Mycoplasma-induzierter Hautausschlag und Mukositis (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis: MIRM) ist eine der extrapulmonalen Manifestationen im Zusammenhang mit einer Infektion durch Mycoplasma pneumoniae. Bisher wurden die mit dieser Erkrankung verbundenen mukokutanen Hautausschläge innerhalb des Spektrums von Erythema multiforme (EM), Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN) klassifiziert. Eine große systematische Übersichtsarbeit hat MIRM jedoch als eigenständige Krankheitseinheit abgegrenzt.
Mycoplasma pneumoniae ist eine wichtige Ursache für ambulant erworbene Pneumonie bei Kindern, und bis zu 25 % der Patienten zeigen extrapulmonale Symptome. Das häufigste extrapulmonale Symptom sind mukokutane Läsionen wie MIRM. Bei Kindern geht eine Mykoplasmeninfektion häufig der Entwicklung eines Stevens-Johnson-Syndroms (SJS) voraus.
Laut einer systematischen Übersichtsarbeit sind 66 % der MIRM-Patienten männlich, das Durchschnittsalter beträgt 11,9 Jahre. Bei 82 % werden Augenveränderungen festgestellt.
Nachfolgend sind die wichtigsten Vergleichsmerkmale von MIRM, Erythema multiforme und SJS/TEN aufgeführt.
| Merkmal | MIRM | Erythema multiforme (EM) | SJS/TEN |
|---|---|---|---|
| Auslöser | Mycoplasma pneumoniae | Herpes-simplex-Virus | Medikament |
| Patientengruppe | Junge Männer | Junge Männer | Erwachsene |
| Häufigkeit von Augenerkrankungen | 82 % | 5–23 % | 50–88 % |
| Mortalität | 3–4 % | 0–6 % | 25–30 % |
MIRM wird durch Mycoplasma pneumoniae ausgelöst, während SJS hauptsächlich medikamenteninduziert ist. MIRM tritt bevorzugt bei jungen Menschen auf, mit überwiegenden Schleimhautläsionen und geringen Hautveränderungen, wohingegen SJS/TEN mit ausgedehnter Epidermisablösung einhergehen kann. Die Mortalität von MIRM (3–4 %) ist deutlich niedriger als die von SJS/TEN (25–30 %).
Etwa eine Woche vor Auftreten des Haut-Schleimhaut-Ausschlags treten folgende Prodromalsymptome auf.
Zu den Augensymptomen gehören die folgenden.
MIRM ist durch eine ausgeprägte Mukositis gekennzeichnet, die in der Regel durchschnittlich 2,5 Schleimhautstellen betrifft. Am häufigsten sind die Augen und die Mundhöhle betroffen.
Bei MIRM ist eine beidseitige Konjunktivitis ohne Bindehautödem häufig, und eine Beteiligung der Hornhaut ist äußerst selten. Im Gegensatz dazu erreicht die Häufigkeit von Augenkomplikationen bei SJS/TEN etwa 70 %, was zu schwerwiegenden Folgen wie Hornhautepitheldefekten, Pseudomembranbildung und Hornhauttrübung führen kann. Ophthalmologische Spätfolgen treten bei MIRM nur in 8,9 % der Fälle auf.
Die Ursache von MIRM ist eine Infektion mit Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae ist ein häufiger Erreger von Haut- und Atemwegsinfektionen, Lungenentzündung, Bronchitis und Infektionen der oberen Atemwege mit Fieber.
Die Diagnose von MIRM erfolgt durch eine Kombination aus klinischen Befunden und Untersuchungsergebnissen. Ein hohes klinisches Verdachtsmoment ist wichtig.
Die typischen Diagnosekriterien für MIRM sind wie folgt.
Zum Nachweis von Mycoplasma pneumoniae stehen folgende Methoden zur Verfügung.
