Микоплазменная сыпь и мукозит (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) — одно из внелегочных проявлений, связанных с инфекцией Mycoplasma pneumoniae. Ранее связанные с этим заболеванием кожно-слизистые высыпания классифицировались в спектре многоформной эритемы (МФЭ), синдрома Стивенса-Джонсона (ССД) и токсического эпидермального некролиза (ТЭН). Однако крупный систематический обзор выделил MIRM как самостоятельную нозологическую единицу.
Mycoplasma pneumoniae является важной причиной внебольничной пневмонии у детей, и у 25% пациентов наблюдаются внелегочные проявления. Наиболее частым внелегочным проявлением являются кожно-слизистые поражения, такие как MIRM. У детей инфекция Mycoplasma часто предшествует развитию синдрома Стивенса-Джонсона (ССД).
Согласно систематическому обзору, 66% пациентов с MIRM — мужчины, средний возраст составляет 11,9 лет. У 82% наблюдаются глазные проявления.
Ниже приведены основные сравнительные характеристики MIRM, многоформной эритемы и SJS/TEN.
| Характеристика | MIRM | Многоформная эритема (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Причина | Mycoplasma pneumoniae | Вирус простого герпеса | Лекарство |
| Категория пациентов | Молодые мужчины | Молодые мужчины | Взрослые |
| Частота глазных заболеваний | 82% | 5–23% | 50–88% |
| Смертность | 3–4% | 0–6% | 25–30% |
MIRM вызывается Mycoplasma pneumoniae, тогда как ССД в основном является лекарственно-индуцированным. MIRM чаще встречается у молодых людей, с преимущественным поражением слизистых оболочек и минимальными кожными проявлениями, тогда как ССД/ТЭН может сопровождаться обширной отслойкой эпидермиса. Смертность при MIRM (3–4%) значительно ниже, чем при ССД/ТЭН (25–30%).
Примерно за неделю до появления кожно-слизистой сыпи возникают следующие продромальные симптомы.
Глазные симптомы включают следующее.
MIRM характеризуется выраженным мукозитом, обычно поражающим в среднем 2,5 участка слизистой оболочки. Наиболее часто поражаются глаза и полость рта.
При MIRM обычно наблюдается двусторонний конъюнктивит без отека конъюнктивы, а поражение роговицы встречается крайне редко. С другой стороны, при SJS/TEN частота глазных осложнений достигает примерно 70%, что может привести к тяжелым последствиям, таким как дефект эпителия роговицы, образование псевдомембран и помутнение роговицы. Офтальмологические последствия MIRM наблюдаются только в 8,9% случаев.
Причиной MIRM является инфекция Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae является распространенной причиной кожных и респираторных инфекций, пневмонии, бронхита и инфекций верхних дыхательных путей с лихорадкой.
Диагноз MIRM ставится на основе сочетания клинических данных и результатов обследования. Важно иметь высокую клиническую настороженность.
Типичные диагностические критерии MIRM следующие.
Для выявления Mycoplasma pneumoniae используются следующие методы.
Для оценки переднего отрезка глаза в стационарных условиях используется следующее:
Также важно взаимодействие с дерматологией и урологией.
Поскольку MIRM в основном возникает у детей, необходимо дифференцировать его от следующих заболеваний.
| Дифференциальные заболевания | Основные дифференциальные признаки |
|---|---|
| SJS/TEN | Лекарственно-индуцированная, обширная отслойка эпидермиса |
| Многоформная эритема (МФЭ) | Индуцированная вирусом простого герпеса, акральные мишеневидные поражения |
| Болезнь Кавасаки | Поражения коронарных артерий, лихорадка более 5 дней |
| Ветряная оспа и опоясывающий лишай | Вирус ветряной оспы, полиморфная сыпь |
| Вирусная экзантема | Генерализованная сыпь, вызванная различными вирусами |
В Японии диагностические критерии ССД включают три обязательных признака: тяжелые поражения слизистых оболочек в области перехода кожи в слизистую, эрозии или пузыри на менее чем 10% поверхности тела, и лихорадку ≥38°C. Частота глазных осложнений при ССД/ТЭН составляет около 70%.
Для подтверждения инфекции Mycoplasma pneumoniae полезны тест на IgM-антитела, ПЦР и подтверждение четырехкратного и более повышения IgG в парных сыворотках. Клинически MIRM подозревают при отслойке эпидермиса менее 10% ППТ, наличии двух и более поражений слизистых оболочек и признаках атипичной пневмонии.
В настоящее время не существует установленного стандартного протокола лечения пациентов с MIRM. Однако из-за клинического сходства лечение проводится в соответствии с рекомендациями по лечению SJS. Системное лечение основной инфекции Mycoplasma pneumoniae имеет решающее значение.
