Macroaneurisma retinico acquisito (Acquired Retinal Macroaneurysm)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave a colpo d’occhio

• Il macroaneurisma arterioso retinico acquisito (RAM) è una dilatazione localizzata, sacculare o fusiforme, di un’arteria retinica.
• Si verifica sulle arterie retiniche entro la terza biforcazione e spesso si osserva protrudere da una biforcazione o da un incrocio artero-venoso.
• È frequente nelle donne anziane di età superiore ai 60 anni; il 70-78% dei pazienti è di sesso femminile ⁹⁾.
• L’ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio, presente nel 51-75% dei pazienti ⁹⁾.
• L’emorragia multistrato (sottoretinica, intraretinica e vitreale) è un reperto caratteristico del RAM.
• Si classifica in tre tipi: asintomatico, emorragico ed essudativo, con tendenza alla regressione spontanea.
• L’imaging multimodale che combina FA, IA, OCT e OCTA è la chiave per la diagnosi ³⁾.
• Il trattamento comprende fotocoagulazione laser, terapia anti-VEGF e vitrectomia, scelti in base al tipo di malattia.

1. Cos’è il macroaneurisma arterioso retinico acquisito?

Il macroaneurisma arterioso retinico acquisito (RAM) è una dilatazione localizzata, sacculare o fusiforme, delle arterie retiniche entro la terza biforcazione. Spesso si osserva protrudere da una biforcazione o da un incrocio artero-venoso. Fu descritto per la prima volta da Robertson nel 1973.

L’essudazione o l’emorragia dal RAM causano alterazioni morfologiche e disturbi funzionali. La dimensione tipica è di 100-250 μm ^{1, 3)}. Circa il 50% si verifica sull’arteria temporale superiore e il 45% sull’arteria temporale inferiore, mentre le arterie nasali sono rare ³⁾. La maggior parte sono unilaterali e singoli, ma esistono casi bilaterali e multipli. Il RAM sulla papilla ottica è raro, rappresentando il 3,7-8% del totale ^{7, 10)}.

È frequente negli anziani con storia di ipertensione e arteriosclerosi. Il RAM tende alla regressione spontanea, il che influenza la decisione terapeutica.

Q Quanto è raro il macroaneurisma arterioso retinico acquisito?

A

È una malattia relativamente rara, ma con l’invecchiamento della popolazione la frequenza aumenta. Il RAM sulla papilla ottica è ancora più raro, rappresentando il 3,7-8% dei casi ^{7, 10)}. Nel tipo emorragico, l’estensione dell’emorragia o dell’essudato alla macula può causare una grave perdita della vista, quindi sono importanti una diagnosi e un trattamento precoci.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Quando essudazione o emorragia raggiungono la macula, si verificano riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsia. In assenza di emorragia o essudazione, non ci sono sintomi soggettivi e la condizione è difficile da rilevare.

Quando emorragia o essudazione coinvolgono la macula, si manifestano i seguenti sintomi:

• Riduzione dell’acuità visiva: dovuta a emorragia o essudazione maculare. Può essere graduale o improvvisa.
• Metamorfopsia (visione distorta): causata da edema o essudazione maculare.
• Scotoma centrale: difetto del campo visivo dovuto a danno della fovea.
• Riduzione improvvisa dell’acuità visiva: esordio acuto in caso di emorragia vitreale.

Segni clinici

La RAM è classificata clinicamente nei seguenti tre tipi ^{3, 9)}:

Tipo	Sintomi principali	Reperti caratteristici
Tipo asintomatico	Nessuno	Riscontro occasionale
Tipo emorragico	Calo visivo acuto	Emorragia multistrato
Tipo essudativo	Calo visivo lento	Essudati duri, edema

L’emorragia caratteristica della RAM è multistrato, coinvolgendo più strati: sottoretinico, intraretinico, sotto la membrana limitante interna (ILM), preretinico e vitreale ⁹⁾. Questo pattern di emorragia multistrato è uno dei segni caratteristici della RAM.

All’esame del fondo oculare, l’aneurisma appare rosso lungo le arteriole retiniche, bianco se associato a fibrina, e grigio-biancastro se fibrotico. L’aneurisma può essere difficile da identificare a causa di emorragia o essudazione. Nel tipo essudativo si osservano essudati duri circinati (retinopatia circinata), edema retinico e distacco sieroso della retina.

