Macroaneurisma arterioso retinico acquisito (Acquired Retinal Macroaneurysm)

Punti chiave in sintesi

Punti essenziali di questa malattia

• Il macroaneurisma arterioso retinico acquisito (RAM) è una dilatazione localizzata, sacculare o fusiforme, delle arterie retiniche entro il terzo ordine di ramificazione, che si verifica preferenzialmente in corrispondenza di biforcazioni e incroci artero-venosi.
• Si verifica prevalentemente in donne anziane di età superiore a 60 anni; il 70-78% dei pazienti è di sesso femminile ⁹⁾.
• L’ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio, presente nel 51-75% dei pazienti ⁹⁾.
• Se l’emorragia o l’essudato non coinvolgono la macula, non ci sono sintomi soggettivi ed è difficile da rilevare. Il coinvolgimento maculare causa riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsia.
• L’emorragia multistrato (sottoretinica, intraretinica e nel vitreo) è un reperto caratteristico del RAM.
• C’è una tendenza alla regressione spontanea, ma il grado di compromissione della funzione visiva e il recupero dipendono dall’entità dell’essudazione e dell’emorragia persistente a livello maculare.
• L’imaging multimodale che combina FA, IA, OCT e OCTA è fondamentale per la diagnosi ³⁾.
• Il trattamento include fotocoagulazione laser, terapia anti-VEGF e vitrectomia, scelti in modo graduale in base al tipo e all’attività della malattia.

1. Cos’è il macroaneurisma arterioso retinico acquisito?

Il macroaneurisma arterioso retinico acquisito (RAM) è una dilatazione localizzata, sacculare o fusiforme, delle arterie retiniche entro il terzo ordine di ramificazione. Viene spesso osservato come una protrusione dalle biforcazioni arteriose o dagli incroci artero-venosi. L’essudazione o l’emorragia dal RAM causano alterazioni morfologiche e disturbi funzionali. Questo concetto di malattia è stato riportato per la prima volta da Robertson nel 1973.

La dimensione tipica è di 100-250 μm ^{1, 3)}. Circa il 50% si verifica sull’arteria temporale superiore, circa il 45% sull’arteria temporale inferiore, mentre le arterie nasali sono raramente coinvolte ³⁾. Più frequente sul lato temporale, ma può verificarsi anche sul lato nasale. Nella maggior parte dei casi è unilaterale e singolo, ma esistono casi bilaterali e multipli. Frequente negli anziani con storia di ipertensione arteriosa e arteriosclerosi.

Il RAM sulla papilla ottica è raro, rappresentando il 3,7-8% di tutti i casi ^{7, 10)}. È noto che il RAM tende a regredire spontaneamente, il che influenza la decisione terapeutica.

Q Quanto è raro il macroaneurisma arterioso retinico acquisito?

A

Sebbene relativamente rara, questa patologia è sempre più frequente con l’invecchiamento della popolazione. I RAM sulla papilla ottica sono ancora più rari, rappresentando il 3,7–8% dei casi^{7, 10)}. Nella forma emorragica, il coinvolgimento maculare da emorragia o essudato può causare grave compromissione visiva, pertanto sono importanti una diagnosi e un trattamento precoci.

2. Principali sintomi e segni clinici

Immagine OCT di un microaneurisma arterioso retinico acquisito

Jemelian A, et al. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC12034429. License: CC BY.

Sezione OCT corrispondente alla lesione iperriflettente a cupola descritta nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».

Sintomi soggettivi

Quando essudato o emorragia raggiungono la macula, si verificano riduzione dell’acuità visiva e metamorfopsia. In assenza di emorragia o essudato, non ci sono sintomi soggettivi e la lesione è difficile da rilevare.

In caso di coinvolgimento maculare da emorragia o essudato, possono manifestarsi i seguenti sintomi:

• Riduzione dell’acuità visiva: dovuta a emorragia o essudato maculare. Può essere graduale o improvvisa.
• Metamorfopsia (distorsione visiva): causata da edema o essudato maculare.
• Scotoma centrale: difetto del campo visivo per danno al centro della macula.
• Riduzione improvvisa dell’acuità visiva: esordio acuto in caso di emorragia vitreale.

Segni clinici

I RAM sono classificati clinicamente in tre tipi^{3, 9)}:

Tipo	Sintomi principali	Reperti caratteristici
Tipo asintomatico	Nessuno	Riscontro occasionale
Tipo emorragico	Calo visivo acuto	Emorragia multistrato
Tipo essudativo	Calo visivo lento	Essudati duri, edema

L’emorragia caratteristica del RAM è multistrato, estendendosi a più strati: sottoretinico, intraretinico, sotto la membrana limitante interna (ILM), preretinico e vitreale ⁹⁾. Questo pattern di emorragia multistrato è uno dei segni caratteristici del RAM.

