Аллергическое заболевание конъюнктивы (АЗК) определяется как «воспалительное заболевание конъюнктивы, в основе которого лежит аллергическая реакция I типа, сопровождающееся субъективными симптомами и объективными признаками, вызванными антигеном» 1). Когда причинный антиген попадает в конъюнктивальный мешок и растворяется в слезной жидкости, он проникает в ткань конъюнктивы, связывается с IgE и стимулирует тучные клетки через рецепторы. В результате высвобождаются химические медиаторы, включая гистамин, которые воздействуют на кровеносные сосуды и чувствительные нервные окончания, вызывая зуд, гиперемию конъюнктивы и отек. Наличие только аллергической предрасположенности недостаточно для диагностики АЗК; диагноз АЗК ставится только при наличии как субъективных симптомов, так и воспалительных изменений конъюнктивы 1).
Распространенность среди детей составляет около 20%, и в последние годы наблюдается тенденция к ее увеличению и омоложению. Согласно национальному эпидемиологическому исследованию 2017 года (Японское общество по изучению глазной аллергии), общая распространенность ACD достигла 48,7%, что значительно выше, чем предполагаемые 15–20% в исследовании 1993 года 1). Распространенность по типам заболевания сообщается следующим образом: SAC, вызванный кедром и кипарисом, 37,4%, PAC 14,0%, другие SAC 8,0%, AKC 5,3%, VKC 1,2%, GPC 0,6% 1). В целом ACD имеет пик в возрасте 40 лет и небольшой пик в подростковом возрасте. При SAC распространенность увеличивается с возрастом, начиная с детства, и регионально коррелирует с количеством пыльцы кедра, с более высокой тенденцией в столичном регионе Токио и регионе Тюбу 1).
ACD классифицируется на четыре типа. Наличие или отсутствие пролиферативных изменений, наличие или отсутствие атопического дерматита и наличие или отсутствие механического раздражения являются осями классификации.
Тип заболевания
Пролиферативные изменения
Атопический дерматит
Механическое раздражение
Особенности
Сезонный аллергический конъюнктивит (SAC)
Нет
Не имеет значения
Нет
В основном пыльца. Возникает ежегодно в одно и то же время.
Круглогодичный аллергический конъюнктивит (PAC)
Нет
Не имеет значения
Нет
В основном домашняя пыль и клещи. Круглый год.
Атопический кератоконъюнктивит (АКК)
Отсутствует до присутствует
Присутствует
Отсутствует
Сочетается с атопическим дерматитом лица. Хронический с фиброзом конъюнктивы
Весенний кератоконъюнктивит (ВКК)
Присутствует
Часто сочетается
Отсутствует
Часто встречается у мальчиков школьного возраста. Гигантские сосочки и поражение роговицы
Гигантский папиллярный конъюнктивит (ГПК)
Присутствует
Не имеет значения
Присутствует
Вызван контактными линзами, глазным протезом или швами
Сезонный аллергический конъюнктивит (САК) типично представлен поллинозом. Он возникает в период цветения кедра и кипариса, и сочетание с симптомами ринита встречается в 65–70% случаев 1). Распространенность САК, вызванного кедром и кипарисом, составляет 37,4%, а других САК — 8,0% 1).
Круглогодичный аллергический конъюнктивит (PAC) — это заболевание, симптомы которого сохраняются в течение всего года, основными антигенами являются домашняя пыль и клещи. Распространенность составляет 14,0%1).
Весенний кератоконъюнктивит (VKC) — это пролиферативное АСD, которое чаще всего встречается у мальчиков в возрасте около 10 лет и часто сочетается с атопическим дерматитом. Распространенность низкая (1,2%), но это тяжелая форма, которая может привести к серьезным осложнениям роговицы, таким как щитовидная язва1). Подразделяется на пальпебральный тип (гигантские сосочки в виде булыжника), лимбальный тип (валообразные возвышения, пятна Трантаса) и смешанный тип.
Атопический кератоконъюнктивит (AKC) — это хроническое АСD, сопровождающееся атопическим дерматитом лица, распространенность составляет 5,3%1). Часто сопровождается фиброзом конъюнктивы, неоваскуляризацией и помутнением роговицы, в период обострения могут наблюдаться гигантские сосочки1).
Гигантский папиллярный конъюнктивит (GPC) возникает в результате сочетания механического раздражения (контактные линзы, глазной протез, хирургические швы) и аллергического воспаления. Считается наиболее тяжелой формой с диаметром сосочков ≥ 1 мм, распространенность составляет 0,6%1).
QКакие формы аллергического конъюнктивита бывают у детей?