Le complicanze riportate della RAM includono la formazione di un foro maculare dopo la rottura ⁷⁾ e l’occlusione di un ramo dell’arteria retinica ¹⁰⁾. La RAM sulla papilla ottica è particolarmente soggetta a emorragia vitreale precoce e richiede particolare attenzione ¹⁰⁾.

Q L'emorragia multistrato è specifica della RAM?

A

L’emorragia multistrato (emorragia che coinvolge più strati: sottoretinico, intraretinico e vitreale) è un reperto caratteristico della RAM e rappresenta un importante indizio diagnostico ⁹⁾. Tuttavia, quando l’emorragia è estesa, il corpo dell’aneurisma può diventare difficile da visualizzare, e una valutazione supplementare con IA, OCT o OCT-A è indispensabile per la diagnosi ³⁾.

3. Cause e fattori di rischio

Diversi fattori di rischio che favoriscono l’indebolimento della parete vascolare sono coinvolti nello sviluppo della RAM. Si verifica più frequentemente negli anziani con storia di ipertensione arteriosa e arteriosclerosi. Si ritiene che la perdita dello strato muscolare della parete vascolare e la fibrosi collagenica della media riducano l’elasticità, portando a dilatazione sotto la pressione luminale ^{1, 9)}.

Principali fattori di rischio

Ipertensione arteriosa: il principale fattore di rischio, presente nel 51-75% dei pazienti. L’ipertensione persistente favorisce la degenerazione ialina e l’arteriosclerosi della parete vascolare ⁹⁾.

Arteriosclerosi : indebolimento della parete vascolare dovuto a degenerazione ialina e collagenizzazione. Il danno cronico della parete vascolare è alla base della dilatazione^{1, 9)}.

Invecchiamento : frequente dopo i 60 anni. L’indebolimento della parete vascolare legato all’età è un fattore sottostante.

Sesso femminile : le donne costituiscono il 70-78% dei pazienti. Il meccanismo dettagliato della differenza di sesso è sconosciuto⁹⁾.

Altri fattori di rischio

Dislipidemia : favorisce la progressione dell’arteriosclerosi e aggrava il danno della parete vascolare^{1, 3)}.

Malattie cardiovascolari : è stata riportata un’associazione con la malattia coronarica e l’aneurisma aortico. I RAM possono verificarsi come parte di una malattia vascolare sistemica⁹⁾.

Sindrome di Lynch : è stato suggerito che le mutazioni dei geni di riparazione del DNA possano portare a una complessità della rete vascolare. Questo è il primo caso riportato di associazione con i RAM¹⁾.

Manovra di Valsalva : le fluttuazioni improvvise della pressione sanguigna possono scatenare la rottura dei RAM. Sforzi fisici pesanti, tosse e sforzo durante la defecazione sono stati riportati come fattori scatenanti⁹⁾.

Prevenzione e cura quotidiana

La misura preventiva più importante per gli aneurismi arteriolari retinici acquisiti è uno stretto controllo dell’ipertensione. Misurare regolarmente la pressione sanguigna e continuare la gestione medica. Il trattamento della dislipidemia e la cessazione del fumo sono anche benefici per la protezione vascolare. In caso di improvvisa diminuzione della vista o anomalie del campo visivo, consultare immediatamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

L’imaging multimodale è essenziale per una diagnosi accurata dei RAM³⁾. In particolare in caso di emorragia abbondante, la sola angiografia con fluoresceina può rendere difficile l’identificazione dell’aneurisma stesso, ed è necessario combinare più esami.

La diagnosi differenziale più importante è la degenerazione maculare legata all’età, seguita dall’occlusione di branca venosa retinica, dalla retinopatia diabetica e dalla malattia di Coats. La presenza di lesioni aneurismatiche lungo le arterie retiniche viene confermata con angiografia con fluoresceina e angiografia con verde indocianina, e se la OCT non mostra sollevamento dell’epitelio pigmentato retinico, la probabilità di AMD essudativa è bassa.

Esame	Principali risultati	Indicazioni/vantaggi
FA	Iperfluorescenza aneurismatica e perdita	Metodo standard di diagnosi
IA	Visualizzazione dell’aneurisma sotto emorragia	Particolarmente utile in caso di emorragia
OCT	Struttura sferica iperriflettente ed edema	Quantificazione degli strati retinici

Angiografia con fluoresceina (FA) : Nella fase arteriosa si osserva iperfluorescenza aneurismatica del RAM, nella fase tardiva perdita e colorazione tissutale. Un’intensa iperfluorescenza da perdita e colorazione tissutale indica attività. Utile per valutare l’attività, è il metodo standard di diagnosi.

