Ruam dan Mukositis yang Diinduksi Mikoplasma (MIRM)

Sekilas Pandang

Poin Penting Penyakit Ini

• Ruam dan Mukositis yang Diinduksi Mikoplasma (MIRM) adalah penyakit mukokutan yang terkait dengan infeksi Mycoplasma pneumoniae, dan merupakan entitas penyakit yang independen dari SJS/TEN.
• Sering terjadi pada pria muda (usia rata-rata 11,9 tahun, 66% pria), ditandai dengan mukositis berat yang terutama mengenai mukosa mulut.
• 82% pasien memiliki temuan okular, namun dampak pada kornea sangat jarang, dan prognosis okular lebih baik dibandingkan dengan SJS/TEN.
• Sekuela okular hanya terjadi pada 8,9% kasus, dan pemulihan penglihatan yang baik dapat diharapkan dengan pengobatan yang tepat.
• Tidak ada protokol pengobatan yang pasti, namun terapi lokal sesuai pedoman pengobatan SJS dan terapi sistemik untuk penyakit dasar sangat penting.
• Angka kematian 3-4%, dan prognosis keseluruhan lebih baik dibandingkan SJS/TEN (25-30%).

1. Apa itu Ruam dan Mukositis yang Diinduksi Mikoplasma (MIRM)?

Ruam dan Mukositis yang Diinduksi Mikoplasma (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) adalah salah satu manifestasi ekstrapulmoner yang terkait dengan infeksi Mycoplasma pneumoniae. Sebelumnya, ruam mukokutan yang menyertai penyakit ini diklasifikasikan dalam spektrum eritema multiforme (EM), sindrom Stevens-Johnson (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik (TEN). Namun, tinjauan sistematis besar memisahkan MIRM sebagai entitas penyakit yang independen.

Mycoplasma pneumoniae adalah penyebab penting pneumonia komunitas pada anak-anak, dan hingga 25% pasien mengalami manifestasi ekstrapulmoner. Manifestasi ekstrapulmoner yang paling umum adalah lesi mukokutan seperti MIRM. Pada anak-anak, infeksi mikoplasma sering mendahului timbulnya SJS.

Menurut tinjauan sistematis, 66% pasien MIRM adalah laki-laki, dengan usia rata-rata 11,9 tahun. Temuan okular ditemukan pada 82% pasien.

Berikut adalah karakteristik perbandingan utama dari MIRM, eritema multiforme, dan SJS/TEN.

Karakteristik	MIRM	Eritema multiforme (EM)	SJS/TEN
Pemicu	Mycoplasma pneumoniae	Virus herpes simpleks	Obat-obatan
Populasi pasien	Pria muda	Pria muda	Dewasa
Frekuensi penyakit mata	82%	5–23%	50–88%
Angka kematian	3–4%	0–6%	25–30%

Q Apa perbedaan antara MIRM dan sindrom Stevens-Johnson (SJS)?

A

MIRM dipicu oleh Mycoplasma pneumoniae, sedangkan SJS terutama disebabkan oleh obat. MIRM lebih sering terjadi pada usia muda, dengan lesi mukosa dominan dan lesi kulit ringan, sedangkan SJS/TEN dapat disertai pengelupasan kulit yang luas. Angka kematian MIRM (3–4%) juga jauh lebih rendah dibandingkan SJS/TEN (25–30%).

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Sekitar satu minggu sebelum munculnya ruam mukokutan, gejala prodromal berikut muncul.

• Demam: Demam seperti flu mendahului.
• Kelelahan: Disertai kelelahan seluruh tubuh.
• Batuk: Terdapat batuk yang menyertai infeksi Mycoplasma pneumoniae.

Gejala mata meliputi hal-hal berikut:

• Kemerahan: Konjungtivitis bilateral.
• Air mata berlebih: Peningkatan sekresi air mata akibat radang selaput lendir.
• Fotofobia: Sensitivitas berlebihan terhadap cahaya.
• Penglihatan kabur: Penurunan ketajaman penglihatan sementara.

Temuan Klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

MIRM ditandai dengan mukositis yang menonjol, biasanya melibatkan rata-rata 2,5 lokasi mukosa. Yang paling umum adalah keterlibatan mata dan mulut.

Temuan Mata

• Konjungtivitis bilateral: Ditandai dengan tidak adanya edema konjungtiva (kemosis). Dampak pada kornea sangat jarang terjadi.
• Sekresi mukus: Terdapat sekresi mata yang berlendir.
• Defek epitel konjungtiva: Dikonfirmasi dengan pewarnaan fluorescein.
• Kemerahan dan pewarnaan pada tepi kelopak mata: Terlihat perubahan pada daerah transisi kulit-selaput lendir kelopak mata.
• Pseudomembran: Dapat terbentuk pseudomembran pada konjungtiva.

