La malattia congiuntivale allergica (ACD) è definita come «una malattia infiammatoria della congiuntiva basata principalmente su una reazione allergica di tipo I, accompagnata da sintomi soggettivi e segni oggettivi provocati dall’antigene» 1). Quando l’antigene causale entra nel sacco congiuntivale e si dissolve nel liquido lacrimale, penetra nel tessuto congiuntivale, si lega alle IgE e stimola i mastociti attraverso i recettori. Di conseguenza, vengono rilasciati mediatori chimici, tra cui l’istamina, che agiscono sui vasi sanguigni e sulle terminazioni nervose sensitive, provocando prurito, iperemia congiuntivale ed edema. Avere solo una predisposizione allergica non è sufficiente per diagnosticare l’ACD; solo quando sono presenti sia i sintomi soggettivi che le alterazioni infiammatorie della congiuntiva si formula la diagnosi di ACD 1).
La prevalenza nei bambini è di circa il 20% e negli ultimi anni tende ad aumentare e a colpire età più giovani. Secondo un’indagine epidemiologica nazionale del 2017 (Japanese Ocular Allergy Research Society), la prevalenza complessiva di ACD ha raggiunto il 48,7%, un aumento significativo rispetto al 15-20% stimato nell’indagine del 1993 1). La prevalenza per tipo di malattia è riportata come segue: SAC da cedro e cipresso 37,4%, PAC 14,0%, altri SAC 8,0%, AKC 5,3%, VKC 1,2%, GPC 0,6% 1). L’ACD complessiva ha un picco intorno ai 40 anni e un piccolo picco negli adolescenti. Nel SAC, la prevalenza aumenta con l’età a partire dall’infanzia, e a livello regionale è correlata alla quantità di polline di cedro, con una tendenza più alta nell’area metropolitana di Tokyo e nella regione di Chubu 1).
L’ACD è classificata in quattro tipi. La presenza o assenza di cambiamenti proliferativi, la presenza o assenza di dermatite atopica e la presenza o assenza di stimolazione meccanica sono gli assi della classificazione.
Causata da lenti a contatto, occhio artificiale o suture
La congiuntivite allergica stagionale (SAC) è tipicamente rappresentata dalla febbre da fieno. Si manifesta in coincidenza con il periodo di dispersione del polline di cedro e cipresso, e la complicanza di sintomi di rinite è elevata, dal 65 al 70% 1). La prevalenza è del 37,4% per la SAC da cedro e cipresso e dell’8,0% per altre SAC 1).
La congiuntivite allergica perenne (PAC) è una condizione i cui sintomi persistono tutto l’anno, con i principali antigeni rappresentati dalla polvere domestica e dagli acari. La prevalenza è del 14,0%1).
La cheratocongiuntivite primaverile (VKC) è una ACD proliferativa che colpisce prevalentemente i maschi intorno ai 10 anni, spesso associata a dermatite atopica. La prevalenza è bassa (1,2%), ma si tratta di una forma grave che può portare a complicanze corneali serie come l’ulcera a scudo1). Si suddivide in tipo palpebrale (proliferazione papillare gigante a ciottolo), limbare (rilievi a forma di argine, macchie di Trantas) e misto.
La cheratocongiuntivite atopica (AKC) è una ACD cronica associata a dermatite atopica del viso, con una prevalenza del 5,3%1). Spesso si accompagna a fibrosi congiuntivale, neovascolarizzazione e opacità corneali, e durante le fasi di esacerbazione può presentare papille giganti1).
La congiuntivite papillare gigante (GPC) è causata dalla combinazione di stimolazione meccanica (lenti a contatto, protesi oculari, suture chirurgiche) e infiammazione allergica. È considerata la forma più grave, con papille di diametro ≥ 1 mm, e la sua prevalenza è dello 0,6%1).
QQuali sono i tipi di congiuntivite allergica nei bambini?
