حمى البلعوم والملتحمة (pharyngoconjunctival fever: PCF) هي عدوى فيروسية حادة تتميز بثلاثة أعراض رئيسية: الحمى والتهاب البلعوم والتهاب الملتحمة. تُعرف شائعًا باسم «حمى المسابح»، وتحدث غالبًا في فاشيات بين الأطفال خلال فصل الصيف عبر مياه المسابح. في الحالات التي تخلو من التهاب الملتحمة، غالبًا ما يُشخص على أنه «نزلة برد صيفية» في عيادات الأطفال.
يشمل التهاب الملتحمة الفيروسي الناجم عن الفيروس الغدي (AdV) نمطين سريريين رئيسيين: التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (epidemic keratoconjunctivitis: EKC) وحمى البلعوم والملتحمة (PCF). بينما يتميز EKC بأعراض موضعية في العين (التهاب القرنية وارتشاحات تحت ظهارية قرنية متعددة)، تتميز PCF بظهور الأعراض الجهازية مثل التهاب البلعوم والحمى في مقدمة الصورة السريرية1).
الشكل الكامل (وجود الأعراض الثلاثة الرئيسية: الحمى والتهاب البلعوم والتهاب الملتحمة) نادر الحدوث، وتسود الأشكال الناقصة التي تظهر فقط «التهاب البلعوم والتهاب الملتحمة» أو «الحمى والتهاب الملتحمة». الأشكال الناقصة لا تستوفي معايير الإبلاغ الإلزامي، لذلك لا تُدرج في الإحصائيات الرسمية، لكنها في الواقع شائعة بين المخالطين لمرضى الشكل الكامل1).
فيما يلي التغير في عدد مرضى PCF خلال السنوات العشر الماضية1).
| الفترة | عدد المرضى لكل مركز مراقبة PCF (شخص/سنة) |
|---|---|
| قبل الجائحة (متوسط 2013–2019) | 23.3 ± 3.2 |
| فترة الجائحة (متوسط 2020–2022) | 11.0 ± 0.17 (انخفاض إلى النصف تقريبًا) |
| 2023 (ما بعد الجائحة) | 56.7 (ضعف المستوى الطبيعي تقريبًا، عودة للانتشار) |
بسبب إجراءات مكافحة كوفيد-19 (غسل اليدين وارتداء الكمامة وتعليق أنشطة المسابح وغيرها)، انخفض عدد مرضى التهاب البلعوم والملتحمة الفيروسي إلى النصف تقريبًا خلال فترة الجائحة. وفي عام 2023، وُجد عودة للانتشار بنحو ضعف المستوى الطبيعي كنتيجة انتعاشية، مما يستدعي الانتباه إلى التوجهات المستقبلية1).
يُعرف التهاب البلعوم والملتحمة الفيروسي أيضًا باسم «حمى المسابح» لأنه ينتشر بسهولة عبر مياه المسابح في الصيف. فعندما تتلوث مياه المسبح بالفيروس الغدي، يخترق الفيروس العينين والأنف والفم بسهولة أثناء السباحة. كما أن فرص لعب الأطفال الجماعي في الماء تزداد في الصيف. ومع ذلك، تُلاحظ حالات أيضًا في الشتاء، وهو مرض يمكن الإصابة به على مدار العام عبر الرذاذ والملامسة المباشرة.
الظهور حاد بعد فترة حضانة تتراوح من 3 إلى 5 أيام من الإصابة (أقصر من 7 إلى 14 يومًا لالتهاب القرنية والملتحمة الوبائي)1).
الأعراض الجهازية (في المقدمة):
الأعراض الموضعية للعين (خفيفة نسبيًا):
نتائج الملتحمة في التهاب البلعوم والملتحمة الفيروسي
فترة الحضانة: 3-5 أيام (أقصر من 7-14 يومًا في EKC)
التهاب الملتحمة الجريبي: احتقان معتدل وتكوين جريبات. مشابه لـ EKC لكنه أخف عمومًا
تورم الجفن: خفيف نسبيًا
العقدة اللمفاوية أمام الأذن: مصحوبة بتورم وألم عند الضغط
مسيرة التهاب الملتحمة: يشفى عادةً في غضون 1-2 أسبوع
نقاط مهمة تختلف عن EKC
لا يوجد MSI: لا تحدث ارتشاحات تحت ظهارة القرنية المتعددة (MSI) (تظهر في EKC بعد 4-5 أيام من بداية المرض)
التهاب القرنية خفيف: فقط التهاب قرنية نقطي عابر في الجزء العلوي المحيطي من القرنية. يختفي في حوالي أسبوع واحد ولا يحتاج إلى علاج بالستيرويدات
مضاعفات قليلة: نادرًا ما يترك عتامات قرنية أو ضعف بصري طويل الأمد
الأعراض الجهازية هي الغالبة: الحمى وألم الحلق هما العارضان البارزان
يختلف التهاب الملتحمة الفيروسي الغدي عند الرضع والأطفال الصغار عن البالغين وأطفال المدارس1).
