Edinsel retinal arter makroanevrizması (RAM), üçüncü dal içindeki retinal arterlerde görülen kese veya iğ şeklinde lokalize genişlemedir. Sıklıkla retinal arterin dallanma noktalarında veya arteriyovenöz çaprazlaşma bölgelerinde arterden çıkıntı yaparak gözlenir. Bu hastalık kavramı ilk kez 1973’te Robertson tarafından rapor edilmiştir.
RAM’den sızıntı veya kanama morfolojik değişikliklere ve fonksiyonel bozukluğa neden olur. Tipik boyut 100-250 μm’dir1, 3). Yaklaşık %50’si üst temporal arterde, %45’i alt temporal arterde oluşur ve nazal taraf nadirdir3). Çoğunlukla tek gözde ve tek odaklıdır, ancak iki taraflı ve çok odaklı vakalar da mevcuttur. Optik disk üzerinde RAM nadirdir ve tüm vakaların %3.7-8’ini oluşturur7, 10).
Hipertansiyon ve arterioskleroz öyküsü olan yaşlı bireylerde sıktır. RAM’in kendiliğinden gerileme eğilimi olduğu bilinir ve bu durum tedavi kararını etkiler.
QEdinsel retinal arter makroanevrizması ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Nispeten nadir bir hastalıktır, ancak yaşlanan nüfusla birlikte karşılaşma sıklığı artmaktadır. Optik disk üzerindeki RAM daha da nadirdir ve tüm vakaların %3.7-8’i olarak rapor edilmiştir7, 10). Hemorajik tipte, kanama veya sızıntı makulaya ulaşırsa ciddi görme kaybına neden olur, bu nedenle erken tanı ve tedavi önemlidir.
Eksüdasyon veya kanama makulaya ulaşırsa görme azalması ve metamorfopsi oluşur. Kanama veya eksüdasyon yoksa subjektif belirti de olmaz ve saptanması zordur.
Makulada kanama veya eksüdasyon olduğunda aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar:
Görme azalması: Makuladaki kanama veya eksüdasyona bağlı görme azalması. Yavaş veya ani olabilir.
Metamorfopsi (çarpık görme): Makula ödemi veya eksüdasyonu nedeniyle oluşur.
Merkezi skotom: Makula merkezindeki hasara bağlı görme alanı defekti.
Ani görme azalması: Vitreus kanaması durumunda akut başlangıç.
RAM’de karakteristik kanama çok katmanlıdır ve subretinal, intraretinal, internal limitan membran (ILM) altı, preretinal ve vitreus dahil olmak üzere birden çok tabakayı kapsar 9). Bu çok katmanlı kanama paterni RAM’in karakteristik bulgularından biridir.
Fundus muayenesinde, retinal arteriyoller boyunca kırmızı renkte görülür; fibrin eşlik ediyorsa beyaz, fibrozis varsa grimsi beyaz olarak izlenir. Kanama veya eksüdasyon nedeniyle anevrizma bazen tanımlanamayabilir. Eksüdatif tipte halka şeklinde sert eksüda (sirkine retinopati), retina ödemi ve seröz retina dekolmanı görülür.
RAM’in komplikasyonları arasında rüptür sonrası makula deliği oluşumu 7) ve retinal arter dal tıkanıklığı 10) bildirilmiştir. Optik disk üzerindeki RAM erken vitreus kanamasına yatkındır ve özellikle dikkat gerektirir 10).
QÇok katmanlı kanama RAM'e özgü bir bulgu mudur?
A
Çok katmanlı kanama (subretinal, intraretinal ve vitreus dahil birden çok tabakada kanama) RAM için karakteristik bir bulgudur ve tanıda önemli bir ipucu sağlar 9). Öte yandan, kanama yaygın olduğunda RAM anevrizmasının gövdesi görülmeyebilir ve IA ile OCT/OCTA ile yardımcı değerlendirme tanı için gereklidir 3).
RAM gelişiminde damar duvarının zayıflamasını hızlandıran birden çok risk faktörü rol oynar. Hipertansiyon ve arterioskleroz öyküsü olan yaşlı bireylerde daha sık görülür. Damar duvarındaki kas tabakasının kaybolduğu ve medyanın kollajen fibrozisi ile elastikiyetini kaybettiği, lümen içi basınç nedeniyle genişlemeye yol açtığı düşünülmektedir 1, 9).