Für die Beurteilung des vorderen Augenabschnitts im Krankenhaus wird Folgendes verwendet:
Die Zusammenarbeit mit der Dermatologie und Urologie ist ebenfalls wichtig.
Da MIRM hauptsächlich bei Kindern auftritt, ist eine Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen erforderlich.
| Differenzialdiagnosen | Wichtigste Unterscheidungsmerkmale |
|---|---|
| SJS/TEN | Arzneimittelinduziert, ausgedehnte epidermale Ablösung |
| Erythema multiforme (EM) | Herpes-simplex-Virus-induziert, akrale Zielscheibenläsionen |
| Kawasaki-Krankheit | Koronararterienläsionen, Fieber über 5 Tage |
| Varizella Zoster | Varizella-Zoster-Virus, polymorpher Hautausschlag |
| Virusexanthem | Generalisierter Hautausschlag durch verschiedene Viren |
In Japan umfassen die diagnostischen Kriterien für SJS drei obligatorische Befunde: schwere Schleimhautläsionen an den Schleimhaut-Haut-Übergängen, Erosionen oder Blasen auf weniger als 10 % der Körperoberfläche und Fieber ≥ 38 °C. Die Häufigkeit von Augenkomplikationen bei SJS/TEN beträgt etwa 70 %.
Zum Nachweis einer Mycoplasma-pneumoniae-Infektion sind IgM-Antikörpertests, PCR und der Nachweis eines mindestens 4-fachen Anstiegs der IgG-Titer im Paarserum hilfreich. Klinisch wird ein MIRM vermutet bei Epidermisablösung <10% KOF, mindestens zwei Schleimhautläsionen und Befunden einer atypischen Pneumonie.
Derzeit gibt es kein etabliertes Standardbehandlungsprotokoll für MIRM-Patienten. Aufgrund der klinischen Ähnlichkeit erfolgt die Behandlung jedoch gemäß den SJS-Behandlungsleitlinien. Die systemische Behandlung der zugrunde liegenden Mycoplasma-pneumoniae-Infektion ist von größter Bedeutung.
Nach der Klassifikation von Gregory wird der Schweregrad anhand der Lokalisation und Ausdehnung der konjunktivalen und kornealen Epithelablösung bestimmt1). Die Kriterien für einen schweren Verlauf sind wie folgt.
Bei schweren oder schwereren Fällen ist zusätzlich zur lokalen Therapie eine Amnionmembrantransplantation (AMT) erforderlich1).
Die lokale Therapie gemäß dem SJS-Behandlungsprotokoll ist wie folgt.
Akutbehandlung
Systemische Behandlung : Antibiotikagabe gegen Mycoplasma pneumoniae
Steroid-Pulstherapie : Entzündungshemmung der Augenoberfläche durch systemische Steroidgabe
Lokale Therapie: Antibiotika, Steroide, Ciclosporin-Augentropfen
Amnionmembrantransplantation: bei schweren Fällen innerhalb von 7–10 Tagen nach Epithelabhebung durchgeführt
Chronische Behandlung
Trockenes Auge Management: häufige künstliche Tränen, Rebamipid-Augentropfen, Tränenpunkt-Plugs
Trichiasis-Behandlung: regelmäßige Epilation, Augenlidchirurgie
Niedrig dosierte Steroid-Augentropfen: Unterdrückung chronischer Entzündungen, Verhinderung des Fortschreitens narbiger Veränderungen
Behandlung von Hornhauttrübungen: Transplantation einer kultivierten Epithelmembran, limbusgestützte harte Kontaktlinse
In der Akutbehandlung von SJS/TEN ist neben der systemischen Steroid-Pulstherapie die häufige Gabe von topischen Steroid-Augentropfen erforderlich. Ob in der akuten Phase eine ausreichende Entzündungshemmung und der Erhalt der Hornhautepithel-Stammzellen erreicht werden kann, beeinflusst maßgeblich die spätere Hornhauttransparenz und die Sehprognose.