Angiografia con verde indocianina (IA) : In caso di emorragia abbondante, è superiore alla FA nel rilevare il RAM ³⁾. Poiché la perdita di fluorescenza in IA è più debole che in FA, l’iperfluorescenza in IA indica una maggiore attività.

Tomografia a coerenza ottica (OCT) : Visualizza il RAM come strutture sferiche iperriflettenti nella retina interna. Consente di confermare e quantificare l’edema retinico e il distacco sieroso della retina, ed è utile anche per la stratificazione dell’emorragia.

Angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA) : Visualizza in modo non invasivo i segnali del flusso sanguigno. Consente la visualizzazione di passaggi intramurali dovuti a modifiche simil-dissecazione della parete vascolare ⁸⁾.

Flowgrafia laser speckle (LSFG) : Tecnica di valutazione quantitativa non invasiva del flusso sanguigno. Il valore MBR (Mean Blur Rate) è correlato alla regressione del RAM e può essere utilizzato per il monitoraggio del trattamento ⁵⁾.

Imaging a riflessione nel vicino infrarosso (NIR-R) : Un caso clinico ha rilevato un ispessimento della parete vascolare a forma di manicotto 3 anni prima dell’insorgenza, suggerendo un potenziale come strumento di rilevamento precoce ⁶⁾.

Ecografia B-mode : utilizzata quando il fondo oculare non è visibile a causa di emorragia vitreale ^{7, 10)}. Consente una valutazione approssimativa delle lesioni intraoculari.

5. Trattamento standard

La strategia terapeutica per la RAM è determinata in base al tipo di lesione, al coinvolgimento maculare e alla tendenza alla regressione spontanea. Esiste una tendenza alla remissione spontanea, ma il grado di deficit visivo e il recupero variano a seconda della persistenza di essudazione o emorragia maculare.

Approccio terapeutico graduale :

1. Essudazione/emorragia presente → prima terapia orale (carbazocromo)
2. Essudazione maculare persistente senza tendenza alla regressione spontanea → fotocoagulazione laser (coagulazione superficiale dell’aneurisma)
3. Emorragia sottoretinica che raggiunge la macula (entro 2 settimane, non organizzata) → iniezione intravitreale di gas (spostamento dell’ematoma)
4. Emorragia preretinica (sotto la ILM) che raggiunge la macula → vitrectomia (con peeling della ILM)
5. Emorragia vitreale persistente → vitrectomia

Trattamento conservativo

Osservazione : a causa della tendenza alla regressione spontanea, è indicata per i casi asintomatici senza coinvolgimento maculare. Follow-up con esami del fondo oculare regolari.

Terapia farmacologica : carbazocromo (Adona) 30 mg, 3 compresse in 3 dosi. Trattamento adiuvante per ridurre la permeabilità vascolare e favorire l’emostasi.

Gestione dei fattori di rischio : un controllo rigoroso della pressione arteriosa e dei lipidi è essenziale per prevenire le recidive e controllare la malattia.

Trattamento invasivo

Fotocoagulazione laser : mira a promuovere la guarigione della parete dell’aneurisma permeabile o rotta. Si esegue una coagulazione superficiale dell’aneurisma senza occludere l’arteria; non è necessario coagulare l’intero aneurisma fino alla comparsa di un bianco-grigio. Come complicanza, rischio di occlusione arteriosa.

Iniezione intravitreale di anti-VEGF : utilizzata per RAM essudativa. In Giappone non è coperta dall’assicurazione ^{2, 3, 4)}.

Vitrectomia : in caso di accumulo di sangue tra la limitante interna e lo strato delle fibre nervose, si esegue vitrectomia con peeling della limitante interna. L’emorragia vitreale persistente è anch’essa indicazione per vitrectomia.

Coagulazione indiretta : tecnica per coagulare la retina intorno all’aneurisma, allontanando l’essudazione dalla macula. Spesso combinata con la coagulazione diretta.

Terapia combinata laser + anti-VEGF : uno studio su 3 casi ha riportato una riduzione media dello spessore retinico centrale (CRT) di 275,7 μm e un miglioramento dell’acuità visiva di 0,55 logMAR ⁴⁾.