Başlıca risk faktörleri
Hipertansiyon: Hastaların %51-75’inde bulunan en büyük risk faktörü. Sürekli hipertansiyon, damar duvarında hyalin dejenerasyonu ve arteriosklerozu hızlandırır 9).
Ateroskleroz: Hiyalin dejenerasyonu ve kollajenizasyon nedeniyle damar duvarında zayıflama. Uzun süreli damar duvar hasarı genişlemenin temelini oluşturur1, 9).
Yaşlanma: 60 yaş üstünde sık görülür. Yaşlanmaya bağlı damar duvarı zayıflaması altta yatan nedendir.
Kadın cinsiyet: Hastaların %70-78’ini kadınlar oluşturur. Cinsiyet farkının ayrıntılı mekanizması bilinmemektedir9).
Diğer risk faktörleri
Dislipidemi: Aterosklerozun ilerlemesini hızlandırır ve damar duvar hasarını kötüleştirir1, 3).
Kardiyovasküler hastalıklar: Koroner arter hastalığı ve aort anevrizması ile ilişki bildirilmiştir. RAM, sistemik damar hastalığının bir parçası olarak ortaya çıkabilir9).
Lynch sendromu: DNA onarım gen mutasyonlarına bağlı damar ağı karmaşıklığı olasılığı öne sürülmüştür. RAM ile ilişkili ilk rapordur1).
Valsalva manevrası: Ani kan basıncı dalgalanmaları RAM rüptürünü tetikleyebilir. Ağır iş, öksürük, dışkılama sırasında ıkınma tetikleyici olarak bildirilmiştir9).
RAM’in doğru tanısı için multimodal görüntüleme gereklidir3). Özellikle yoğun kanama durumunda, anevrizma gövdesinin sadece FA ile tanımlanması zor olabilir ve birden fazla testin birleştirilmesi gerekir.
En önemli ayırıcı tanı yaşa bağlı makula dejenerasyonudur, ardından retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO), diyabetik retinopati ve Coats hastalığı gelir. Retinal arter boyunca anevrizmal lezyonların varlığı FA ve IA ile doğrulanır ve OCT’de RPE yükselmesi yoksa eksüdatif AMD olasılığı düşer.
Floresein anjiyografi (FA): Arteriyel fazda RAM’in anevrizmal hiperfloresansı görülür ve geç fazda sızıntı ve doku boyanması izlenir. Floresan sızıntısı ve doku boyanmasına bağlı hiperfloresans şiddetli ise aktivite yüksek kabul edilir. Aktivite değerlendirmesinde faydalıdır ve standart tanı yöntemidir.
İndosiyanin yeşili anjiyografi (IA): Kanamanın fazla olduğu durumlarda FA’ya göre RAM tespitinde üstündür3). IA’da floresan sızıntısı FA’ya göre daha zayıf olduğundan, IA’da hiperfloresans görülmesi daha yüksek aktiviteyi gösterir.
Optik koherens tomografi (OCT): RAM’i iç retinada yüksek reflektif küresel yapılar olarak gösterir. Retina ödemi ve seröz retina dekolmanının doğrulanması ve kantifikasyonu mümkündür ve kanamanın sınıflandırılmasında da faydalıdır.
Optik koherens tomografi anjiyografi (OCTA): Kan akış sinyalini non-invaziv olarak görselleştirir. Damar duvarındaki diseksiyon benzeri değişikliklere bağlı intraluminal kanalların görüntülenmesini sağlar8).
Laser speckle flowgrafi (LSFG): Kan akışını non-invaziv olarak kantitatif değerlendiren bir yöntemdir. MBR (Mean Blur Rate) değeri RAM’in gerilemesi ile korelasyon gösterir ve tedavi takibinde kullanılabilir5).
Yakın kızılötesi reflektans görüntüleme (NIR-R): Başlangıçtan 3 yıl önce kuff tipi damar duvarı kalınlaşması tespit edilen bir vaka raporu mevcuttur ve erken teşhis aracı olarak potansiyeli olduğu düşünülmektedir6).
B-mod ultrason: Vitreus kanaması nedeniyle fundus görülemediğinde kullanılır7, 10). Göz içi lezyonlarının kabaca değerlendirilmesine olanak sağlar.
