصاحبه تليف ملتحمي وأوعية دموية قرنية جديدة وعتامة، وقد تظهر حليمات عملاقة خلال فترات التفاقم 1).
التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) يحدث نتيجة مزيج من التحفيز الميكانيكي (مثل العدسات اللاصقة، العيون الاصطناعية، خيوط الجراحة) والالتهاب التحسسي. يعتبر النوع الأشد بقطر حليمي ≥1 مم، ومعدل انتشاره 0.6% 1).
تصنف أمراض الملتحمة التحسسية حسب الإرشادات إلى 5 أنواع. النوع الموسمي (SAC) بدون تغيرات تكاثرية، والنوع الدائم (PAC) على مدار العام. الأنواع الشديدة المصحوبة بتغيرات تكاثرية (حليمات عملاقة، نتوءات حوفية) هي الربيعي (VKC) الذي يصيب الأولاد في سن المدرسة، والتهاب القرنية والملتحمة التأتبي (AKC) المصحوب بالتهاب الجلد التأتبي في الوجه، والتهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) الناتج عن التحفيز الميكانيكي مثل العدسات اللاصقة أو العيون الاصطناعية 1).
الحكة العينية هي أكثر أعراض التهاب الملتحمة التحسسي (ACD) تميزًا. تحدث بسبب تحفيز الهيستامين للنهايات العصبية الحسية. قد لا يشكو الأطفال من “الحكة” بل يعبرون عنها بـ “شيء يزعج عيني” أو “عيني غريبة” 1).
تحدد الإرشادات معايير تقييم شدة المرض لكل من ملتحمة الجفن، ملتحمة العين، الحوف، والقرنية.
| العلامة | خفيف (+) | متوسط (++) | شديد (+++) |
|---|---|---|---|
| احتقان ملتحمة الجفن | توسع عدة أوعية دموية | توسع العديد من الأوعية الدموية | عدم القدرة على تمييز الأوعية الفردية |
| حليمات ملتحمة الجفن | قطر 0.1-0.2 مم | قطر 0.3-0.5 مم | قطر 0.6 مم أو أكثر |
| حليمات عملاقة (≥1 مم) | الحليمات مسطحة | بروز أقل من نصف ملتحمة الجفن العلوي | بروز في نصف أو أكثر |
| جريبات ملتحمة | 1-9 | 10-19 | 20 أو أكثر |
| وذمة ملتحمة العين | جزئية | وذمة منتشرة رقيقة | وذمة حويصلية |
| بقع ترانتاس | 1-4 | 5-8 | 9 أو أكثر |
| اضطراب ظهارة القرنية | التهاب القرنية النقطي السطحي | التهاب القرنية النقطي السطحي المتقشر | قرحة الدرع / تآكل الظهارة |
في مرحلة التفاقم، يُلاحظ في التهاب الملتحمة الربيعي تكاثر حليمي عملاق يشبه الحجارة المرصوفة في ملتحمة الجفن العلوي. في النوع الحوفي، تظهر نتوءات تشبه السدود ولطخات ترانتاس على حوف القرنية. المضاعفات القرنية ناتجة بشكل رئيسي عن تلف الظهارة الناجم عن المواد السامة للخلايا المشتقة من الحمضات (مثل MBP) المنطلقة من الملتحمة. يمكن أن يتطور المرض من التهاب القرنية النقطي السطحي → تآكل القرنية → عيب ظهاري قرني مستمر → قرحة درعية → لويحة قرنية 1). غالبًا ما تصاحب القرحة الدرعية لويحة قرنية، وتكون مقاومة للعلاج وتتطلب علاجًا طويل الأمد. في الحالات الشديدة، قد تحدث صعوبة في فتح الجفن وانخفاض الرؤية. بعد الالتهاب الشديد في النوع الحوفي، قد يبقى ما يشبه الحلقة الشيخوخية الكاذبة (pseudogerontoxon) 1).