A
Le malattie allergiche congiuntivali sono classificate in cinque tipi secondo le linee guida. La congiuntivite allergica stagionale (SAC) è stagionale senza alterazioni proliferative, mentre la congiuntivite allergica perenne (PAC) è persistente. Le forme gravi con alterazioni proliferative (papille giganti, rilievi limbari) sono la cheratocongiuntivite primaverile (VKC), che colpisce prevalentemente i maschi in età scolare. La cheratocongiuntivite atopica (AKC) è associata a dermatite atopica del viso, e la congiuntivite papillare gigante (GPC) è causata da stimoli meccanici come lenti a contatto o protesi oculari1).
Il prurito oculare è il sintomo più caratteristico della DAC. È causato dalla stimolazione delle terminazioni nervose sensoriali da parte dell’istamina. Nei bambini, potrebbero non lamentare «prurito» ma usare altre espressioni come «ho qualcosa nell’occhio» o «l’occhio è strano» 1).
Secrezione oculare: di scarsa quantità, bianca o semitrasparente, filante e viscosa. Si differenzia dalla secrezione batterica per il colore bianco dovuto al basso numero di neutrofili.
Sensazione di corpo estraneo: spesso causata dal contatto delle numerose papille congiuntivali con la cornea durante l’ammiccamento 1).
Lacrimazione: lacrimazione riflessa.
Dolore oculare, fotofobia, riduzione dell’acuità visiva: osservati nei casi gravi con coinvolgimento corneale, correlati alla gravità1).
Segni obiettivi e criteri di valutazione clinica1)
La cataratta primaverile presenta, durante la fase di esacerbazione, una proliferazione papillare gigante a forma di ciottolo sulla congiuntiva tarsale superiore. Nel tipo limbico, si osservano rilievi a forma di argine e macchie di Trantas al limbo corneale. Le complicanze corneali sono principalmente dovute a danni epiteliali causati da sostanze citotossiche derivate dagli eosinofili (come MBP) rilasciate dalla congiuntiva. Può progredire da cheratopatia puntata superficiale a erosione corneale, difetto epiteliale corneale persistente, ulcera a scudo e placca corneale1). L’ulcera a scudo è spesso associata a placca corneale, è refrattaria e richiede un trattamento a lungo termine. I casi gravi possono causare difficoltà nell’apertura delle palpebre e diminuzione dell’acuità visiva. Dopo una grave infiammazione limbica, può rimanere uno pseudogerontoxon1).
Caratteristiche della cheratocongiuntivite atopica
Si associa a blefarite da dermatite atopica, con segni di Hertoghe e Dennie-Morgan. Nei casi cronici possono verificarsi accorciamento del fornice congiuntivale e simblefaron1). Può anche essere presente secrezione oculare gialla e viscosa1).
Diagnosi clinica (solo A): Sono presenti sintomi clinici caratteristici della ACD.
Diagnosi clinica confermata (A+B): sintomi clinici + predisposizione allergica di tipo I (IgE totali positive nel liquido lacrimale, IgE sieriche specifiche per antigene positive o reazione cutanea positiva).
Diagnosi confermata (A+B+C o A+C) : Oltre a quanto sopra, gli eosinofili nel raschiamento congiuntivale sono positivi.
La specificità dei sintomi clinici è la seguente 1):
Specificità
Sintomi soggettivi
Reperti obiettivi
Grande
Prurito oculare (intenso)
Papille giganti, proliferazione limbare, ulcera a scudo
Rilevazione di eosinofili nel raschiamento congiuntivale: colorazione di Hansel o Giemsa; anche un solo risultato positivo può essere utilizzato per la diagnosi definitiva.
Misurazione delle IgE totali nel liquido lacrimale (Allerwatch®): metodo immunocromatografico. Sensibilità 73,6%, specificità 100% secondo i rapporti1).
Dosaggio degli anticorpi IgE specifici per l’antigene sierico: utile per identificare l’antigene causale. Il set PAC (acari, polvere domestica, cedro, cipresso, erba mazzolina, ecc.) può essere utilizzato con copertura assicurativa1).
Test di provocazione congiuntivale: metodo che consiste nell’instillare una soluzione antigenica nota per confermare lo sviluppo di congiuntivite. Non coperto da assicurazione, nessuna soluzione standard in commercio1).