RAM tedavi stratejisi, hastalık tipi, makula üzerindeki etki ve kendiliğinden gerileme eğilimi dikkate alınarak belirlenir. Kendiliğinden iyileşme eğilimi olmasına rağmen, görme fonksiyon bozukluğunun derecesi ve iyileşme, makuladaki kalıcı sızıntı veya kanamanın boyutuna bağlı olarak değişir.
Aşamalı tedavi yaklaşımı:
Sızıntı/kanama var → Önce oral ilaç (karbazokrom) reçete edilir
Subretinal kanama makulaya ulaşmış (2 hafta içinde, organize olmamış) → İntravitreal gaz enjeksiyonu (hematom yer değiştirme)
Preretinal kanama (ILM altı kanama) makulaya ulaşmış → Vitrektomi (ILM soyma ile birlikte)
Kalıcı vitreus kanaması → Vitrektomi
Konservatif Tedavi
İzlem: Kendiliğinden gerileme eğilimi olduğu için, makula tutulumu olmayan asemptomatik vakalar hedeflenir. Düzenli fundus muayeneleri ile takip edilir.
İlaç tedavisi: Karbazokrom (Adona tablet) 30 mg, günde 3 tablet 3 dozda kullanılır. Vasküler geçirgenlik artışını inhibe etmek ve hemostatik etki için yardımcı bir tedavidir.
Risk faktörü yönetimi: Kan basıncı ve lipidlerin sıkı kontrolü, nüks önleme ve hastalık aktivitesinin kontrolü için gereklidir.
İnvaziv Tedavi
Lazer fotokoagülasyon: Anevrizmanın geçirgenliği artmış duvarının veya yırtılmış duvarının yara iyileşmesini hızlandırmayı amaçlar. Arteri tıkamamak için anevrizmanın yüzeyi dağlanır ve tüm anevrizma üzerinde gri-beyaz koagülasyon oluşana kadar tekrarlanan vuruşlar gerekmez. Komplikasyon olarak arter tıkanıklığı riski vardır.
İntravitreal anti-VEGF enjeksiyonu: Eksüdatif RAM için kullanılır. Japonya’da sigorta kapsamında değildir 2, 3, 4).
Vitrektomi: Kan, internal limitan membran (ILM) ile sinir lifi tabakası arasında birikirse, ILM soyulması ile birlikte vitrektomi yapılır. Kalıcı vitreus kanaması da vitrektomi endikasyonudur.
İndirekt koagülasyon: Anevrizma çevresindeki retinayı koagüle ederek sızıntıyı makuladan uzaklaştırma yöntemidir. Sıklıkla direkt koagülasyon ile kombine edilir.
Nd:YAG lazer: ILM altı kanamanın drenajı için kullanılır. Erken uygulama önerilir 9).
İntravitreal gaz enjeksiyonu (hematom mobilizasyonu): Subretinal kanamanın makulada bulunmasından sonraki 2 hafta içinde uygundur. Kanama organize olmuşsa kontrendikedir. 0.2-0.8 mL SF6 veya C3F8 enjekte edilir ve ameliyat sonrası 1-2 hafta yüzüstü pozisyon gereklidir. tPA (doku plazminojen aktivatörü) ile kombinasyon, submaküler hematom mobilizasyon etkisini artırabilir.
Subeşik lazer: Geleneksel lazerle eşdeğer etkiye sahip olduğu ancak daha az komplikasyona neden olduğu bildirilmiştir 9).
QKendiliğinden iyileşir mi?
A
RAM kendiliğinden gerileme eğilimindedir ve asemptomatik vakalarda sadece takip ile düzelen birçok örnek vardır. Ancak kanama veya eksüdasyon makulaya ulaşırsa görme prognozunu etkiler, bu nedenle aktif tedavi müdahalesi düşünülmelidir. Doğal seyir ve tedavi müdahalesi arasındaki seçim, hastalık tipi, hastalık aktivitesi ve hasta özellikleri birlikte değerlendirilerek yapılır.
RAM patofizyolojisinin temelinde damar duvarı yapısının dejenerasyonu ve lümen içi basıncın artması yer alır. Hipertansiyon ve ateroskleroza bağlı damar duvarı zayıflığı zemin oluşturur; arter duvarının artmış geçirgenliğine bağlı sızıntı ve yırtılmaya bağlı kanama görme fonksiyon bozukluğuna yol açar.
