Bệnh kết mạc dị ứng (allergic conjunctival disease: ACD) được định nghĩa là “bệnh viêm kết mạc chủ yếu dựa trên phản ứng dị ứng type I, kèm theo các triệu chứng chủ quan và dấu hiệu thực thể do kháng nguyên gây ra”1). Khi kháng nguyên nguyên nhân vào túi kết mạc và hòa tan trong nước mắt, nó xâm nhập mô kết mạc và gắn với IgE, kích thích tế bào mast qua thụ thể. Kết quả là các chất trung gian hóa học như histamine được giải phóng, tác động lên mạch máu và đầu dây thần kinh cảm giác, gây ngứa, xung huyết kết mạc và phù nề. Chỉ có cơ địa dị ứng không đủ để chẩn đoán ACD; chẩn đoán ACD chỉ được đưa ra khi có cả triệu chứng chủ quan và thay đổi viêm kết mạc cùng lúc1).
Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em khoảng 20%, và có xu hướng gia tăng và xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn trong những năm gần đây. Trong khảo sát dịch tễ học toàn quốc năm 2017 (Hiệp hội Nghiên cứu Dị ứng Mắt Nhật Bản), tỷ lệ mắc bệnh viêm kết mạc dị ứng nói chung đạt 48,7%, tăng đáng kể so với ước tính 15-20% trong khảo sát năm 1993 1). Tỷ lệ mắc bệnh theo phân loại được báo cáo như sau: SAC do sugi và hinoki 37,4%, PAC 14,0%, SAC khác 8,0%, AKC 5,3%, VKC 1,2% và GPC 0,6% 1). Viêm kết mạc dị ứng nói chung có đỉnh ở độ tuổi 40, với một đỉnh nhỏ ở tuổi thiếu niên. Trong SAC, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi từ thời thơ ấu, và về mặt khu vực có xu hướng cao hơn ở vùng thủ đô Tokyo và vùng Chubu, tương quan với lượng phấn hoa sugi 1).
Viêm kết mạc dị ứng được phân loại thành 4 loại. Các trục phân loại là sự có hay không có thay đổi tăng sinh, sự có hay không có viêm da dị ứng, và sự có hay không có kích thích cơ học.
| Loại | Thay đổi tăng sinh | Viêm da dị ứng | Kích thích cơ học | Đặc điểm |
|---|---|---|---|---|
| Viêm kết mạc dị ứng theo mùa (SAC) | Không có | Không xác định | Không có | Nguyên nhân chính là phấn hoa. Xảy ra cùng thời điểm mỗi năm |
| Viêm kết mạc dị ứng quanh năm (PAC) | Không có | Không xác định | Không có | Nguyên nhân chính là bụi nhà và mạt bụi. Xảy ra quanh năm |
| Viêm kết mạc - giác mạc dị ứng (AKC) | Không đến có | Có | Không | Kèm viêm da dị ứng mặt. Mạn tính, xơ hóa kết mạc |
| Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) | Có | Thường kèm | Không | Hay gặp ở nam học sinh. Nhú khổng lồ và tổn thương giác mạc |
| Viêm kết mạc nhú khổng lồ (GPC) | Có | Không xác định | Có | Do kính áp tròng, mắt giả hoặc chỉ khâu |
Viêm kết mạc dị ứng theo mùa (SAC) điển hình là sốt cỏ khô. Xảy ra trùng với mùa phát tán phấn hoa như tuyết tùng và bách, kèm theo triệu chứng viêm mũi với tỷ lệ cao 65-70%1). Tỷ lệ mắc SAC do tuyết tùng và bách là 37,4%, các SAC khác là 8,0%1).
Viêm kết mạc dị ứng quanh năm (PAC) là tình trạng có triệu chứng kéo dài quanh năm, không theo mùa, với kháng nguyên chính là bụi nhà và mạt bụi. Tỷ lệ hiện mắc là 14,0% 1).
Viêm kết mạc mùa xuân (VKC) là một dạng ACD tăng sinh thường gặp ở trẻ nam khoảng 10 tuổi, thường kèm viêm da cơ địa. Tỷ lệ hiện mắc thấp (1,2%), nhưng là thể nặng có thể gây biến chứng giác mạc nghiêm trọng như loét khiên 1). Được chia thành thể mi (nhú gai khổng lồ dạng đá lát), thể rìa (gồ lên dạng đê, đốm Trantas) và thể hỗn hợp.
Viêm giác mạc kết mạc dị ứng (AKC) là ACD mạn tính kèm viêm da cơ địa ở mặt, tỷ lệ hiện mắc 5,3% 1). Thường kèm xơ hóa kết mạc, tân mạch giác mạc và đục giác mạc, có thể xuất hiện nhú gai khổng lồ trong đợt cấp 1).