Согласно классификации Грегори, тяжесть определяется по локализации и протяженности отслойки эпителия конъюнктивы и роговицы1). Критерии тяжести следующие.
При тяжелой и более тяжелой степени, помимо местной терапии, требуется трансплантация амниотической мембраны (АМТ)1).
Местная терапия в соответствии с протоколом лечения ССД выглядит следующим образом.
Лечение острой фазы
Системное лечение : антибиотики против Mycoplasma pneumoniae
Стероидная пульс-терапия : противовоспалительное действие на поверхность глаза при системном введении стероидов
Местная терапия: антибиотики, стероиды, циклоспорин в виде глазных капель
Трансплантация амниотической мембраны: проводится в течение 7–10 дней после отслойки эпителия в тяжелых случаях
Лечение хронической стадии
Лечение синдрома сухого глаза: частые искусственные слезы, глазные капли ребамипид, слезные пробки
Лечение трихиаза: регулярное удаление ресниц, пластика век
Глазные капли с низкой концентрацией стероидов: подавление хронического воспаления, предотвращение прогрессирования рубцовых изменений
Лечение помутнения роговицы: трансплантация культивированной эпителиальной мембраны, лимбально-поддерживаемая жесткая контактная линза
При лечении острой фазы SJS/TEN, помимо системной пульс-терапии стероидами, необходимо частое применение местных стероидных глазных капель. Достаточное противовоспалительное лечение в острой фазе и сохранение стволовых клеток эпителия роговицы существенно влияют на последующую прозрачность роговицы и зрительный прогноз.
В хронической фазе важно следующее ведение поверхности глаза.
Трансплантация амниотической мембраны (АМТ) является основным методом лечения тяжелых случаев. АМТ следует проводить в течение 7–10 дней после появления отслойки эпителия; после этого срока эффективность снижается.
Согласно классификации Грегори, при тяжелой или более тяжелой степени, то есть при вовлечении более одной трети края века или при вовлечении бульбарной конъюнктивы диаметром 10 мм и более, в дополнение к местной терапии показана трансплантация амниотической мембраны (АМТ) 1). Рекомендуется проводить в течение 7–10 дней после отслойки эпителия.
Точная патофизиология MIRM полностью не выяснена. Предложены два механизма.
MIRM (иммунокомплексный тип)
Поликлональная пролиферация B-клеток: Инфекция Mycoplasma неспецифически активирует B-клетки.
Отложение иммунных комплексов : После выработки антител иммунные комплексы откладываются в тканях.
Активация комплемента : Отложенные иммунные комплексы активируют систему комплемента, вызывая повреждение кожи.
Молекулярная мимикрия : Возможна также молекулярная мимикрия между адгезином P1 микоплазмы и кератиноцитами хозяина.
Тип EM/SJS (цитотоксический тип)
Путь перфорин/гранзим : Прямое повреждение кератиноцитов цитотоксическими T-клетками.
Fas-лиганд : Некроз кератиноцитов путем индукции апоптоза1).
Гранулизин: участие цитотоксических молекул, происходящих из гранулоцитов.
Реакция гиперчувствительности замедленного типа IV: традиционно предлагаемый механизм гиперчувствительности замедленного типа1).
Патогенез MIRM и типа EM/SJS различается, что, как полагают, приводит к различиям в клинической картине и прогнозе. Механизм иммунокомплексного типа при MIRM может объяснить, почему повреждение тканей более ограничено по сравнению с цитотоксическим механизмом при SJS/TEN.
Офтальмологический прогноз при MIRM более благоприятен по сравнению с SJS/TEN. Систематический обзор показал, что офтальмологические последствия MIRM (язва роговицы, конъюнктивальная ретракция, слепота, спайки, сухость глаз, выпадение ресниц и др.) наблюдались лишь в 8,9% случаев.
В недавней серии случаев при соответствующем местном лечении у большинства пациентов была достигнута наилучшая корригированная острота зрения (BCVA) 20/25 (эквивалент 0,8) и выше, и только в одном случае остался рубец на краю века.
Shanbhag и др. (2019) сообщили о долгосрочном эффекте протокола лечения, основанного на классификации тяжести SJS/TEN. В группе, получавшей лечение на основе строгой классификации тяжести, долгосрочные осложнения были значительно реже, чем в группе без строгой классификации. Кроме того, у 9/10 сверхтяжелых случаев ранняя АМТ позволила достичь конечной BCVA 20/201).
В настоящее время не существует крупных проспективных исследований или рандомизированных контролируемых испытаний, специфичных для MIRM, и установление оптимального протокола лечения остается задачей на будущее. Требуется дальнейшая проверка эффективности и безопасности применения протокола лечения SJS/TEN к MIRM.