Damar duvarı dejenerasyon süreci: Hipertansiyona bağlı hyalin dejenerasyonu ve ateroskleroz, damar duvarının kas tabakasına zarar verir ve medyada kollajen fibrozisi ilerler9). Sonuç olarak damar duvarı elastikiyeti azalır, lümen içi basınca karşı direnç kaybolur ve lokal genişleme oluşur1, 9).
Gass hipotezi: Aterosklerotik emboli damar duvarına zarar verir ve lokal iskemi oluşarak VEGF ekspresyonu artar. Bunun sonucunda geçirgenlik artışı ve vazodilatasyon hızlanır2). VEGF, endotelyal NO üretimi yoluyla arteriyel dilatasyon ve geçirgenlik artışına neden olarak eksüdatif tip RAM patofizyolojisinde rol oynar3).
Diseksiyon benzeri değişiklikler: Adaptif optik oftalmoskop (AOSLO), OCT ve OCTA kullanılarak yapılan detaylı gözlemler, damar duvarında çatlaklar oluştuğunu ve duvar içi yolların oluştuğunu bildirmiştir8). Bu duvar içi yollardan komşu bölgelere yeni RAM oluşabilir.
Yırtılma mekanizması: Lümen içi basınç, zayıflamış damar duvarının eşik değerini aştığında yırtılma meydana gelir9). Valsalva manevrası (öksürme, ağır iş, defekasyon sırasında ıkınma gibi) ile ani kan basıncı yükselmesi yırtılma için tetikleyici olabilir9).
Meng Y ve ark., Valsalva manevrası ile tetiklenen RAM yırtılma vakalarının literatürünü gözden geçirmiş ve ani intraabdominal basınç artışına bağlı venöz ve arteriyel basınçtaki ani yükselmenin zayıf damar duvarını bozma mekanizmasını tartışmıştır9).
Kan-retina bariyerinin bozulması: Eksüdatif tip RAM’de kan-retina bariyerinin hasarı, makula ödemi ve sert eksüdaların zeminini oluşturur15).
Optik disk üzerindeki RAM’in özellikleri: Diske yakın arterlerin çapı daha büyük ve kan akış hızı daha yüksektir. Bu nedenle duvar stresi daha fazladır ve erken dönemde vitreus kanamasına yol açma eğilimi yüksektir10).
Adaptif optik oftalmoskop (AOSLO) ile mikroyapı analizi: AOSLO kullanılarak yapılan detaylı gözlemler, RAM içinde nabız kaybı, trombüs oluşum süreci ve damar duvarındaki çatlak yapısını görselleştirmiştir8). Bu, damar duvarında diseksiyon benzeri değişiklikler olarak yeni bir patofizyolojiyi ortaya çıkarmış ve oluşum mekanizmasının anlaşılmasını derinleştirmiştir.
Lazer Speckle Flowgrafi (LSFG) ile Zamansal Değerlendirme: RAM gerilemesiyle birlikte Ortalama Bulanıklık Oranı’nın (MBR) 6.8 AU’dan 1.1 AU’ya belirgin şekilde düştüğü bildirilmiştir 5). LSFG ile non-invaziv kan akımı izlemesi, tedavi etkinliğinin objektif değerlendirilmesi için umut verici bir araçtır.
Hanazaki H ve ark., tedavi edilen RAM’li gözlerde oküler kan akımını LSFG ile zamansal olarak değerlendirmiş ve MBR’deki düşüşün RAM gerilemesi ile korele olduğunu göstermiştir 5).
Yakın Kızılötesi Yansıma Görüntüleme (NIR-R) ile Erken Tespit: RAM’in klinik olarak ortaya çıkmasından 3 yıl önce, NIR-R görüntülerinde manşet tipi damar duvarı kalınlaşması tespit edilen vakalar bildirilmiştir 6). Hipertansiyon hastalarında potansiyel bir prediktif faktör olarak erken tarama araçlarına uygulanması beklenmektedir.
Lazer + Anti-VEGF Kombinasyon Tedavisinin Etkinliği: 3 vakalık bir seri çalışmada, fokal lazer ışınlaması ve intravitreal bevacizumab kombinasyonu ile ortalama Santral Retina Kalınlığı’nın (SRK) 275.7 μm azaldığı ve görme keskinliğinin 0.55 logMAR iyileştiği bildirilmiştir 4). Anti-VEGF ile damar stabilizasyonu ve lazer ile duvar onarımının sinerjistik etkisi öne sürülmekte olup, gelecekte büyük ölçekli çalışmalar beklenmektedir.