Laser Nd:YAG : utilizzato per il drenaggio dell’emorragia sotto la limitante interna. Si raccomanda un intervento precoce ⁹⁾.

Iniezione intravitreale di gas (spostamento dell’ematoma) : indicata entro 2 settimane dalla presenza di emorragia sottoretinica maculare. Controindicata se l’emorragia è organizzata. Iniezione di 0,2-0,8 mL di SF6 o C3F8, con necessità di posizione prona per 1-2 settimane post-operatorie. La combinazione con tPA (attivatore tissutale del plasminogeno) può migliorare lo spostamento dell’ematoma submaculare.

Laser sottosoglia : si ritiene abbia efficacia simile al laser convenzionale con minori complicanze ⁹⁾.

Avvertenze nel trattamento

• Complicanze della fotocoagulazione laser: la coagulazione diretta comporta rischi di occlusione arteriosa, trazione retinica e peggioramento dell’essudazione.
• Le RAM pulsanti hanno un alto rischio di rottura; la coagulazione diretta richiede una decisione attenta.
• Negli occhi senza distacco posteriore del vitreo, prestare attenzione al rischio di lacerazione e distacco di retina dovuto all’iniezione di gas.
• Spiegare al paziente che il trattamento anti-VEGF non è coperto dall’assicurazione in Giappone ²⁾.

Q Può guarire da solo?

A

Le RAM tendono alla regressione spontanea; molti casi asintomatici migliorano con la sola osservazione. Tuttavia, se l’emorragia o l’essudazione raggiungono la macula, la prognosi visiva è compromessa e si deve considerare un trattamento attivo. La scelta tra decorso naturale e intervento si basa sul tipo, l’attività e il contesto del paziente.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Il nucleo della fisiopatologia della RAM è la degenerazione della struttura della parete vascolare e l’aumento della pressione endoluminale. L’indebolimento della parete vascolare dovuto a ipertensione e arteriosclerosi costituisce la base, e la fuoriuscita per aumento della permeabilità della parete arteriosa e l’emorragia per rottura causano deficit visivo.

Processo degenerativo della parete vascolare: La degenerazione ialina dovuta all’ipertensione e l’arteriosclerosi danneggiano lo strato muscolare della parete vascolare, e progredisce la fibrosi collagenica della tonaca media⁹⁾. Di conseguenza, l’elasticità della parete vascolare diminuisce, si perde la resistenza alla pressione endoluminale e si verifica una dilatazione locale^{1, 9)}.

Ipotesi di Gass: Gli emboli ateromatosi danneggiano la parete vascolare, causando ischemia locale che aumenta l’espressione di VEGF. Di conseguenza, vengono promossi l’aumento della permeabilità e la vasodilatazione²⁾. Il VEGF causa dilatazione arteriosa e aumento della permeabilità attraverso la produzione endoteliale di NO e partecipa alla patogenesi della RAM di tipo essudativo³⁾.

Cambiamento simil-dissecante: Osservazioni dettagliate mediante oftalmoscopia ottica adattiva (AOSLO), OCT e OCTA hanno riportato una patologia in cui si verificano crepe nella parete vascolare e si formano canali intramurali⁸⁾. Da questi canali intramurali possono formarsi nuove RAM in siti adiacenti.

Meccanismo di rottura: La rottura si verifica quando la pressione endoluminale supera la soglia della parete vascolare indebolita⁹⁾. Le manovre di Valsalva (tosse, lavoro pesante, sforzo durante la defecazione, ecc.) che causano un improvviso aumento della pressione arteriosa possono essere un fattore scatenante della rottura⁹⁾.

Meng Y et al. hanno rivisto la letteratura sui casi di rottura di RAM scatenata dalla manovra di Valsalva e hanno discusso il meccanismo con cui un improvviso aumento della pressione intra-addominale provoca un rapido aumento della pressione venosa e arteriosa, rompendo la fragile parete vascolare⁹⁾.

Rottura della barriera emato-retinica: Nella RAM di tipo essudativo, il danno alla barriera emato-retinica è alla base dell’edema maculare e degli essudati duri¹⁵⁾.