Temuan Mulut dan Kulit

• Lesi mukosa mulut: Hampir selalu ditemukan lesi vesikuler atau erosi luas.
• Ruam kulit: Ditemukan vesikel tersebar atau ruam target, namun ringan.
• MIRM tanpa ruam: Subtipe tanpa lesi kulit juga telah dilaporkan.

Perhatian jika temuan awal ringan

Tanda mata MIRM mungkin ringan pada awalnya. Namun, perjalanan penyakit bersifat dinamis dan dapat berubah setiap hari, sehingga pemeriksaan mata harian penting selama rawat inap.

Q Apakah gejala mata MIRM lebih ringan dibandingkan SJS/TEN?

A

Pada MIRM, konjungtivitis bilateral tanpa edema konjungtiva adalah umum, dan dampak pada kornea sangat jarang. Sebaliknya, pada SJS/TEN, frekuensi komplikasi mata mencapai sekitar 70%, dan dapat menyebabkan sekuele berat seperti defek epitel kornea, pembentukan pseudomembran, dan kekeruhan kornea. Sekuele mata pada MIRM hanya terjadi pada 8,9% kasus.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab MIRM adalah infeksi Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae adalah bakteri umum penyebab infeksi kulit dan saluran pernapasan, pneumonia, bronkitis, dan infeksi saluran pernapasan atas dengan demam.

• Usia dan jenis kelamin yang sering terkena: Sering terjadi pada pria muda. 66% pasien adalah pria, dengan usia rata-rata 11,9 tahun.
• Gejala ekstrapulmoner: Hingga 25% dari individu yang terinfeksi Mycoplasma pneumoniae mengalami gejala ekstrapulmoner, dan MIRM adalah lesi mukokutan yang paling umum di antaranya.
• Tingkat kekambuhan: Kekambuhan jarang terjadi, hanya sekitar 8%.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Untuk mencegah infeksi Mycoplasma pneumoniae, langkah-langkah pencegahan umum seperti mencuci tangan dan etika batuk sangat penting. Jika sariawan atau ruam kulit muncul setelah demam dan batuk, segera konsultasikan ke fasilitas kesehatan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis MIRM ditegakkan melalui kombinasi temuan klinis dan laboratorium. Penting untuk memiliki kecurigaan klinis yang tinggi.

Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis tipikal MIRM adalah sebagai berikut:

• Pengelupasan kulit: Kurang dari 10% luas permukaan tubuh (BSA)
• Mukosa: Keterlibatan 2 atau lebih lokasi
• Temuan kulit: Lesi bulosa sedikit atau lesi target atipikal yang tersebar
• Temuan pneumonia atipikal: Demam, batuk, temuan auskultasi atau pencitraan
• Temuan Pemeriksaan: Peningkatan antibodi IgM Mycoplasma pneumoniae, PCR positif dari orofaring atau vesikel, peningkatan aglutinin dingin.

Metode Pemeriksaan

Deteksi Mycoplasma pneumoniae meliputi metode berikut:

• Kultur isolasi: Berguna untuk diagnosis pasti, tetapi membutuhkan waktu lama.
• PCR: Memungkinkan deteksi genetik cepat dari sampel orofaring atau vesikel.
• Pemeriksaan serologis: IgM positif menunjukkan infeksi baru, tetapi dapat tetap tinggi selama beberapa bulan. Konversi IgM dari negatif ke positif atau peningkatan IgG ≥4 kali lipat pada serum berpasangan (akut dan konvalesen) mengarah pada diagnosis yang lebih akurat.
• Uji fiksasi komplemen: Digunakan sebagai metode pengujian tradisional.

Penilaian Oftalmologi

Untuk penilaian segmen anterior di lingkungan rawat inap, gunakan:

• Oftalmoskop tidak langsung, lensa 20 dioptri
• Pewarnaan fluoresein dan sumber cahaya biru kobalt
• Penilaian menyeluruh pada kornea, konjungtiva (konjungtiva bulbar dan palpebra), dan kelopak mata.
• Konfirmasi adanya ablasi epitel dengan pewarnaan fluoresein

Kolaborasi dengan dokter kulit dan urologi juga penting.

Diagnosis banding

Karena MIRM terutama terjadi pada anak-anak, perlu dibedakan dari penyakit berikut.