Viêm kết mạc nhú gai khổng lồ (GPC) xảy ra do sự kết hợp của kích thích cơ học (kính áp tròng, mắt giả, chỉ khâu phẫu thuật) và viêm dị ứng. Được coi là thể nặng nhất với đường kính nhú ≥1 mm, tỷ lệ hiện mắc 0,6% 1).
Các bệnh kết mạc dị ứng được phân loại thành 5 thể theo hướng dẫn. Thể theo mùa (SAC) không có thay đổi tăng sinh, và thể quanh năm (PAC) kéo dài. Các thể nặng có thay đổi tăng sinh (nhú gai khổng lồ, gồ lên rìa) là VKC thường gặp ở trẻ nam tuổi đi học, AKC kèm viêm da cơ địa mặt, và GPC do kích thích cơ học như kính áp tròng hoặc mắt giả 1).
Ngứa mắt là triệu chứng đặc trưng nhất của ACD. Xảy ra do histamin kích thích các đầu dây thần kinh cảm giác. Ở trẻ em, chúng có thể không kêu “ngứa” mà nói “mắt cộm” hoặc “mắt lạ” 1).
Hướng dẫn quy định các tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng cho kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, vùng rìa và giác mạc.
| Dấu hiệu | Nhẹ (+) | Trung bình (++) | Nặng (+++) |
|---|---|---|---|
| Xung huyết kết mạc mi | Giãn vài mạch máu | Giãn nhiều mạch máu | Không thể phân biệt từng mạch máu |
| Nhú kết mạc mi | Đường kính 0,1–0,2 mm | Đường kính 0,3–0,5 mm | Đường kính 0,6 mm trở lên |
| Nhú gai khổng lồ (≥1 mm) | Nhú gai dẹt | Nhô cao dưới một nửa kết mạc mi trên | Nhô cao từ một nửa trở lên |
| Nang kết mạc | 1-9 | 10-19 | 20 trở lên |
| Phù kết mạc nhãn cầu | Một phần | Phù lan tỏa mỏng | Phù dạng bọng nước |
| Đốm Trantas | 1-4 | 5-8 | ≥9 |
| Rối loạn biểu mô giác mạc | Viêm giác mạc chấm nông | Viêm giác mạc chấm nông bong vảy | Loét hình khiên / xói mòn biểu mô |
Trong giai đoạn cấp, viêm kết mạc mùa xuân biểu hiện tăng sinh nhú khổng lồ dạng đá lát ở kết mạc mi trên. Thể rìa có các khối nhô lên dạng đê và đốm Trantas ở rìa giác mạc. Biến chứng giác mạc chủ yếu do tổn thương biểu mô bởi các chất gây độc tế bào có nguồn gốc từ bạch cầu ái toan (như MBP) giải phóng từ kết mạc. Có thể tiến triển từ viêm giác mạc chấm nông → trợt giác mạc → khuyết biểu mô giác mạc kéo dài → loét khiên → mảng giác mạc 1). Loét khiên thường kèm mảng giác mạc, khó điều trị và cần điều trị dài hạn. Trường hợp nặng có thể gây khó mở mắt và giảm thị lực. Sau viêm nặng thể rìa, có thể để lại vòng già giả (pseudogerontoxon) 1).
Kèm theo viêm bờ mi do viêm da cơ địa, có dấu hiệu Hertoghe và dấu hiệu Dennie-Morgan. Trường hợp mạn tính có thể gây ngắn túi kết mạc và dính mi-cầu 1). Đôi khi có ghèn mắt màu vàng dính 1).
| Thể bệnh | Kháng nguyên gây bệnh chính |
|---|---|
| SAC | Tuyết tùng/Bách (mùa xuân), cỏ như Kamogaya (đầu hè), cỏ phấn hương/ngải cứu (mùa thu) |
| PAC | Bụi nhà, mạt bụi, nấm mốc, biểu mô thú cưng |
| VKC | Bụi nhà và mạt bụi thường gặp. Thường nhạy cảm với nhiều kháng nguyên |
| Viêm kết mạc dị ứng (AKC) | Mẫn cảm với nhiều kháng nguyên. Có cơ địa dị ứng |
| Viêm kết mạc hạt lớn (GPC) | Chất liệu kính áp tròng và cặn bám, mắt giả, chỉ khâu lộ |
Nồng độ periostin trong nước mắt tăng cao có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của VKC/AKC 1).
Chẩn đoán được thực hiện qua ba bước.