يكمن الفرق الأكبر في وجود الارتشاح تحت الظهاري القرني (MSI) وشدة الأعراض الجهازية. يحدث التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC) بسبب الفيروسات الغدية من المجموعة د، ويؤدي إلى ارتشاحات متعددة تحت الظهارة القرنية بعد حوالي أسبوع من بداية المرض، وقد يترك حساسية للضوء واضطرابات بصرية لعدة سنوات إذا لم يُعالج بشكل مناسب. في المقابل، تحدث حمى البلعوم والملتحمة (PCF) بسبب المجموعة ب (النمط AdV3 بشكل رئيسي)، ولا تُحدث ارتشاحات تحت الظهارة القرنية، وتكون الأعراض الجهازية مثل الحمى والتهاب البلعوم هي الغالبة. وفقًا لقانون السلامة الصحية المدرسية، تُصنف PCF كنوع 2 (الحجر حتى يومين بعد زوال الحمى) وEKC كنوع 3 (حتى يقرر الطبيب غير ذلك).
الفيروس الغدي (AdV) هو فيروس DNA ثنائي الشريط غير مغلف، ذو شكل عشروني الوجوه (قطره 70-90 نانومتر)، ويصنف إلى 7 أنواع من A إلى G. السبب الرئيسي لحمى البلعوم والملتحمة (PCF) هو النمط 3 من AdV الذي ينتمي إلى النوع B، كما تُكشَف أيضًا الأنماط AdV2 وAdV1 وAdV5 (النوع C) وAdV4 (النوع E) وAdV7 وAdV111).
أعداد الكشف من مسح ترصد الأمراض المعدية 2015-2023 (مرتبة تنازليًا): AdV3 > AdV2 > AdV1 > AdV5 > AdV41).
| النوع | الأنماط الرئيسية | الارتباط بالأمراض الرئيسية |
|---|---|---|
| B (B1) | 3, 7 | حمى البلعوم والملتحمة (PCF)، عدوى الجهاز التنفسي الحادة |
| B (B2) | 11 | التهاب المثانة النزفي |
| C | 1, 2, 5, 6 | عدوى تنفسية حادة |
| D | 8, 37, 53, 54, 56, 64, 85 | التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC) |
| E | 4 | عدوى تنفسية حادة / التهاب الملتحمة (نوع خفيف) |
يُظهر AdV3 (النمط B) تواترًا مرتفعًا يبلغ حوالي 80% لمرافقة أعراض خارج العين لالتهاب الملتحمة. بينما يُظهر AdV4 (النمط E) حوالي 50%، ويقدم طيفًا سريريًا واسعًا يمتد من EKC إلى PCF1).
أهم طرق العدوى هي الانتقال عن طريق التلامس عبر اليدين1).
تمتلك الفيروسات الغدية خصائص بيولوجية قوية جدًا، ويمكنها الحفاظ على القدرة على العدوى لأكثر من 10 أيام حتى في البيئات الجافة1).