Penyakit banding	Poin pembeda utama
SJS/TEN	Diinduksi obat, pengelupasan kulit luas
Eritema multiforme (EM)	Diinduksi virus herpes simpleks, lesi target di ekstremitas
Penyakit Kawasaki	Lesi arteri koroner, demam ≥5 hari
Herpes zoster	Virus varisela, ruam polimorfik
Ruam virus	Ruam sistemik akibat berbagai virus

Dalam kriteria diagnosis SJS di Jepang, tiga temuan wajib adalah: lesi mukosa berat pada transisi mukokutan, erosi atau bula <10% BSA, dan demam ≥38°C. Frekuensi komplikasi okular SJS/TEN sekitar 70%.

Q Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk diagnosis MIRM?

A

Untuk membuktikan infeksi Mycoplasma pneumoniae, pemeriksaan antibodi IgM, PCR, dan konfirmasi peningkatan IgG 4 kali lipat atau lebih pada serum berpasangan berguna. Secara klinis, MIRM dicurigai jika terdapat pengelupasan kulit <10% BSA, lesi mukosa di dua atau lebih lokasi, dan disertai temuan pneumonia atipikal.

5. Terapi Standar

Saat ini, belum ada protokol terapi standar untuk pasien MIRM. Namun, karena gambaran klinisnya mirip, terapi dilakukan sesuai pedoman terapi SJS. Terapi sistemik untuk Mycoplasma pneumoniae sebagai penyakit dasar sangat penting.

Terapi Fase Akut

Penilaian Keparahan

Pada klasifikasi Gregory, keparahan dinilai berdasarkan lokasi dan luasnya pengelupasan epitel konjungtiva dan kornea¹⁾. Kriteria keparahan adalah sebagai berikut:

• Keterlibatan lebih dari 1/3 tepi kelopak mata
• Keterlibatan konjungtiva bulbar dengan diameter 10 mm atau lebih (dengan atau tanpa pewarnaan punctate pada kornea)

Pada kasus berat atau lebih, selain terapi topikal, transplantasi membran amniotik (AMT) mungkin diperlukan¹⁾.

Terapi Topikal

Terapi topikal sesuai protokol pengobatan SJS adalah sebagai berikut:

• Tetes mata antibiotik: 4 kali sehari. Untuk pencegahan infeksi.
• Siklosporin 0,05% tetes mata: 2 kali sehari. Untuk modulasi imun.
• Tetes mata steroid: 2 kali sehari. Untuk anti-inflamasi.
• Salep pada tepi kelopak mata: Antibiotik atau salep campuran steroid, dioleskan 2-4 kali sehari.

Terapi Fase Akut

Terapi sistemik: Pemberian antibiotik untuk Mycoplasma pneumoniae

Terapi denyut steroid: Anti-inflamasi permukaan mata melalui pemberian steroid sistemik

Terapi lokal: Antibiotik, steroid, tetes mata siklosporin

Transplantasi membran amnion: Dilakukan dalam 7-10 hari setelah pelepasan epitel pada kasus berat

Terapi Fase Kronis

Manajemen mata kering: Tetes air mata buatan sering, tetes rebamipid, sumbat punctum lakrimal

Penanganan trikiasis: Pencabutan rutin, operasi plastik kelopak mata

Tetes steroid konsentrasi rendah: Menekan peradangan kronis, mencegah perkembangan perubahan sikatrik

Penanganan kekeruhan kornea: Transplantasi epitel kornea yang dikultur, lensa kontak keras pendukung limbus

Poin-poin pengobatan di Jepang

Dalam pengobatan fase akut SJS/TEN, selain terapi steroid sistemik dengan pulsa, diperlukan pemberian tetes mata steroid topikal yang sering. Kemampuan untuk mengurangi peradangan secara memadai pada fase akut dan mempertahankan sel punca epitel kornea sangat mempengaruhi transparansi kornea dan prognosis penglihatan selanjutnya.

Pada fase kronis, manajemen permukaan mata berikut ini penting:

• Mata kering: Selain sering meneteskan air mata buatan, tetes rebamipide yang meningkatkan produksi musin dan memiliki efek anti-inflamasi efektif. Sumbat punctum lakrimal juga diindikasikan.
• Trikiasis: Merupakan faktor yang memperburuk kondisi permukaan mata, dan memerlukan pencabutan secara teratur. Operasi okuloplasti untuk memotong akar bulu mata juga telah dikembangkan.
• Peradangan kronis: Peradangan ditekan dengan tetes mata steroid konsentrasi rendah untuk mencegah perkembangan perubahan sikatrik.
• Gangguan penglihatan: Untuk gangguan penglihatan akibat invasi jaringan konjungtiva ke kornea, transplantasi epitel mukosa yang dikultur atau lensa kontak keras pendukung limbus merupakan pilihan.