يترافق مع التهاب الجفن الناتج عن التهاب الجلد التأتبي، وتظهر علامة هيرتوغ وعلامة ديني-مورغان. في الحالات المزمنة، قد يحدث تقصير في كيس الملتحمة والتصاق الجفن بمقلة العين 1). قد تظهر إفرازات صفراء لزجة أيضًا 1).
| النوع | المستضدات المسببة الرئيسية |
|---|---|
| SAC | السرو والهينوكي (الربيع)، أعشاب مثل الكاموغايا (أوائل الصيف)، عشبة الرجيد والميرمية (الخريف) |
| PAC | غبار المنزل، عث الغبار، العفن، وبر الحيوانات الأليفة |
| VKC | غبار المنزل وعث الغبار شائعان. غالبًا ما يكون هناك تحسس لمستضدات متعددة |
| التهاب الملتحمة التحسسي التأتبي (AKC) | حساسية تجاه مستضدات متعددة. خلفية تأتبية |
| التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (GPC) | مواد العدسات اللاصقة ورواسبها، العين الاصطناعية، الخيوط الجراحية المكشوفة |
تم الإبلاغ عن ارتباط ارتفاع مستوى البيريوستين في الدموع بمرض التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي/التأتبي 1).
يتم التشخيص على ثلاث مراحل.
خصوصية الأعراض السريرية هي كما يلي 1):
| الخصوصية | الأعراض الذاتية | العلامات الموضوعية |
|---|---|---|
| كبير | حكة شديدة في العين | حليمات عملاقة، تكاثر في منطقة الحوف، قرحة درعية |
| متوسط | حكة معتدلة في العين | وذمة ملتحمة، جريبات ملتحمة، تكاثر حليمي، تآكل القرنية |
| صغير | إفرازات عينية، دموع، إحساس بجسم غريب | احتقان الملتحمة، التهاب القرنية النقطي السطحي |
| المرض | معايير التشخيص الرئيسية |
|---|---|
| التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي (SAC) | موسمي، حكة في العين، أعراض التهاب الأنف، IgE في المصل، جريبات الملتحمة |
| PAC | على مدار العام، حكة في العين، إفرازات عينية، يوزينيات الملتحمة |
| AKC | التهاب الجلد التأتبي، إفرازات عينية، آفات القرنية، IgE الدمعي، تقلص كيس الملتحمة |
| VKC | حليمات عملاقة، تكاثر طرفي، قرحة درعية، لويحة قرنية |
| GPC | ارتداء العدسات اللاصقة أو العين الاصطناعية، تضخم الحليمات، حكة في العين |
أهم نقطة تفريق هي وجود حكة العين وطبيعة الإفرازات. في التهاب الملتحمة التحسسي، تكون حكة العين مميزة، والإفرازات بيضاء إلى شبه شفافة، مخاطية، خيطية. في التهاب الملتحمة الجرثومي، تكون الإفرازات مخاطية قيحية صفراء إلى صفراء مخضرة، مع إحساس بجسم غريب أكثر من الحكة. التهاب الملتحمة الفيروسي يبدأ بشكل حاد، غالبًا في عين واحدة، ويصاحبه تضخم العقد اللمفاوية أمام الأذن. للتأكيد، يمكن استخدام اختبار سريع للفيروس الغدي أو الكشف عن الحمضات في كشط الملتحمة 1).
البحث عن المستضد المسبب وتجنبه هو الأهم. العلاج الدوائي هو الأساس، والخيار الأول لجميع أنواع المرض هو قطرات العين المضادة للحساسية 1). وفقًا للشدة، تُستخدم قطرات العين الستيرويدية بالإضافة إلى ذلك، وفي الحالات الشديدة المقاومة للعلاج (VKC و AKC) تُستخدم قطرات العين المثبطة للمناعة 1).