A
Аллергические заболевания конъюнктивы по рекомендациям подразделяются на пять форм. Сезонный аллергический конъюнктивит (SAC) протекает сезонно без пролиферативных изменений, круглогодичный аллергический конъюнктивит (PAC) — круглогодично. Тяжелые формы с пролиферативными изменениями (гигантские сосочки, лимбальные возвышения) — это весенний кератоконъюнктивит (VKC), который чаще встречается у мальчиков школьного возраста. Атопический кератоконъюнктивит (AKC) сочетается с атопическим дерматитом лица, а гигантский папиллярный конъюнктивит (GPC) вызывается механическим раздражением, например, контактными линзами или глазными протезами1).
Зуд глаз является наиболее характерным симптомом АКД. Он возникает из-за стимуляции гистамином окончаний чувствительных нервов. У дети могут не жаловаться на «зуд», а использовать другие выражения, такие как «песок в глазах» или «глаз странный» 1).
Глазное отделяемое: небольшое количество, белого или полупрозрачного цвета, тягучее, нитевидное. Отличается от бактериального отделяемого белым цветом из-за малого количества нейтрофилов.
Ощущение инородного тела: часто возникает из-за контакта многочисленных сосочков конъюнктивы с роговицей при моргании 1).
Слезотечение: рефлекторное слезотечение.
Боль в глазу, светобоязнь, снижение зрения: наблюдаются при тяжелых случаях с поражением роговицы, коррелируют с тяжестью1).
Объективные признаки и критерии клинической оценки1)
Весенний катар характеризуется разрастанием гигантских сосочков в виде булыжной мостовой на конъюнктиве верхнего века в период обострения. При лимбальной форме наблюдаются валоподобные возвышения и пятна Трантаса на лимбе роговицы. Осложнения со стороны роговицы в основном обусловлены повреждением эпителия цитотоксическими веществами, выделяемыми эозинофилами (например, MBP), которые высвобождаются из конъюнктивы. Возможно прогрессирование от точечной поверхностной кератопатии до эрозии роговицы, стойкого дефекта эпителия роговицы, щитовидной язвы и бляшки роговицы1). Щитовидная язва часто сопровождается бляшкой роговицы, является рефрактерной и требует длительного лечения. Тяжелые случаи могут привести к затруднению открытия век и снижению остроты зрения. После тяжелого лимбального воспаления может остаться псевдогеронтоксон1).
Он сочетается с блефаритом, вызванным атопическим дерматитом, с признаками Гертоге и Денни-Моргана. В хронических случаях может возникать укорочение конъюнктивального мешка и симблефарон1). Также может наблюдаться желтое вязкое отделяемое из глаз1).
Клинический диагноз (только A): Наличие характерных клинических симптомов АКД.
Клинически подтвержденный диагноз (A+B): клинические симптомы + атопия I типа (положительный общий IgE в слезной жидкости, положительный сывороточный антиген-специфический IgE или положительная кожная реакция).
Подтвержденный диагноз (A+B+C или A+C) : В дополнение к вышеуказанному, эозинофилы в мазке конъюнктивы положительны.
Обнаружение эозинофилов в соскобе конъюнктивы: окраска по Ханселю или Гимзе; даже один положительный результат может быть использован для подтверждения диагноза.
Измерение общего IgE в слезной жидкости (Allerwatch®): иммунохроматографический метод. Чувствительность 73,6%, специфичность 100% согласно сообщениям1).
Определение сывороточных антиген-специфических IgE-антител: полезно для выявления причинного антигена. Набор PAC (клещи, домашняя пыль, кедр, кипарис, ежа сборная и др.) может использоваться по страховке1).
Провокационная конъюнктивальная проба: метод закапывания известного раствора антигена для подтверждения развития конъюнктивита. Не покрывается страховкой, стандартный раствор не продается1).
Основные диагностические критерии по заболеваниям1)
Хламидийный конъюнктивит: характерны крупные фолликулы на конъюнктиве нижнего века.
Конъюнктивальный фолликулез: чаще встречается у детей. Прозрачные фолликулы размером с просяное зерно на конъюнктиве нижнего века, субъективные симптомы отсутствуют.
Синдром сухого глаза: диагностируется по укорочению времени разрыва слезной пленки (BUT). Часто сочетается с ACD.
QКак отличить аллергический конъюнктивит от инфекционного у детей?
A
Наиболее важным дифференциальным признаком является наличие или отсутствие зуда глаз и характер глазных выделений. При аллергическом конъюнктивите зуд глаз является характерным, а выделения белые или полупрозрачные, слизистые, нитевидные. При бактериальном конъюнктивите выделения слизисто-гнойные, желтого или желто-зеленого цвета, причем ощущение инородного тела преобладает над зудом. Вирусный конъюнктивит начинается остро, часто односторонний, сопровождается увеличением предушных лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза полезны экспресс-тест на аденовирус или обнаружение эозинофилов в мазке с конъюнктивы 1).