In der chronischen Phase ist das folgende Management der Augenoberfläche wichtig.
Die Amnionmembrantransplantation (AMT) ist die Hauptbehandlung für schwere Fälle. Die AMT sollte innerhalb von 7 bis 10 Tagen nach Auftreten der Epithelablösung durchgeführt werden; danach nimmt die Wirksamkeit ab.
Nach der Gregory-Klassifikation ist bei schwerer oder schwererer Beteiligung, d.h. Beteiligung von mehr als einem Drittel des Lidrandes oder Beteiligung der Bulbärkonjunktiva mit einem Durchmesser von 10 mm oder mehr, zusätzlich zur Lokaltherapie eine Amnionmembrantransplantation (AMT) indiziert 1). Die Durchführung innerhalb von 7–10 Tagen nach Epithelabhebung wird empfohlen.
Die genaue Pathophysiologie des MIRM ist nicht vollständig geklärt. Es werden zwei Mechanismen vorgeschlagen.
MIRM (Immunkomplextyp)
Polyklonale B-Zell-Proliferation: Die Mykoplasmeninfektion aktiviert B-Zellen unspezifisch.
Ablagerung von Immunkomplexen : Nach der Antikörperproduktion lagern sich Immunkomplexe im Gewebe ab.
Komplementaktivierung : Die abgelagerten Immunkomplexe aktivieren das Komplementsystem und verursachen Hautschäden.
Molekulare Mimikry : Eine molekulare Mimikry zwischen dem P1-Adhäsin von Mykoplasmen und Wirtskeratinozyten könnte ebenfalls beteiligt sein.
EM/SJS-Typ (zytotoxischer Typ)
Perforin/Granzym-Weg : Direkte Schädigung von Keratinozyten durch zytotoxische T-Zellen.
Fas-Ligand : Keratinozytennekrose durch Induktion von Apoptose1).
Granulysin: Beteiligung von zytotoxischen Molekülen aus Granulozyten.
Typ-IV-verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion: traditionell vorgeschlagener Mechanismus der verzögerten Überempfindlichkeit1).
Da sich die Pathophysiologie von MIRM und EM/SJS-Typ unterscheidet, wird angenommen, dass auch das klinische Bild und die Prognose Unterschiede aufweisen. Der immun-komplexartige Mechanismus des MIRM kann erklären, warum die Gewebeschädigung im Vergleich zum zytotoxischen Mechanismus bei SJS/TEN begrenzter ist.
Die ophthalmologische Prognose des MIRM ist im Vergleich zu SJS/TEN günstiger. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass ophthalmologische Folgeerscheinungen des MIRM (Hornhautgeschwür, Bindehautschrumpfung, Erblindung, Verwachsungen, trockenes Auge, Wimpernverlust usw.) nur bei 8,9 % der Fälle auftraten.
In einer aktuellen Fallserie erholten sich die meisten Patienten durch eine geeignete lokale Behandlung auf eine bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) von mindestens 20/25 (entspricht 0,8), und nur in einem Fall blieb eine Narbe am Lidrand zurück.
Shanbhag et al. (2019) berichteten über die Langzeitwirkung eines auf Schweregradeinteilung basierenden Behandlungsprotokolls für SJS/TEN. Die Gruppe mit strenger Schweregradeinteilung zeigte signifikant weniger Langzeitkomplikationen als die Gruppe ohne strenge Einteilung. Zudem erreichten 9/10 der extrem schweren Fälle durch frühe AMT eine endgültige BCVA von 20/201).
Derzeit gibt es keine großen prospektiven Studien oder randomisierten kontrollierten Studien, die speziell auf MIRM ausgerichtet sind, und die Etablierung eines optimalen Behandlungsprotokolls bleibt eine zukünftige Herausforderung. Eine weitere Validierung der Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung des SJS/TEN-Behandlungsprotokolls auf MIRM ist erforderlich.