هناك نوعان: مثبطات تحرير الوسائط ومضادات مستقبلات H1.
| النوع | الاسم العام | اسم المنتج | التركيز |
|---|---|---|---|
| مثبطات تحرير الوسائط | بيميرولاست بوتاسيوم | محلول عيني أليجيسال® | 0.1% |
| مثبطات تحرير الوسائط | ترانيلاست | محلول عيني ريزابين® | 0.5% |
| مثبطات إطلاق الوسائط | إيبوديلاست | قطرات كيتاس® للعين | 0.01% |
| مثبطات إطلاق الوسائط | أسيتازانولاست هيدرات | قطرات زيبيرين® للعين | 0.1% |
| مضادات مستقبلات H1 | فومارات كيتوتيفين | قطرات زاديتين® للعين | 0.05% |
| مضادات مستقبلات H1 | هيدروكلوريد ليفوكاباستين | قطرات ريبوستين® للعين | 0.025% |
| مضادات مستقبلات H1 | أولوباتادين هيدروكلوريد | قطرات عين باتانول® | 0.1% |
| مضادات مستقبلات H1 | إيبيناستين هيدروكلوريد | قطرات عين أليزيون® / أليزيون®LX | 0.05% / 0.1% |
花粉飛散予測日の約2週間前、または症状がわずかに出現した時点で抗アレルギー点眼薬の投与を開始すると、飛散ピーク時の症状が軽減される1)。鼻炎症状が強い場合は抗アレルギー内服薬を併用する（ただしACDのみでは内服に保険適用なし）1)。
抗アレルギー点眼薬で効果不十分な場合に、重症度に応じた力価のステロイド点眼薬を併用する1)。SAC/PACに対してはステロイド点眼薬使用を「弱く推奨」（エビデンスB）、VKCに対しては「強く推奨」（エビデンスB）とされる1)。
主なステロイド点眼薬1):
تحذير بشأن استخدام قطرات الستيرويد للعين لدى الأطفال
الأطفال أكثر عرضة لارتفاع ضغط العين بسبب قطرات الستيرويد، مما قد يؤدي إلى ارتفاع حاد في ضغط العين1). من الضروري قياس ضغط العين بانتظام (مرة واحدة على الأقل شهريًا)1). عند استخدام الستيرويدات عالية الفعالية (مثل بيتاميثازون)، قد يتحسن العرض ثم يتوقف المريض عن العلاج ذاتيًا مما يؤدي إلى دورة من التفاقم. يجب توخي الحذر خاصة للأطفال فوق سن 10 سنوات الذين يديرون القطرات بأنفسهم. عند استخدام الستيرويدات الفموية، يجب أن تكون لمدة 1-2 أسبوع مع التنسيق مع أطباء الباطنة والأطفال1). يُفضل تجنب حقن معلق الستيرويد تحت ملتحمة الجفن للأطفال دون سن 10 سنوات1).
يتم استخدام دواءين معتمدين لعلاج التهاب الملتحمة الربيعي.
قطرات تاكروليمس للعين (تاليموس® 0.1%)
الاستخدام: قطرة عين مرتين يوميًا
الاستطبابات: معتمدة في التأمين الصحي لـ VKC. غير معتمدة لـ AKC ولكن تم الإبلاغ عن فعاليتها 1).
التوصية: في السؤال السريري CQ7 من الإرشادات، يُوصى بشدة (دليل A) لتحسين تلف ظهارة القرنية والحليمات العملاقة في VKC/AKC. يُوصى بشكل أضعف (دليل B) مقارنة بقطرات الستيرويد 1).
الميزات: فعال بمفرده حتى في الحالات الشديدة المقاومة للستيرويد. لا يسبب ارتفاع ضغط العين 1).
قطرة السيكلوسبورين (بابيلوك ميني® 0.1%)
الاستخدام: قطرة عين ثلاث مرات يوميًا
التأشير: معتمد للتأمين الصحي في VKC. غير معتمد للتأمين الصحي في AKC.