Поиск причинного антигена и его избегание наиболее важны. Медикаментозное лечение является основным, и препаратом первой линии для всех форм заболевания являются противоаллергические глазные капли 1). В зависимости от тяжести добавляют стероидные глазные капли, а в рефрактерных тяжелых случаях (VKC, AKC) используют иммуносупрессивные глазные капли 1).
Показание : Одобрено для VKC. Не одобрено для AKC, но сообщается об эффективности1).
Рекомендация: В руководстве CQ7 для улучшения повреждений эпителия роговицы и гигантских сосочков при VKC/AKC «настоятельно рекомендуется» (доказательства A). По сравнению со стероидными глазными каплями «слабо рекомендуется» (доказательства B)1).
Особенность: Эффективен в качестве монотерапии даже в тяжелых случаях, устойчивых к стероидам. Повышения внутриглазного давления не наблюдается1).
Глазные капли циклоспорина (Папилок Мини® 0,1%)
Применение : закапывать 3 раза в день
Показания : Одобрено для VKC. Не одобрено для AKC.
Рекомендация : В руководстве CQ4 рекомендуется «слабое» использование при VKC. В частности, 2% препарат показал терапевтический эффект, сопоставимый с высокоактивными стероидами 1).
Особенности : Позволяет постепенно снижать дозу стероидов при совместном применении со стероидными глазными каплями. Повышения внутриглазного давления вследствие иммуносупрессии не наблюдается 1).
Основным побочным эффектом обоих препаратов является ощущение жжения при закапывании. Необходимо соблюдать осторожность в отношении герпетического кератита и инфекции MRSA, особенно у пациентов с атопическим дерматитом.
Для усиления и коррекции лечения используется поэтапный подход.
Легкая степень: Только противоаллергические глазные капли.
Средней и тяжелой степени: Добавить противоаллергические глазные капли + иммуносупрессивные глазные капли.
Тяжелая (2 препарата недостаточно): Добавить стероидные глазные капли. В зависимости от симптомов также рассмотреть пероральные стероиды, субконъюнктивальные инъекции век или хирургическое лечение.
После улучшения: перейти на стероидные глазные капли низкой активности → постепенное снижение → отмена. Контроль двумя препаратами: антиаллергическим + иммуносупрессивным.
Фаза ремиссии (проактивная терапия): Постепенно снижайте иммуносупрессивные глазные капли с 2 раз в день до 1 раза в день, затем до 2 раз в неделю и продолжайте поддерживающую дозу 1).
Комбинация циклоспорина и стероидов при пролиферативных изменениях конъюнктивы «слабо рекомендуется» (уровень доказательности C) в CQ6. Комбинация такролимуса и стероидов также «слабо рекомендуется» (уровень доказательности C) в CQ91).
Иссечение конъюнктивальных сосочков: показано при резистентности к медикаментозной терапии и ухудшении поражения эпителия роговицы. С распространением иммуносупрессивных глазных капель необходимость в этом резко снизилась. После операции продолжают иммуносупрессивные и противоаллергические глазные капли для предотвращения рецидива.
Иссечение роговичной бляшки: выполняется хирургическое выскабливание. Желательно проводить после стихания активности заболевания. Роговичные бляшки, связанные с щитовидной язвой, склонны к рецидивам, если после удаления не продолжать иммуносупрессивную терапию.
Ведение щитовидной язвы: при самой щитовидной язве в первую очередь предпочтительна медикаментозная терапия (усиление иммуносупрессивных глазных капель, добавление стероидов). В рефрактерных случаях также рассматриваются выскабливание, ношение лечебных мягких контактных линз и трансплантация амниотической мембраны1).
Охлаждение кожи век с помощью холодных компрессов (холодный компресс) не дает немедленного эффекта, но безопасно и полезно. Также рекомендуется разведение антигенов с помощью искусственных слез, желательно использовать препараты без консервантов1).
Концепция долгосрочного ведения: Весенний конъюнктивит характеризуется повторяющимися обострениями и ремиссиями в школьном возрасте. Необходима корректировка глазных капель в зависимости от колебаний симптомов, а активная профилактика до обострения предотвращает ухудшение симптомов. После полового созревания в большинстве случаев наступает спонтанное улучшение, но атопический кератоконъюнктивит может сохраняться и у взрослых. При сочетании с атопическим дерматитом необходимо сотрудничать с дерматологом для поддержания увлажнения лица и контроля дерматита.
Внимание к комплаентности: Поддержка родителей необходима для соблюдения режима закапывания глазных капель у детей. Ощущение раздражения при закапывании (особенно иммуносупрессивных глазных капель) может привести к самостоятельному прекращению, поэтому важны правильные объяснения и меры. Объясните виды и частоту закапывания, проинструктируйте родителей о точках наблюдения дома (признаки повышения внутриглазного давления: головная боль, радужные круги, затуманивание зрения и т.д.).