All’esame del fondo oculare, si osserva una colorazione rossa lungo le arteriole retiniche, che diventa bianca in presenza di fibrina e grigio-biancastra in caso di fibrosi. L’aneurisma può non essere identificabile a causa di emorragia o essudato. Nel tipo essudativo, si osservano essudati duri circinati (retinopatia circinata), edema retinico e distacco sieroso della retina, talvolta accompagnati da essudati duri ad anello attorno all’aneurisma (retinopatia circinata).

Le complicanze del RAM includono la formazione di un foro maculare dopo la rottura ⁷⁾ e l’occlusione di un ramo dell’arteria retinica ¹⁰⁾. Il RAM sulla papilla ottica tende a causare precocemente emorragia vitreale, richiedendo particolare attenzione ¹⁰⁾.

Q L'emorragia multistrato è specifica per il RAM?

A

L’emorragia multistrato (emorragia che interessa più strati: sottoretinico, intraretinico e vitreale) è un segno caratteristico del RAM e un importante indizio diagnostico ⁹⁾. D’altra parte, quando l’emorragia è estesa, il corpo dell’aneurisma può diventare difficile da visualizzare, e una valutazione supplementare con angiografia (IA), OCT o OCT-A è indispensabile per la diagnosi ³⁾.

3. Cause e fattori di rischio

Nello sviluppo del RAM sono coinvolti molteplici fattori di rischio che favoriscono l’indebolimento della parete vascolare. È comune negli anziani con una storia di ipertensione e arteriosclerosi. Si ritiene che la perdita dello strato muscolare della parete vascolare e la fibrosi collagenica della media riducano l’elasticità, portando a dilatazione a causa della pressione luminale ^{1, 9)}.

Fattori di rischio principali

Ipertensione: Il più importante fattore di rischio, presente nel 51-75% dei pazienti. L’ipertensione persistente favorisce la degenerazione ialina e l’arteriosclerosi della parete vascolare ⁹⁾.

Arteriosclerosi: Indebolimento della parete vascolare dovuto a degenerazione ialina e collagenizzazione. Il danno vascolare a lungo termine costituisce la base della dilatazione ^{1, 9)}.

Invecchiamento: Si verifica frequentemente dopo i 60 anni. L’indebolimento della parete vascolare legato all’età è un fattore di fondo.

Sesso femminile: Le donne costituiscono il 70-78% dei pazienti. Il meccanismo dettagliato della differenza di sesso è sconosciuto ⁹⁾.

Altri fattori di rischio

Dislipidemia: Favorisce la progressione dell’arteriosclerosi e aggrava il danno alla parete vascolare ^{1, 3)}.

Malattie cardiovascolari: È stata riportata un’associazione con la malattia coronarica e l’aneurisma aortico. Il RAM può verificarsi come parte di una malattia vascolare sistemica ⁹⁾.

Sindrome di Lynch: È stata suggerita la possibilità di una complessità della rete vascolare dovuta a mutazioni dei geni di riparazione del DNA. Questo è il primo rapporto di associazione con RAM ¹⁾.

Manovra di Valsalva: Le fluttuazioni improvvise della pressione sanguigna possono innescare la rottura del RAM. Lavoro fisico pesante, tosse e sforzo durante la defecazione sono stati riportati come fattori scatenanti ⁹⁾.

Prevenzione e cura quotidiana

La misura preventiva più importante per i microaneurismi retinici acquisiti è uno stretto controllo dell’ipertensione. Si prega di continuare a misurare regolarmente la pressione sanguigna e a seguire la gestione medica. Anche il trattamento della dislipidemia e la cessazione del fumo sono utili per la protezione vascolare. Se la vista diminuisce improvvisamente o si avvertono anomalie nel campo visivo, consultare immediatamente un oculista.

4. Diagnosi e metodi di esame

L’imaging multimodale è essenziale per una diagnosi accurata del RAM ³⁾. In particolare in caso di emorragia abbondante, l’identificazione del corpo dell’aneurisma con la sola FA può essere difficile ed è necessario combinare più esami.

La diagnosi differenziale più importante è la degenerazione maculare legata all’età (AMD), seguita dall’occlusione di branca venosa retinica (BRVO), dalla retinopatia diabetica e dalla malattia di Coats. L’esame del fondo oculare, la FA e l’IA verificano la presenza di lesioni aneurismatiche lungo le arterie retiniche. Se all’OCT non si osserva un sollevamento dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), è improbabile una AMD essudativa.