التوصية: في إرشادات CQ4، يُوصى باستخدامه في VKC بشكل ضعيف. خاصةً التركيز 2%، فقد أُبلغ عن فعالية علاجية مماثلة للستيرويدات عالية الفعالية 1).
الميزات: يمكن تقليل جرعة الستيرويد عند استخدامه مع قطرات الستيرويد. لا يحدث ارتفاع في ضغط العين بسبب التثبيط المناعي 1).
كلا العقارين لهما أعراض جانبية رئيسية هي الإحساس بالوخز عند التقطير. يجب الحذر من التهاب القرنية الهربسي وعدوى MRSA، خاصة في المرضى المصابين بالتهاب الجلد التأتبي.
يتم تعزيز وتعديل العلاج باتباع نهج تدريجي.
يوصى بشدة باستخدام السيكلوسبورين مع الستيرويدات للتغيرات التكاثرية في الملتحمة في CQ6 (دليل C). كما يوصى بشدة باستخدام التاكروليموس مع الستيرويدات في CQ9 (دليل C)1).
تبريد جلد الجفن باستخدام كمادات باردة (الكمادات الباردة) ليس له تأثير فوري ولكنه آمن ومفيد. يُوصى أيضًا بتخفيف المستضدات باستخدام قطرات الدموع الاصطناعية، ويفضل استخدام المستحضرات الخالية من المواد الحافظة1).
مفهوم الإدارة طويلة المدى: يتكرر التهاب الملتحمة الربيعي مع فترات تفاقم وهجوع خلال سنوات الدراسة. من الضروري تعديل قطرات العين وفقًا لتغير الأعراض، والوقاية الاستباقية قبل التفاقم تمنع تدهور الأعراض. يتحسن معظم الحالات تلقائيًا بعد البلوغ، لكن التهاب الملتحمة والقرنية التأتبي قد يستمر حتى البلوغ. في الحالات المصحوبة بالتهاب الجلد التأتبي، يجب التعاون مع طبيب الجلدية لترطيب الوجه والتحكم في التهاب الجلد.
مراعاة الالتزام: دعم الوالدين ضروري لالتزام الأطفال بقطرات العين. قد يؤدي الإحساس بالوخز (خاصة من قطرات العين المثبطة للمناعة) إلى التوقف الذاتي، لذا فإن الشرح المناسب والتدابير مهمة. اشرح أنواع وعدد مرات القطرات، وأرشد الوالدين إلى نقاط المراقبة المنزلية (مثل الصداع، رؤية الهالات، عدم وضوح الرؤية كعلامات لارتفاع ضغط العين).
الانتباه للعدوى: عند استخدام الستيرويدات أو المثبطات المناعية، يجب الانتباه إلى عدوى المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين على سطح العين، وتحريض الهربس، ومرض كابوزي الشبيه بالجدري المائي، خاصة في مرضى التهاب الجلد التأتبي. يتم تعديل تواتر المتابعة حسب قوة الستيرويد ومدة الاستخدام، وفي حالة ظهور علامات العدوى، يتم التحول بسرعة إلى المضادات الحيوية أو مضادات الفيروسات.
في جميع أمراض الملتحمة التحسسية، تشكل قطرات العين المضادة للحساسية (مضادات مستقبلات H1 مثل أولوباتادين وإيبيناستين، ومثبطات تحرير الوسائط مثل بيميرولاست) أساس العلاج. في حالات التهاب الملتحمة الربيعي المتوسطة والشديدة، تضاف قطرات العين المثبطة للمناعة، وفي الحالات الشديدة لدى الأطفال، يُوصى باستخدام تاكروليموس 0.1% (تاليموس®) كخيار أول1). قطرات العين الستيرويدية فعالة، لكن خطر ارتفاع ضغط العين مرتفع لدى الأطفال، لذا يُوصى بإضافتها فقط عندما لا يمكن السيطرة عليها بالمثبطات المناعية.