Tính đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng như sau 1):
| Độ đặc hiệu | Triệu chứng chủ quan | Dấu hiệu khách quan |
|---|---|---|
| Lớn | Ngứa mắt dữ dội | Nhú khổng lồ, tăng sinh vùng rìa, loét khiên |
| Trung bình | Ngứa mắt vừa phải | Phù kết mạc, nang kết mạc, tăng sinh nhú, trợt giác mạc |
| Nhỏ | Dử mắt, chảy nước mắt, cảm giác dị vật | Xung huyết kết mạc, viêm giác mạc chấm nông |
| Bệnh | Tiêu chuẩn chẩn đoán chính |
|---|---|
| SAC | Theo mùa, ngứa mắt, triệu chứng viêm mũi, IgE huyết thanh, nang kết mạc |
| PAC | quanh năm, ngứa mắt, ghèn mắt, bạch cầu ái toan kết mạc |
| AKC | viêm da cơ địa, ghèn mắt, tổn thương giác mạc, IgE nước mắt, co rút túi kết mạc |
| VKC | nhú khổng lồ, tăng sinh rìa, loét khiên, mảng giác mạc |
| GPC | Đeo kính áp tròng hoặc mắt giả, tăng sinh nhú, ngứa mắt |
Điểm phân biệt quan trọng nhất là sự có hay không của ngứa mắt và tính chất của ghèn. Trong viêm kết mạc dị ứng, ngứa mắt là đặc trưng, ghèn có màu trắng đến trong mờ, dạng nhầy, sợi. Trong viêm kết mạc do vi khuẩn, ghèn có mủ nhầy, màu vàng đến vàng xanh, cảm giác dị vật chiếm ưu thế hơn ngứa. Viêm kết mạc do virus khởi phát cấp tính, thường một bên mắt, kèm sưng hạch bạch huyết trước tai. Để xác định, có thể sử dụng xét nghiệm nhanh adenovirus hoặc phát hiện bạch cầu ái toan trong phết kết mạc 1).
Việc tìm kiếm và tránh kháng nguyên gây bệnh là quan trọng nhất. Điều trị bằng thuốc là chủ yếu, lựa chọn đầu tiên cho tất cả các thể bệnh là thuốc nhỏ mắt chống dị ứng 1). Tùy theo mức độ nặng, kết hợp thuốc nhỏ mắt steroid, và trong các trường hợp nặng khó điều trị (VKC và AKC) sử dụng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch 1).
Có hai loại: thuốc ức chế giải phóng chất trung gian và thuốc đối kháng thụ thể H1.
| Loại | Tên gốc | Tên sản phẩm | Nồng độ |
|---|---|---|---|
| Thuốc ức chế giải phóng chất trung gian | Pemirolast kali | Thuốc nhỏ mắt Alegysal® | 0,1% |
| Thuốc ức chế giải phóng chất trung gian | Tranilast | Thuốc nhỏ mắt Rizaben® | 0,5% |
| Thuốc ức chế giải phóng chất trung gian | Ibudilast | Thuốc nhỏ mắt Ketas® | 0,01% |
| Thuốc ức chế giải phóng chất trung gian | Acitazanolast hydrat | Thuốc nhỏ mắt Zepelin® | 0,1% |
| Thuốc đối kháng thụ thể H1 | Ketotifen fumarat | Thuốc nhỏ mắt Zaditen® | 0,05% |
| Thuốc đối kháng thụ thể H1 | Levocabastine hydroclorid | Thuốc nhỏ mắt Livostin® | 0,025% |
| Thuốc đối kháng thụ thể H1 | Olopatadin hydroclorid | Thuốc nhỏ mắt Patanol® | 0.1% |
| Thuốc đối kháng thụ thể H1 | Epinastin hydroclorid | Thuốc nhỏ mắt Alesion® / Alesion®LX | 0.05% / 0.1% |
花粉飛散予測日の約2週間前、または症状がわずかに出現した時点で抗アレルギー点眼薬の投与を開始すると、飛散ピーク時の症状が軽減される1)。鼻炎症状が強い場合は抗アレルギー内服薬を併用する（ただしACDのみでは内服に保険適用なし）1)。
抗アレルギー点眼薬で効果不十分な場合に、重症度に応じた力価のステロイド点眼薬を併用する1)。SAC/PACに対してはステロイド点眼薬使用を「弱く推奨」（エビデンスB）、VKCに対しては「強く推奨」（エビデンスB）とされる1)。
主なステロイド点眼薬1):
Lưu ý khi sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid ở trẻ em
Trẻ em dễ bị tăng nhãn áp do thuốc nhỏ mắt steroid, có thể gây tăng nhãn áp cấp tính1). Cần đo nhãn áp thường xuyên (ít nhất mỗi tháng một lần)1). Steroid hiệu lực cao (như betamethasone) có thể cải thiện triệu chứng nhưng sau đó tự ngừng thuốc → vòng luẩn quẩn nặng hơn. Đặc biệt chú ý trẻ từ 10 tuổi trở lên tự quản lý thuốc nhỏ mắt. Nếu dùng steroid đường uống, chỉ dùng 1-2 tuần và phối hợp với bác sĩ nội khoa và nhi khoa1). Nên tránh tiêm hỗn dịch steroid dưới kết mạc mi mắt ở trẻ dưới 10 tuổi1).