تحدد الإرشادات السريرية لالتهاب الملتحمة الفيروسي 2025 معايير تشخيص التهاب الملتحمة الغداني على النحو التالي1).
| التصنيف | البند |
|---|---|
| أ. الفحوص الميكروبيولوجية | أ-1. إيجابية مستضد AdV بواسطة مجموعة الكشف السريع عن مستضد AdV (مقايسة الكروماتوغرافيا المناعية) أ-2. الكشف عن جين AdV بواسطة PCR |
| ب. العلامات الموضوعية | ب-1. التهاب الملتحمة الجريبي الحاد ب-2. نقاط نزفية في الملتحمة ب-3. غشاء كاذب في الملتحمة ب-4. التهاب القرنية السطحي المنتشر أو ارتشاحات تحت ظهارية قرنية متعددة |
| ج. فحص العقدة اللمفاوية أمام الأذن | تورم أو ألم عند الجس |
| د. العلامات الجهازية | أي من الأعراض التالية: حمى، التهاب البلعوم، أو التهاب الشعب الهوائية (وهي علامة مهمة بشكل خاص في PCF) |
| E. العدوى داخل الأسرة | موجود |
في PCF، تعتبر D (الحمى والتهاب البلعوم) علامة نموذجية، وغالبًا ما يكون التشخيص السريري لـ PCF المصحوب بالتهاب الملتحمة مع الحمى والتهاب البلعوم سهلاً نسبيًا.
اختبار الكروماتوغرافيا المناعية (مجموعة الكشف السريع عن المستضدات)
طريقة التشخيص السريع الأكثر استخدامًا لـ AdV في الممارسة السريرية. وهو تفاعل مستضد-جسم مضاد باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لهيكسون الفيروس الغدي، وتظهر النتائج في غضون 5-15 دقيقة1).
في السنوات الأخيرة، تم تطوير مجموعات طفيفة التوغل (Quick Chaser® Adeno عيني، إلخ) تسمح بجمع الدموع بمجرد وضع ورق ترشيح على الجفن السفلي، دون الحاجة إلى تخدير موضعي، مما يسهل استخدامها حتى في المرضى الأطفال1). بالإضافة إلى ذلك، تتوفر أيضًا مجموعات آلية مضخمة بالفضة (Quick Chaser® Auto Adeno عيني، خرطوشة Fuji Drychem IMMUNO AG Adeno OPH) تعمل على تضخيم الغرواني الذهبي الموسوم بحوالي 100 مرة عبر التضخيم بالفضة لتحسين الحساسية1).
تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR)
يمكن تحديد AdV بحساسية أعلى من مجموعات الكشف السريع عن المستضدات. كما يتيح تحديد النمط المصلي لـ AdV. غير مشمول بالتأمين الصحي، ويتطلب الاستعانة بمختبر تحاليل خارجي أو الإحالة إلى مؤسسة متخصصة1).
فحص مسحة الإفراز العيني بالمجهر
يتم صبغ الإفراز العيني الذي تم جمعه بمسحة بصبغة جيمزا وفحص الخلايا. إذا كانت الخلايا وحيدة النواة (الخلايا الليمفاوية) هي السائدة، فهذا يشير إلى التهاب الملتحمة الفيروسي ويكون مفيدًا كتشخيص مساعد1).
عزل الفيروس وزراعته
يعتبر المعيار الذهبي الفيروسي، لكنه يستغرق عدة أسابيع لظهور النتائج، لذلك لا يناسب التشخيص السريري. مفيد لتحديد النمط1).
فيما يلي الأمراض التي يجب أخذها في الاعتبار عند التشخيص التفريقي لـ PCF.
| المرض | نقاط التشخيص التفريقي |
|---|---|
| EKC (التهاب القرنية والملتحمة الوبائي) | وجود MSI (ارتشاحات تحت ظهارة القرنية المتعددة). أعراض عينية سائدة. الفئة 3 من الصحة المدرسية |
| التهاب الملتحمة الجرثومي | إفرازات مخاطية قيحية مميزة. عادة بدون تضخم العقد اللمفاوية |
| التهاب الملتحمة بفيروس HSV | غالبًا أحادي الجانب. طفح جفني (حويصلات/قشور). التهاب القرنية الشجيري/الجغرافي |
| التهاب الملتحمة الكلاميدي | أحادية العين. تحت الحادة (أكثر من أسبوعين). تاريخ من التهاب الإحليل/عنق الرحم. جريبات كبيرة وصلبة |
| التهاب الملتحمة التحسسي | الحكة هي العرض الرئيسي. حليمي (ليس جريبيًا). لا حمى ولا تضخم في العقد اللمفاوية |
| التهاب الملتحمة النزفي الحاد (AHC) | فترة الحضانة قصيرة جدًا (نصف يوم إلى يوم واحد). نزيف تحت الملتحمة هو السمة المميزة |
| الإنفلونزا | الأعراض الجهازية مثل الحمى الشديدة وآلام العضلات هي السائدة. أعراض الملتحمة خفيفة |
نعم، ممكن. حساسية اختبار الكشف السريع عن المستضد (طريقة المقايسة المناعية الكروماتوجرافية) تبلغ حوالي 70-80%، وقد تحدث نتائج سلبية كاذبة عندما يكون الحمل الفيروسي منخفضًا أو عندما يكون أخذ العينة غير كافٍ. عندما تتوفر الأعراض الرئيسية الثلاثة (الحمى والتهاب الحلق واحتقان الملتحمة) مع معلومات عن العدوى داخل الأسرة أو التفشي الجماعي، من المناسب إجراء تشخيص سريري لحمى البلعوم والملتحمة حتى لو كانت نتيجة الاختبار سلبية. توفر الإرشادات السريرية لالتهاب الملتحمة الفيروسي 2025 معايير «التشخيص السريري» التي تسمح بالتشخيص حتى عندما تكون الاختبارات الميكروبيولوجية سلبية.