Внимание к инфекциям: при совместном применении стероидов или иммунодепрессантов следует обращать особое внимание на носительство/инфицирование MRSA на глазной поверхности у пациентов с атопическим дерматитом, индукцию герпеса и капошиформную ветряночную сыпь. Частота наблюдения корректируется в зависимости от силы стероида и продолжительности применения; при появлении признаков инфекции следует быстро перейти на антибиотики или противовирусные препараты.
QКакой препарат используется в первую очередь при лечении весеннего катара?
A
При всех аллергических заболеваниях конъюнктивы основой лечения являются противоаллергические глазные капли (антагонисты H1-рецепторов, такие как олопатадин и эпинастин, или ингибиторы высвобождения медиаторов, такие как пемироласт). При среднетяжелом и тяжелом весеннем катаре добавляют иммуносупрессивные глазные капли, и особенно у детей с тяжелыми формами препаратом первой линии следует считать такролимус 0,1% глазные капли (Талимус®) 1). Стероидные глазные капли эффективны, но у детей высок риск повышения внутриглазного давления, поэтому их рекомендуется добавлять только в тех случаях, когда иммуносупрессивные капли не позволяют контролировать заболевание.
QНа что следует обратить внимание при использовании стероидных глазных капель у детей?
A
У детей стероидные глазные капли легко повышают внутриглазное давление и могут вызвать острую офтальмогипертензию 1). Необходимо измерять внутриглазное давление не реже одного раза в месяц. При улучшении симптомов на фоне высоких доз стероидов пациенты самостоятельно прекращают лечение, что приводит к порочному кругу повторных обострений. Особенно высок этот риск после 10 лет, когда закапывание становится самостоятельным. Также следует обращать внимание на инфекции, вызванные стероидами (MRSA, герпес), и применять их только под наблюдением офтальмолога.
Преобладает аллергическая реакция I типа (IgE-опосредованная). В последние годы аллергическое воспаление рассматривается как «воспаление 2-го типа», включающее врожденный и адаптивный иммунитет 1).
Воспаление прогрессирует по следующим этапам 1):
Нарушение эпителиального барьера: Аллергены повреждают эпителиальные клетки конъюнктивы.
Продукция IgE и эффекторный ответ: Th2-клетки продуцируют IL-4 (переключение класса B-клеток на IgE), IL-5 (активация эозинофилов) и IL-13 (усиление продукции муцина эпителием).
Реакция немедленного типа: Повторное проникновение аллергена → сшивание IgE → дегрануляция тучных клеток → высвобождение гистамина, лейкотриенов и простагландинов → гиперемия, отек и зуд.
Хроническое воспаление (VKC/AKC): Хроническая активация лимфоцитов → инфильтрация эозинофилов и макрофагов → повышение Th2-цитокинов и хемокинов → стойкие пролиферативные изменения фибробластов.
Цитотоксические вещества, выделяемые эозинофилами из конъюнктивы (например, MBP: major basic protein), повреждают эпителий роговицы. Это может прогрессировать от точечной поверхностной кератопатии до эрозии роговицы, затем до щитовидной язвы и, наконец, до бляшки роговицы1).
SAC: распространенность увеличивается с возрастом, начиная с детства
VKC: пик в возрасте 20 лет. Часто возникает в школьном возрасте и улучшается после полового созревания
Региональность: высокая распространенность SAC в столичном регионе Токио и регионе Тюбу (коррелирует с количеством рассеиваемой пыльцы кедра)1)
Для профилактики возникновения и обострения аллергических заболеваний с детства важны раннее соответствующее избегание антигенов и контроль симптомов с помощью противоаллергических препаратов.
QМожно ли заранее предотвратить глазные симптомы сенной лихорадки?
A
При сезонном аллергическом конъюнктивите эффективно «раннее лечение» с началом применения противоаллергических глазных капель примерно за две недели до прогнозируемой даты рассеивания пыльцы, что уменьшает симптомы в пик рассеивания1). Также важны ношение защитных очков от пыльцы и избегание выхода на улицу в дни с высоким рассеиванием пыльцы. После возвращения домой умойтесь и используйте искусственные слезы без консервантов для промывания глаз. Избегайте частого промывания водопроводной водой, так как это может повредить эпителий роговицы.
Wu K, Yang Y. A Bibliometric Study on Research Trends and Characteristics of Pediatric Allergic Conjunctivitis. J Asthma Allergy. 2025;18:1297-1309. PMID: 41000436.
Mahoney MJ, Bekibele R, Notermann SL, Reuter TG, Borman-Shoap EC. Pediatric Conjunctivitis: A Review of Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Children (Basel). 2023;10(5). PMID: 37238356.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