Terapi Bedah

Transplantasi membran amniotik (AMT) merupakan terapi utama untuk kasus berat. AMT harus dilakukan dalam waktu 7–10 hari setelah terjadinya pelepasan epitel; jika melebihi waktu tersebut, efektivitasnya menurun.

Poin Penting dalam Perawatan

Perjalanan penyakit MIRM bersifat dinamis, dan temuan awal yang ringan pun dapat berubah secara dramatis dari hari ke hari. Jika tidak diobati, terdapat risiko, meskipun jarang, terjadinya sinekia palpebra dan jaringan parut pada permukaan mata. Penting untuk melakukan pemeriksaan mata setiap hari selama rawat inap dan memulai terapi medis dan bedah dengan segera. Karena ada risiko peradangan permukaan mata kambuh setelah operasi mata seperti operasi katarak, diperlukan anti-inflamasi yang cukup dengan steroid oral setelah operasi.

Q Dalam MIRM, kapan transplantasi membran amniotik diperlukan?

A

Menurut klasifikasi Gregory, jika berat atau lebih, yaitu keterlibatan ≥1/3 tepi kelopak mata atau keterlibatan konjungtiva bulbar dengan diameter ≥10 mm, transplantasi membran amniotik (AMT) diindikasikan selain terapi lokal ¹⁾. Disarankan dilakukan dalam 7-10 hari setelah pelepasan epitel.

6. Fisiologi Patologis dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi pasti MIRM belum sepenuhnya dipahami. Dua mekanisme berikut telah diusulkan.

MIRM (Tipe Kompleks Imun)

Proliferasi sel B poliklonal: Infeksi mikoplasma mengaktifkan sel B secara non-spesifik.

Deposisi kompleks imun: Setelah produksi antibodi, kompleks imun mengendap di jaringan.

Aktivasi komplemen: Kompleks imun yang mengendap mengaktifkan sistem komplemen yang menyebabkan kerusakan kulit.

Mimikri molekuler: Mimikri molekuler antara molekul adhesi P1 mikoplasma dan sel keratinosit inang mungkin juga berperan.

Tipe EM/SJS (tipe sitotoksik)

Jalur perforin/granzim: Kerusakan keratinosit langsung oleh sel T sitotoksik.

Ligan Fas: Nekrosis keratinosit yang diinduksi apoptosis¹⁾.

Granulisin: Keterlibatan molekul sitotoksik yang berasal dari granulosit.

Reaksi hipersensitivitas tipe IV tertunda: Mekanisme reaksi hipersensitivitas tertunda yang telah diusulkan sebelumnya¹⁾.

Karena patofisiologi MIRM dan tipe EM/SJS berbeda, diyakini terdapat perbedaan dalam gambaran klinis dan prognosis. Mekanisme tipe kompleks imun pada MIRM dapat menjelaskan bahwa kerusakan jaringan lebih terbatas dibandingkan dengan mekanisme tipe sitotoksik pada SJS/TEN.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Pengetahuan tentang prognosis oftalmologis

Prognosis oftalmologis MIRM terbukti lebih baik dibandingkan SJS/TEN. Dalam tinjauan sistematis, sekuele oftalmologis MIRM (ulkus kornea, kontraksi konjungtiva, kebutaan, sinekia, mata kering, dan madarosis) hanya terjadi pada 8,9% kasus.

Dalam seri kasus terbaru, dengan terapi topikal yang tepat, sebagian besar pasien pulih hingga ketajaman visual terkoreksi (BCVA) 20/25 (setara 0,8) atau lebih, dan hanya satu kasus yang meninggalkan bekas luka di tepi kelopak mata.

Penerapan protokol pengobatan pada SJS/TEN

Shanbhag dkk. (2019) melaporkan efek jangka panjang dari protokol pengobatan berdasarkan klasifikasi keparahan untuk SJS/TEN. Kelompok yang menerima pengobatan ketat berdasarkan klasifikasi keparahan memiliki komplikasi jangka panjang yang secara signifikan lebih sedikit dibandingkan kelompok yang tidak ketat. Selain itu, pada 9 dari 10 kasus sangat berat, AMT dini menghasilkan BCVA akhir 20/20 ¹⁾.

Saat ini belum ada studi prospektif besar atau uji coba acak terkontrol yang dikhususkan untuk MIRM, dan penetapan protokol pengobatan yang optimal merupakan tantangan di masa depan. Diperlukan verifikasi lebih lanjut mengenai efektivitas dan keamanan penerapan protokol pengobatan SJS/TEN pada MIRM.

---

8. Referensi

1. Shanbhag SS, Rashad R, Chodosh J, et al. Long-Term Effect of a Treatment Protocol for Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Am J Ophthalmol 2019;208:331-41.