Congiuntivite virale: esordio acuto, spesso unilaterale, linfoadenopatia preauricolare. Differenziare con test rapido per adenovirus.
Congiuntivite batterica: secrezione mucopurulenta giallo-verdastra. Assenza di follicoli congiuntivali.
Congiuntivite da Chlamydia: caratteristici follicoli giganti sulla congiuntiva palpebrale inferiore.
Follicolosi congiuntivale: comune nei bambini. Follicoli trasparenti grandi come chicchi di miglio sulla congiuntiva palpebrale inferiore, nessun sintomo soggettivo.
QCome distinguere la congiuntivite allergica da quella infettiva nei bambini?
A
Il punto di differenziazione più importante è la presenza o meno di prurito oculare e la natura delle secrezioni oculari. Nella congiuntivite allergica, il prurito oculare è caratteristico e le secrezioni sono bianche o semitrasparenti, mucose e filamentose. Nella congiuntivite batterica, le secrezioni sono mucopurulente, di colore giallo o giallo-verde, e la sensazione di corpo estraneo prevale sul prurito. La congiuntivite virale insorge in modo acuto, spesso monolaterale, ed è accompagnata da linfoadenopatia preauricolare. Per la conferma, sono utili il test rapido per l’adenovirus o il rilevamento di eosinofili nello striscio congiuntivale 1).
La ricerca dell’antigene causale e l’evitamento dell’antigene sono i più importanti. Il trattamento farmacologico è centrale e la prima scelta per tutte le forme di malattia sono i colliri antiallergici 1). A seconda della gravità, si associano colliri steroidei e nei casi gravi refrattari (VKC, AKC) si utilizzano colliri immunosoppressori 1).
Indicazione : Approvato per VKC. Non approvato per AKC, ma l’efficacia è stata riportata1).
Raccomandazione: Nella linea guida CQ7 per il miglioramento delle lesioni epiteliali corneali e delle papille giganti in VKC/AKC è «fortemente raccomandata» (evidenza A). Rispetto ai colliri steroidei è «debolmente raccomandata» (evidenza B)1).
Caratteristica: Efficace come monoterapia anche nei casi gravi resistenti agli steroidi. Non si osserva un aumento della pressione intraoculare1).
Collirio a base di ciclosporina (Papilock Mini® 0,1%)
Posologia : 1 goccia 3 volte al giorno
Indicazione : Approvato per VKC. Non approvato per AKC.
Raccomandazione : La linea guida CQ4 raccomanda ‘debolmente’ l’uso per VKC. In particolare, la formulazione al 2% ha mostrato un effetto terapeutico paragonabile agli steroidi ad alta potenza 1).
Caratteristiche : Consente una riduzione graduale degli steroidi se usato in combinazione con colliri steroidei. Non è stato osservato un aumento della pressione intraoculare dovuto all’immunosoppressione 1).
Entrambi i farmaci hanno come principale effetto collaterale una sensazione di bruciore durante l’instillazione. È necessaria cautela per cheratite erpetica e infezione da MRSA, specialmente nei pazienti con dermatite atopica.
Algoritmo terapeutico per VKC in base alla gravità 1)
Si utilizza un approccio graduale per intensificare e regolare il trattamento.
Lieve: Solo collirio antiallergico.
Da moderato a grave: Aggiungere colliri antiallergici + colliri immunosoppressivi.
Grave (2 farmaci insufficienti): Aggiungere collirio steroideo. In base ai sintomi, considerare anche steroidi orali, iniezioni sottocongiuntivali palpebrali o trattamento chirurgico.
Dopo il miglioramento: passare a un collirio steroideo a bassa potenza → riduzione graduale → sospensione. Controllo con due farmaci: antiallergico + immunosoppressore.
Fase di remissione (terapia proattiva): Ridurre gradualmente i colliri immunosoppressivi da 2 volte al giorno a 1 volta al giorno, poi a 2 volte a settimana e continuare con la dose di mantenimento 1).