Sử dụng hai loại thuốc được chỉ định cho viêm kết mạc mùa xuân.
Thuốc nhỏ mắt Tacrolimus (Talymus® 0,1%)
Liều dùng: nhỏ mắt 2 lần/ngày
Chỉ định: Bảo hiểm chi trả cho VKC. AKC không được bảo hiểm chi trả nhưng hiệu quả đã được báo cáo 1).
Khuyến cáo: Trong CQ7 của hướng dẫn, được khuyến cáo mạnh (bằng chứng A) để cải thiện tổn thương biểu mô giác mạc và nhú khổng lồ trong VKC/AKC. Được khuyến cáo yếu hơn (bằng chứng B) so với thuốc nhỏ mắt steroid 1).
Đặc điểm: Hiệu quả đơn trị liệu ngay cả trong trường hợp nặng kháng steroid. Không gây tăng nhãn áp 1).
Thuốc nhỏ mắt cyclosporin (Papilock Mini® 0,1%)
Liều dùng: nhỏ mắt 3 lần/ngày
Chỉ định: Được bảo hiểm chi trả cho VKC. Không được bảo hiểm chi trả cho AKC.
Khuyến cáo: Trong hướng dẫn CQ4, khuyến cáo sử dụng cho VKC ở mức yếu. Đặc biệt, chế phẩm 2% được báo cáo có hiệu quả điều trị tương đương với corticosteroid liều cao 1).
Đặc điểm: Có thể giảm dần corticosteroid khi kết hợp với thuốc nhỏ mắt corticosteroid. Không gây tăng nhãn áp do ức chế miễn dịch 1).
Cả hai thuốc đều có tác dụng phụ chính là cảm giác châm chích khi nhỏ mắt. Cần chú ý đến viêm giác mạc do herpes và nhiễm MRSA, đặc biệt ở bệnh nhân có viêm da cơ địa.
Điều trị được tăng cường và điều chỉnh theo phương pháp từng bước.
Phối hợp cyclosporine và steroid cho các thay đổi tăng sinh kết mạc được khuyến cáo yếu tại CQ6 (bằng chứng C). Phối hợp tacrolimus và steroid cũng được khuyến cáo yếu tại CQ9 (bằng chứng C)1).
Làm mát da mi mắt bằng túi chườm lạnh (chườm lạnh) không có tác dụng tức thì nhưng an toàn và hữu ích. Pha loãng kháng nguyên bằng nước mắt nhân tạo cũng được khuyến cáo, và nên sử dụng các chế phẩm không chứa chất bảo quản1).
Quan điểm quản lý dài hạn: Viêm kết mạc mùa xuân tái phát với các đợt bùng phát và thuyên giảm trong suốt tuổi đi học. Cần điều chỉnh thuốc nhỏ mắt theo sự thay đổi triệu chứng, và phòng ngừa chủ động trước đợt bùng phát giúp ngăn ngừa xấu đi. Hầu hết tự cải thiện sau tuổi dậy thì, nhưng viêm kết mạc-giác mạc dị ứng có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành. Trong trường hợp có viêm da dị ứng, cần phối hợp với bác sĩ da liễu để dưỡng ẩm mặt và kiểm soát viêm da.
Chú ý đến tuân thủ: Sự hỗ trợ của cha mẹ là cần thiết cho việc tuân thủ nhỏ mắt ở trẻ em. Cảm giác châm chích khi nhỏ (đặc biệt là thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch) có thể dẫn đến tự ngừng, vì vậy cần giải thích và biện pháp phù hợp. Giải thích loại và số lần nhỏ mắt, hướng dẫn cha mẹ các điểm quan sát tại nhà (như đau đầu, nhìn thấy quầng sáng, mờ mắt là dấu hiệu tăng nhãn áp).