لا يوجد دواء مضاد للفيروسات محدد لحمى البلعوم والملتحمة في الوقت الحالي. يعتمد العلاج الأساسي على تخفيف الأعراض والوقاية من العدوى1). نظرًا لأن حمى البلعوم والملتحمة لا تسبب الـMSI التي تظهر في التهاب القرنية والملتحمة الوبائي (EKC)، فإن علاج الـMSI (الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات) ليس ضروريًا عادةً.
يجب تقديم إرشادات لمنع انتشار العدوى بالتزامن مع العلاج.
1. قطرات العين المضادة للبكتيريا
المضادات الحيوية غير فعالة بطبيعتها ضد الفيروسات الغدية، ولكنها تُستخدم للوقاية من العدوى البكتيرية الثانوية1).
2. قطرات العين الستيرويدية
يُستخدم فقط في الحالات الشديدة (تكوّن غشاء كاذب، التهاب شديد، تورم جفن شديد، إلخ)1).
3. قطرة اليود (قطرة PVA-I)
يتوفر قطرة عين بولي فينيل كحول-يود (PVA-I) (Sanyodo® قطرة عين 0.4% PVA-I)، والتي طُرحت كدواء OTC في اليابان عام 20221).
4. قطرة مضادة للالتهاب غير ستيرويدية (NSAID)
يُستخدم بشكل مساعد عندما تكون الأعراض الذاتية مثل الدمع والإحساس بوجود جسم غريب شديدة. ليس له تأثير مثبط لتكاثر الفيروس1).
5. الإعطاء الجهازي (الحالات الشديدة عند الرضع والأطفال الصغار)
في الحالات الشديدة عند الرضع والأطفال الصغار أقل من 3 سنوات الذين يصعب تقطير العين لديهم، يمكن النظر في إعطاء الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم1).
وفقًا للائحة التنفيذية لقانون السلامة الصحية المدرسية، يتم التعامل على النحو التالي.
حتى بعد اختفاء الأعراض، تجنب السباحة في المسبح فورًا. يستمر الفيروس الغدي المسبب لحمى البلعوم والملتحمة في الإفراز في البراز لمدة شهر تقريبًا بعد اختفاء الأعراض. يمكن أن يؤدي دخول المسبح إلى نشر العدوى لمستخدمي المسبح الآخرين. توصي الإرشادات السريرية لالتهاب الملتحمة الفيروسي 2025 أيضًا بتوجيه مرضى PCF بالامتناع عن السباحة لمدة شهر تقريبًا بعد شفاء التهاب الملتحمة.
الفيروس الغدي (AdV) هو فيروس DNA ثنائي الشريط غير مغلف، ذو شكل عشروني الوجوه (قطره 70-90 نانومتر). تم تحديد 7 أنواع (A-G) وأكثر من 100 نمط مصلي. يختلف النوع B (AdV النمط 3 وغيره)، السبب الرئيسي لـ PCF، عن النوع D (AdV الأنماط 8، 37, 53، 54 وغيره)، السبب الرئيسي لـ EKC، في نمط ارتباطهما بالمستقبلات.