عند الأطفال، ترتفع ضغط العين بسهولة بسبب قطرات الستيرويد، مما قد يؤدي إلى ارتفاع حاد في ضغط العين 1). يلزم قياس ضغط العين مرة واحدة على الأقل شهريًا. إذا تحسنت الأعراض باستخدام الستيرويد عالي الفعالية، فقد يتوقف المريض عن العلاج ذاتيًا، مما يؤدي إلى دورة مفرغة من التفاقم المتكرر. يزداد هذا الخطر خاصة بعد سن 10 سنوات عندما يصبح التقطير ذاتيًا. يجب أيضًا الانتباه إلى إحداث الستيرويد للعدوى (MRSA والهربس)، ويجب استخدامه تحت إشراف طبيب العيون دائمًا.
تفاعل الحساسية من النوع الأول (بوساطة IgE) هو السائد. في السنوات الأخيرة، يُنظر إلى الالتهاب التحسسي على أنه “التهاب من النوع الثاني” يشمل الجهاز المناعي الفطري والتكيفي 1).
يتطور الالتهاب عبر الخطوات التالية 1):
المواد السامة للخلايا المشتقة من الحمضات (مثل البروتين الأساسي الكبير MBP) التي تُطلق من الملتحمة تُلحق الضرر بظهارة القرنية. يمكن أن يتطور المرض من التهاب القرنية النقطي السطحي إلى تآكل القرنية، ثم إلى قرحة الدرع، وأخيرًا إلى لويحة القرنية 1).
بالإضافة إلى تفاعل الحساسية من النوع الأول، يشارك أيضًا تفاعل فرط الحساسية من النوع الرابع (المتأخر) الذي يتميز بتسلل الخلايا التائية والبلاعم والخلايا الجذعية. يؤدي الجمع بين الضرر الميكانيكي الناتج عن فرك العين المزمن والالتهاب المزمن إلى زيادة خطر الإصابة بالقرنية المخروطية. في التهاب القرنية والملتحمة التأتبي، تم الإبلاغ عن انخفاض حساسية القرنية وانخفاض كثافة الخلايا الكأسية في الملتحمة، مما يجعله عرضة لمسار مزمن تقدمي. أثناء استخدام قطرات العين المثبطة للمناعة أو الستيرويدات، يجب توخي الحذر بشكل خاص من حمل وعدوى المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين وتحريض الهربس.
تشمل عوامل الزيادة في انتشار مرض التهاب القرنية والملتحمة التحسسي في السنوات الأخيرة: زيادة كمية مستضدات حبوب لقاح الأرز الياباني بسبب تلوث الهواء (الجسيمات الدقيقة PM2.5 والغبار الأصفر وغيرها)، وتغيرات في كمية حبوب اللقاح المنتشرة بسبب التغيرات البيئية، وزيادة الاستعداد التحسسي بسبب التحضر، وانخفاض فرص الإصابة بالأمراض المعدية (فرضية النظافة) 1).
يظهر التوزيع العمري لانتشار المرض حسب التصنيف (مسح 2017) الاتجاهات التالية 1):
للوقاية من ظهور وتفاقم الأمراض التحسسية منذ الطفولة، من المهم تجنب المواد المسببة للحساسية مبكرًا والتحكم في الأعراض باستخدام الأدوية المضادة للحساسية.
في التهاب الملتحمة التحسسي الموسمي، يكون العلاج المبكر بقطرات العين المضادة للحساسية قبل حوالي أسبوعين من تاريخ توقع انتشار حبوب اللقاح فعالاً، ويخفف الأعراض في ذروة الانتشار1). من المهم أيضًا ارتداء نظارات واقية من حبوب اللقاح وتجنب الخروج في الأيام التي يكثر فيها انتشار حبوب اللقاح. بعد العودة إلى المنزل، اغسل الوجه واستخدم الدموع الاصطناعية الخالية من المواد الحافظة لغسل العينين. تجنب غسل العينين بشكل متكرر بماء الصنبور لأنه قد يضر بظهارة القرنية.