Chú ý đến nhiễm trùng: Khi sử dụng steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch, cần chú ý đến nhiễm MRSA trên bề mặt mắt, kích hoạt herpes, và bệnh Kaposi dạng thủy đậu, đặc biệt ở bệnh nhân viêm da dị ứng. Tần suất theo dõi được điều chỉnh theo hiệu lực steroid và thời gian sử dụng, và nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, chuyển nhanh sang kháng sinh hoặc kháng virus.
Trong tất cả các bệnh kết mạc dị ứng, thuốc nhỏ mắt chống dị ứng (thuốc đối kháng thụ thể H1 như olopatadin và epinastin, và thuốc ức chế giải phóng mediator như pemirolast) là nền tảng điều trị. Trong viêm kết mạc mùa xuân từ trung bình đến nặng, thêm thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch, và trong trường hợp nặng ở trẻ em, tacrolimus 0,1% (Talymus®) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên1). Thuốc nhỏ mắt steroid có hiệu quả, nhưng nguy cơ tăng nhãn áp cao ở trẻ em, do đó khuyến cáo chỉ thêm khi không kiểm soát được bằng thuốc ức chế miễn dịch.
Ở trẻ em, nhãn áp dễ tăng do thuốc nhỏ mắt steroid, có thể gây tăng nhãn áp cấp tính 1). Cần đo nhãn áp ít nhất mỗi tháng một lần. Nếu triệu chứng thuyên giảm với steroid hiệu lực cao, bệnh nhân có thể tự ngừng thuốc, dẫn đến vòng luẩn quẩn tái phát nặng hơn. Nguy cơ này đặc biệt tăng sau 10 tuổi khi việc nhỏ mắt do bệnh nhân tự quản lý. Cũng cần chú ý đến việc steroid gây nhiễm trùng (MRSA, herpes), và phải sử dụng dưới sự giám sát của bác sĩ nhãn khoa.
Phản ứng dị ứng type I (qua trung gian IgE) là chủ yếu. Trong những năm gần đây, viêm dị ứng được xem là “viêm type 2” bao gồm cả hệ miễn dịch bẩm sinh và thích ứng 1).
Viêm tiến triển qua các bước sau 1):
Các chất gây độc tế bào có nguồn gốc từ bạch cầu ái toan (ví dụ: protein cơ bản chính MBP) được giải phóng từ kết mạc làm tổn thương biểu mô giác mạc. Có thể tiến triển từ viêm giác mạc chấm nông → trợt giác mạc → loét hình khiên → mảng bám giác mạc 1).
Ngoài phản ứng dị ứng type I, phản ứng quá mẫn type IV (muộn) đặc trưng bởi sự xâm nhập của tế bào T, đại thực bào và tế bào tua cũng tham gia. Sự kết hợp giữa tổn thương cơ học do dụi mắt mãn tính và viêm mãn tính làm tăng nguy cơ giác mạc hình chóp. Trong viêm kết mạc-giác mạc dị ứng, đã ghi nhận giảm cảm giác giác mạc và giảm mật độ tế bào đài kết mạc, khiến bệnh dễ có diễn tiến mãn tính tiến triển. Trong khi sử dụng thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch hoặc steroid, cần đặc biệt chú ý đến tình trạng mang và nhiễm MRSA cũng như kích hoạt herpes.
Các yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm kết mạc-giác mạc dị ứng trong những năm gần đây bao gồm: tăng lượng kháng nguyên phấn hoa sugi do ô nhiễm không khí (PM2.5, bụi vàng, v.v.), biến động lượng phấn hoa phát tán do thay đổi môi trường, tăng cơ địa dị ứng do đô thị hóa, và giảm cơ hội mắc bệnh truyền nhiễm (giả thuyết vệ sinh) 1).
Phân bố tuổi của tỷ lệ mắc bệnh theo phân loại (khảo sát năm 2017) cho thấy các xu hướng sau 1):
Để ngăn ngừa sự khởi phát và trầm trọng của bệnh dị ứng từ thời thơ ấu, việc tránh kháng nguyên sớm và kiểm soát triệu chứng bằng thuốc chống dị ứng là rất quan trọng.
Trong viêm kết mạc dị ứng theo mùa, điều trị ban đầu bằng thuốc nhỏ mắt chống dị ứng bắt đầu khoảng 2 tuần trước ngày dự kiến phát tán phấn hoa có hiệu quả và làm giảm triệu chứng vào đỉnh điểm phát tán1). Đeo kính bảo vệ phấn hoa và tránh ra ngoài vào những ngày có nhiều phấn hoa cũng rất quan trọng. Sau khi về nhà, rửa mặt và sử dụng nước mắt nhân tạo không chất bảo quản để rửa mắt. Tránh rửa mắt thường xuyên bằng nước máy vì có thể làm tổn thương biểu mô giác mạc.