Caratteristiche della RAM sulla papilla ottica: Le arterie vicino alla papilla hanno un diametro maggiore e una velocità del flusso sanguigno più elevata. Pertanto, lo stress parietale è maggiore e l’emorragia vitreale si verifica precocemente¹⁰⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: leggere assolutamente

I seguenti contenuti riguardano principalmente conoscenze in fase di ricerca o a livello di case report e non costituiscono un trattamento standard applicabile a tutti i pazienti. Sono informazioni di riferimento per professionisti sugli sviluppi medici futuri. Per il trattamento effettivo, consultare sempre il medico curante.

Analisi microstrutturale mediante oftalmoscopia ottica adattiva (AOSLO): Osservazioni dettagliate con AOSLO hanno visualizzato la scomparsa della pulsazione, il processo di formazione del trombo e le strutture di crepa della parete vascolare nella RAM⁸⁾. Ciò ha rivelato una nuova patologia di cambiamento simil-dissecante della parete vascolare, approfondendo la comprensione del meccanismo patogenetico.

Valutazione longitudinale mediante laser speckle flowgraphy (LSFG) : È stato riportato che con la regressione della RAM, il MBR (Mean Blur Rate) è diminuito significativamente da 6,8 UA a 1,1 UA⁵⁾. Il monitoraggio non invasivo del flusso sanguigno tramite LSFG è promettente come strumento di valutazione oggettiva dell’efficacia terapeutica.

Hanazaki H et al. hanno valutato longitudinalmente il flusso sanguigno oculare di RAM trattate mediante LSFG e hanno mostrato che la diminuzione del MBR era correlata alla regressione della RAM⁵⁾.

Rilevazione precoce mediante imaging a riflessione nel vicino infrarosso (NIR-R) : È stato riportato un caso in cui un ispessimento della parete vascolare a forma di manicotto è stato rilevato su immagini NIR-R tre anni prima della manifestazione clinica della RAM⁶⁾. Ciò potrebbe essere un fattore predittivo nei pazienti ipertesi e si prevede la sua applicazione come strumento di screening precoce.

Efficacia della terapia combinata laser + anti-VEGF : In una serie di tre casi, il trattamento combinato di fotocoagulazione laser focale e bevacizumab intravitreale ha ridotto lo spessore medio della retina centrale (CRT) di 275,7 μm e migliorato l’acuità visiva di 0,55 logMAR⁴⁾. Ciò suggerisce un effetto sinergico della stabilizzazione vascolare da parte dell’anti-VEGF e della riparazione della parete da parte del laser, e sono attesi studi su larga scala.

Laser sottosoglia : Rispetto al laser a soglia convenzionale, l’ipertermia retinica subletale mediata dalle proteine da shock termico può ottenere un’efficacia equivalente riducendo le complicanze⁹⁾.

Associazione tra sindrome di Lynch e RAM : È stato riportato per la prima volta lo sviluppo di RAM in un paziente con sindrome di Lynch, caratterizzata da mutazioni nei geni di riparazione del DNA¹⁾. Si ipotizza che le mutazioni dei geni di riparazione del DNA complichino la rete vascolare e che l’aumento dell’espressione di VEGF-A possa contribuire allo sviluppo della RAM.

Necessità di linee guida terapeutiche : Con la diversificazione dei trattamenti, è necessaria l’elaborazione di linee guida cliniche basate sull’evidenza⁹⁾.

Accumulo di casi di emorragia multistrato e valutazione di imaging non invasivo : Nelle RAM rotte, sono stati riportati casi con emorragie multistrato (sottoretiniche, intraretiniche, intravitreali)¹¹⁾. Nei casi complicati da emorragia subvitreale, è importante la decisione sull’indicazione per il laser Nd:YAG o la vitrectomia¹²⁾. La videografia a riflessione nel vicino infrarosso viene utilizzata per valutare la pulsatilità della RAM, e l’OCTA per la valutazione non invasiva del flusso sanguigno all’interno della lesione^{13, 14)}.

Q Il trattamento anti-VEGF è efficace per la RAM?

A

Casi clinici e piccole serie hanno riportato l’efficacia delle iniezioni intravitreali di anti-VEGF per la RAM essudativa ^{2, 3, 4)}. In particolare, la terapia combinata con laser ha mostrato risultati promettenti ⁴⁾. Tuttavia, in Giappone non è coperto dall’assicurazione sanitaria ²⁾ e non sono ancora stati condotti studi randomizzati su larga scala. È necessaria un’approfondita consultazione con il medico curante prima dell’uso.

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