يلتصق بروتين الألياف (fiber) الخاص بالفيروس الغدي (AdV) بالمستقبلات الموجودة على سطح الخلايا الظهارية للملتحمة، مما يبدأ العدوى. تختلف هذه المستقبلات حسب نمط الفيروس الغدي، ولذلك تختلف الأنسجة والأعضاء الأكثر عرضة للإصابة بين الأنماط المختلفة. النمط B (الفيروس الغدي من النمط 3) المسبب لـ PCF له ألفة أقل للأنسجة الموضعية للعين مقارنة بالنمط D (الفيروس الغدي من النمط 8 وغيره) المسبب لـ EKC، وتكون العدوى بشكل أساسي في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي، مثل البلعوم والمجرى التنفسي. تحدد هذه العلاقة بين المستقبل وبروتين الألياف الفيروسي الاختلاف في الصور السريرية: PCF (أعراض جهازية سائدة) مقابل EKC (أعراض عينية سائدة).
يتكاثر الفيروس الغدي ليس فقط في الملتحمة، بل أيضًا في البلعوم والجهاز المعوي والجهاز البولي. لذلك، يستمر مرضى PCF في إفراز الفيروس في البراز لمدة شهر واحد تقريبًا بعد اختفاء الأعراض1). وهذا هو الأساس لمنع السباحة في المسابح.
بعد العدوى، ترتفع الأجسام المضادة المعادلة بعد حوالي 10 أيام من ظهور الأعراض، بالتزامن مع تحسن الأعراض السريرية. نظرًا لأن الأجسام المضادة المعادلة خاصة بالنمط (مثل: الأجسام المضادة للنمط 3 لا تعادل النمط 4)، فمن الممكن إعادة العدوى بأنماط مختلفة من الفيروس الغدي (AdV).
في EKC، يصيب الفيروس (النمط D بشكل أساسي) سدى القرنية، وبعد حوالي أسبوع من ظهور الأعراض، يحدث تفاعل فرط حساسية متأخر ضد مستضدات الفيروس الغدي في الطبقة السطحية من سدى القرنية، مما يؤدي إلى تكوين MSI. من ناحية أخرى، فإن الفيروس الغدي من النمط B، المسبب لـ PCF، نادرًا ما يسبب هذا التفاعل القرني، ولا يحدث تكوين MSI1).
لا يوجد حاليًا دواء مضاد للفيروسات محدد في مجال طب العيون ضد الفيروس الغدي (AdV). ما يلي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية1).
قطرات العين جانسيكلوفير (ganciclovir: GCV)
GCV هو دواء مضاد للفيروسات يعمل عن طريق تثبيط بوليميراز الحمض النووي (DNA)، وقد أظهر فعالية ضد الفيروس الغدي (AdV) في المختبر وفي التجارب على الحيوانات. ومع ذلك، لا توجد تجارب عشوائية مضبوطة (RCT) كافية على البشر، ولم يتم إثباته كعلاج قياسي.
فامسيكلوفير (famciclovir: FCV)
وهو نظير نوكليوسيد ذو نشاط مضاد للفيروسات واسع النطاق، وقد تم الإبلاغ عن تأثير مثبط قوي خاصة ضد AdV5. تم إجراء تجارب سريرية من المرحلة الأولى ولم يتم تأكيد أي آثار جانبية خطيرة، ولكنه في مرحلة تتطلب تجارب المرحلة الثانية وما بعدها1).
قطرات العين سيدوفوفير (cidofovir: CDV)
تم الإبلاغ عن تأثيرات وقائية وعلاجية ضد الفيروس الغدي (AdV) في النماذج الحيوانية والتجارب السريرية من المرحلة الأولى والثانية، على الرغم من أن بعض التقارير تشير إلى أن التجارب العشوائية المضبوطة (RCT) لم تُظهر تحسنًا كبيرًا في المسار السريري. هناك أيضًا قلق بشأن ظهور سلالات مقاومة لـ CDV والآثار الجانبية الموضعية (تضيق القناة الدمعية، التهاب الملتحمة، إلخ)1).
بلغ عدد مرضى التهاب الملتحمة البلعومية الحاد في عام 2023 ضعف العدد الطبيعي تقريبًا. يُعتقد أن انخفاض المناعة الجماعية (الدين المناعي) بعد رفع قيود الحركة أثناء جائحة كوفيد-19 هو العامل الرئيسي، ومن الضروري مراقبة التقلبات في حجم الانتشار في المستقبل1).