Subeşik Lazer: Geleneksel eşik lazerine kıyasla, ısı şoku proteinleri aracılığıyla subletal retina termoterapisi, komplikasyonları azaltırken benzer etkinlik sağlayabilir 9).
Lynch Sendromu ve RAM İlişkisi: DNA onarım gen mutasyonu taşıyan Lynch sendromlu hastalarda ilk kez RAM gelişimi bildirilmiştir 1). DNA onarım gen mutasyonları, damar ağını karmaşıklaştırarak ve VEGF-A ekspresyonunu artırarak RAM gelişimine katkıda bulunabilir.
Tedavi Kılavuzu İhtiyacı: Tedavi yöntemlerinin çeşitlenmesiyle birlikte, kanıta dayalı klinik kılavuzların oluşturulması gerekmektedir 9).
Çok Katmanlı Kanama ve Non-invaziv Görüntüleme Değerlendirmesi ile Vaka Birikimi: Rüptüre RAM’de subretinal, intraretinal ve vitreus içi gibi çok katmanlı kanamalar bildirilmiştir 11). Subvitreal kanama ile komplike vakalarda Nd:YAG lazer veya vitrektomi endikasyonu önemlidir 12). Yakın kızılötesi reflektans videografi RAM’in pulsatilitesini değerlendirmek için, OKTA ise lezyon içi kan akımının non-invaziv değerlendirilmesi için kullanılır 13, 14).
QAnti-VEGF tedavisi RAM'de etkili midir?
A
Vaka raporları ve küçük serilerde, eksüdatif RAM için intravitreal anti-VEGF enjeksiyonunun etkinliği bildirilmiştir 2, 3, 4). Özellikle lazerle kombine tedavide umut verici sonuçlar elde edilmiştir 4). Ancak Japonya’da sigorta kapsamında değildir 2) ve henüz büyük ölçekli randomize bir çalışma yapılmamıştır. Kullanmadan önce sorumlu doktorla yeterli görüşme yapılması gereklidir.
Sood S, Friedman S. Retinal Arterial Macroaneurysm in a Patient With Lynch Syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2023;7(3):239-241.
Takamiya M. The Management of Two Cases with Retinal Arterial Macroaneurysm by Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:483-489.
Balas M, Mandell MA, Arjmand P. Juxtafoveal Retinal Arterial Macroaneurysm Diagnosed on Ancillary Imaging. J VitreoRetinal Diseases. 2024;8(5):609-613.
Jemelian A, Enghelberg M. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025;17(3):e81382.
Hanazaki H, Yokota H, Aso H, et al. Evaluation of ocular blood flow over time in a treated retinal arterial macroaneurysm using laser speckle flowgraphy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101022.
Zienkiewicz A, Francone A, Cirillo MP, et al. Near-Infrared Reflectance Imaging to Detect an Incipient Retinal Arterial Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:150-153.
Takahashi S, Nishida K, Sakaguchi H, et al. A Case of Idiopathic Dense Vitreous Hemorrhage: Suspected Rupture of a Large Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:634-639.
Ishikura M, Muraoka Y, Kadomoto S, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture caused by dissection-like change in the vessel wall. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101346.
Meng Y, Xu Y, Li L, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture by Valsalva maneuver: a case report and literature review. BMC Ophthalmology. 2022;22:461.
Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, et al. Acute Onset of Dense Vitreous Hemorrhage Associated with Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:763-769.
Temkar S, Stephen M, Agarwal D, et al. Multilayered retinal bleed in ruptured retinal artery macroaneurysm. BMJ Case Rep. 2023;16:e254669.
Mahjoub A, Zaafrane N, Ben Youssef C, et al. Retinal artery macroaneurysm complicated with subhyaloid hemorrhage: two case reports. Ann Med Surg. 2023;85:1130-1136.
Abdul-Rahman A, Morgan W, Yu DY. Near infra-red reflectance videography in the evaluation of retinal artery macroaneurysm pulsatility. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;27:101664.
Mohd Lokman M, Catherine Bastion ML, Che Hamzah J. Objective assessment of retinal artery macroaneurysm with optical coherence tomography angiography. Cureus. 2022;14(12):e32328.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2021;290:878-891.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