L’uso combinato di ciclosporina e steroidi per i cambiamenti proliferativi congiuntivali è «debolmente raccomandato» (evidenza C) in CQ6. L’uso combinato di tacrolimus e steroidi è anch’esso «debolmente raccomandato» (evidenza C) in CQ91).
Resezione delle papille congiuntivali: indicata in caso di resistenza al trattamento farmacologico e peggioramento del danno epiteliale corneale. Con la diffusione dei colliri immunosoppressori, la necessità è notevolmente diminuita. Dopo l’intervento, continuare i colliri immunosoppressori e antiallergici per prevenire la ricrescita.
Resezione della placca corneale: raschiamento chirurgico. È preferibile eseguirlo dopo la stabilizzazione della malattia. Le placche corneali associate all’ulcera a scudo tendono a recidivare se il trattamento immunosoppressivo non viene continuato dopo la rimozione.
Gestione dell’ulcera a scudo: per l’ulcera a scudo stessa, privilegiare inizialmente la terapia farmacologica (potenziamento dei colliri immunosoppressori, aggiunta di steroidi). Nei casi refrattari, anche il raschiamento, l’uso di lenti a contatto morbide terapeutiche e il trapianto di membrana amniotica sono opzioni1).
Il raffreddamento della pelle palpebrale con impacchi freddi (compressa fredda) non è immediatamente efficace ma è sicuro e utile. Si raccomanda anche la diluizione degli antigeni con lacrime artificiali, ed è preferibile l’uso di preparati senza conservanti1).
Concetto di gestione a lungo termine: La cheratocongiuntivite primaverile presenta ripetute riacutizzazioni e remissioni durante l’età scolare. È necessario un aggiustamento dei colliri in base alle fluttuazioni dei sintomi e una prevenzione proattiva prima delle riacutizzazioni evita il peggioramento dei sintomi. Dopo la pubertà, la maggior parte dei casi migliora spontaneamente, ma la cheratocongiuntivite atopica può persistere anche negli adulti. Nei casi associati a dermatite atopica, è necessario collaborare con un dermatologo per mantenere l’idratazione del viso e il controllo della dermatite.
Attenzione alla compliance: Il supporto dei genitori è essenziale per la compliance ai colliri nei bambini. La sensazione di irritazione durante l’instillazione (in particolare con i colliri immunosoppressori) può portare all’interruzione spontanea, quindi sono importanti spiegazioni e accorgimenti adeguati. Spiegare il tipo e la frequenza dei colliri e istruire i genitori sui punti di osservazione a casa (segni di aumento della pressione intraoculare come mal di testa, aloni visivi, visione offuscata, ecc.).
Attenzione alle infezioni: in caso di uso concomitante di steroidi o immunosoppressori, prestare particolare attenzione alla colonizzazione/infezione da MRSA sulla superficie oculare dei pazienti con dermatite atopica, all’induzione di herpes e all’eruzione varicelliforme di Kaposi. La frequenza del follow-up deve essere regolata in base alla potenza dello steroide e alla durata dell’uso; in caso di segni di infezione, passare rapidamente ad antibiotici o antivirali.
QQual è il primo farmaco utilizzato nel trattamento del catarro primaverile?
A
In tutte le malattie allergiche della congiuntiva, i colliri antiallergici (antagonisti del recettore H1 come olopatadina ed epinastina, o inibitori del rilascio di mediatori come pemirolast) costituiscono la base del trattamento. Nella cheratocongiuntivite primaverile da moderata a grave, si aggiungono colliri immunosoppressori e, in particolare nei bambini con forme gravi, il collirio a base di tacrolimus 0,1% (Talymus®) dovrebbe essere considerato la terapia di prima linea 1). I colliri steroidei sono efficaci, ma nei bambini il rischio di aumento della pressione intraoculare è elevato; pertanto si raccomanda di aggiungerli solo quando i colliri immunosoppressori non riescono a controllare la malattia.
QQuali precauzioni bisogna prendere quando si usano colliri steroidei nei bambini?
A
Nei bambini, i colliri steroidei aumentano facilmente la pressione intraoculare e possono causare un’ipertensione oculare acuta 1). È necessaria una misurazione della pressione intraoculare almeno una volta al mese. Quando i sintomi migliorano con steroidi ad alta potenza, il paziente interrompe autonomamente il trattamento, cadendo in un circolo vizioso di recidive e peggioramenti. Questo rischio è particolarmente elevato dopo i 10 anni, quando l’instillazione diventa autogestita. Occorre anche prestare attenzione alle infezioni indotte da steroidi (MRSA, herpes) e utilizzarli sempre sotto controllo oculistico.
La reazione allergica di tipo I (mediata da IgE) è predominante. Negli ultimi anni, l’infiammazione allergica è stata considerata come «infiammazione di tipo 2» che comprende l’immunità innata e adattativa 1).
L’infiammazione progredisce secondo i seguenti passaggi 1):
Danno alla barriera epiteliale: Gli allergeni danneggiano le cellule epiteliali congiuntivali.
Produzione di citochine iniziatrici di tipo 2: IL-33 e TSLP sono prodotte dall’epitelio congiuntivale.
Attivazione dell’immunità innata: IL-33 attiva direttamente ILC-2, mastociti e basofili, inducendo un’infiammazione allergica non specifica per l’antigene.
Attivazione dell’immunità adattativa: IL-33/TSLP attiva le cellule dendritiche, inducendo la differenziazione delle cellule Th2.
Produzione di IgE e risposta effettrice: Le cellule Th2 producono IL-4 (commutazione di classe IgE delle cellule B), IL-5 (attivazione degli eosinofili) e IL-13 (aumento della produzione di mucina epiteliale).
Reazione immediata: Nuovo ingresso dell’allergene → cross-linking delle IgE → degranulazione dei mastociti → rilascio di istamina, leucotrieni e prostaglandine → arrossamento, edema e prurito.
Infiammazione cronica (VKC/AKC): Attivazione cronica dei linfociti → infiltrazione di eosinofili e macrofagi → aumento di citochine Th2 e chemochine → alterazioni proliferative persistenti dei fibroblasti.
Meccanismo del danno corneale nel catarro primaverile
Le sostanze citotossiche derivate dagli eosinofili rilasciate dalla congiuntiva (come la MBP: major basic protein) danneggiano l’epitelio corneale. Ciò può progredire da cheratopatia puntata superficiale a erosione corneale, quindi a ulcera a scudo e infine a placca corneale1).
SAC: la prevalenza aumenta con l’età a partire dall’infanzia
VKC: picco nei 20 anni. Si manifesta spesso in età scolare e migliora dopo la pubertà
Regionalità: alta prevalenza di SAC nell’area metropolitana di Tokyo e nella regione di Chubu (correlata alla quantità di polline di cedro disperso)1)
Per prevenire l’insorgenza e l’aggravamento delle malattie allergiche fin dall’infanzia, sono importanti un’adeguata evitamento precoce degli antigeni e il controllo dei sintomi con farmaci antiallergici.
QSi possono prevenire in anticipo i sintomi oculari della febbre da fieno?
A
Nella congiuntivite allergica stagionale, un ‘trattamento precoce’ iniziato circa due settimane prima della data prevista di dispersione del polline con colliri antiallergici è efficace, riducendo i sintomi al picco di dispersione1). Sono importanti anche l’uso di occhiali protettivi contro il polline e l’evitare di uscire nei giorni di alta dispersione. Dopo il ritorno a casa, lavare il viso e utilizzare lacrime artificiali senza conservanti per il risciacquo degli occhi. Evitare frequenti risciacqui con acqua del rubinetto poiché possono danneggiare l’epitelio corneale.
Wu K, Yang Y. A Bibliometric Study on Research Trends and Characteristics of Pediatric Allergic Conjunctivitis. J Asthma Allergy. 2025;18:1297-1309. PMID: 41000436.
Mahoney MJ, Bekibele R, Notermann SL, Reuter TG, Borman-Shoap EC. Pediatric Conjunctivitis: A Review of Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Children (Basel). 2023;10(5). PMID: 37238356.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