Esame	Principali reperti	Indicazioni/vantaggi
FA	Iperfluorescenza aneurismatica e perdita	Metodo standard di diagnosi
IA	Visualizzazione degli aneurismi sotto emorragia	Particolarmente utile in caso di emorragia
OCT	Riflettività elevata sferica ed edema	Quantificazione della struttura degli strati retinici

Angiografia con fluoresceina (FA): Nella fase arteriosa si osserva iperfluorescenza aneurismatica delle RAM, nelle fasi tardive perdita e colorazione tissutale. In caso di forte iperfluorescenza dovuta a perdita di colorante o colorazione tissutale, si ritiene che la permeabilità della parete vascolare dell’aneurisma sia aumentata, indicando attività. Utile per valutare l’attività, è il metodo standard di diagnosi.

Angiografia con verde indocianina (IA): In caso di emorragia abbondante, è superiore alla FA nel rilevare le RAM³⁾. Poiché il verde indocianina ha una perdita di fluorescenza dagli aneurismi più debole rispetto alla fluoresceina, l’iperfluorescenza all’IA indica una maggiore attività.

Tomografia a coerenza ottica (OCT): visualizza le RAM come strutture sferiche iperriflettenti nella retina interna. Consente di confermare e quantificare l’edema retinico e il distacco sieroso della retina, ed è utile anche per la stratificazione della sede dell’emorragia (preretinica/sottoretinica).

Angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA): visualizza in modo non invasivo i segnali del flusso sanguigno. Consente la visualizzazione di passaggi intramurali dovuti a modificazioni simil-disseccanti della parete vascolare ⁸⁾.

Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): tecnica di valutazione quantitativa non invasiva del flusso sanguigno. Il valore MBR (Mean Blur Rate) è correlato alla regressione delle RAM e può essere utilizzato per monitorare il decorso del trattamento ⁵⁾.

Imaging a riflessione nel vicino infrarosso (NIR-R): un case report ha rilevato un ispessimento della parete vascolare a forma di polsino 3 anni prima dell’esordio, suggerendo un potenziale come strumento di diagnosi precoce ⁶⁾.

Ecografia in modalità B: utilizzata quando l’emorragia vitreale impedisce la visualizzazione del fondo oculare ^{7, 10)}. Consente una valutazione approssimativa delle lesioni intraoculari.

5. Trattamento standard

La strategia terapeutica per le RAM è determinata considerando il tipo, l’impatto sulla macula e la tendenza alla regressione spontanea. Esiste una tendenza alla remissione spontanea, ma il grado di compromissione visiva e il recupero variano in base all’entità dell’essudazione persistente e dell’emorragia maculare.

Approccio terapeutico graduale:

1. Essudazione/emorragia presente → prima prescrizione di farmaco orale (carbazocromo)
2. Essudazione maculare persistente senza tendenza alla regressione spontanea → fotocoagulazione laser (coagulazione dell’aneurisma)
3. Emorragia sottoretinica che raggiunge la macula (entro 2 settimane dall’esordio, non organizzata) → iniezione intravitreale di gas (spostamento dell’ematoma)
4. Emorragia preretinica (sotto la ILM) che raggiunge la macula → vitrectomia (con peeling della ILM)
5. Emorragia vitreale persistente → vitrectomia

Trattamento conservativo

Osservazione: a causa della tendenza alla regressione spontanea, è indicata per i tipi asintomatici senza coinvolgimento maculare. Follow-up regolare con esame del fondo oculare.

Terapia farmacologica: Carbazocromo (Adona compresse 30 mg) 3 compresse in 3 somministrazioni. È un trattamento adiuvante per inibire l’aumento della permeabilità vascolare e favorire l’emostasi.

Gestione dei fattori di rischio: Un controllo rigoroso della pressione arteriosa e dei lipidi è essenziale per prevenire le recidive e controllare l’attività della malattia.

Trattamento invasivo

Fotocoagulazione laser: Mira a promuovere la guarigione della parete dell’aneurisma, che è permeabile o rotta. Si procede sfiorando la superficie dell’aneurisma senza occludere l’arteria; non è necessario sovrapporre i colpi fino a ottenere un coagulo grigio-biancastro su tutto l’aneurisma. Parametri indicativi: spot 300-500 μm, tempo di esposizione 0,2-0,3 secondi, potenza 120 mW. Come complicanza, c’è il rischio di occlusione arteriosa.

Iniezione intravitreale di anti-VEGF: Utilizzata per RAM essudativa. In Giappone non è coperta dall’assicurazione sanitaria ^{2, 3, 4)}.

Vitrectomia: In caso di accumulo di sangue tra la membrana limitante interna (ILM) e lo strato delle fibre nervose, si esegue una vitrectomia con peeling della ILM. Anche l’emorragia vitreale persistente è un’indicazione alla vitrectomia.

Coagulazione indiretta: Tecnica che consiste nel coagulare la retina intorno all’aneurisma per allontanare la perdita dalla macula. Spesso viene combinata con la coagulazione diretta.

Terapia combinata laser + anti-VEGF: In uno studio su 3 casi, è stata riportata una riduzione media dello spessore retinico centrale (CRT) di 275,7 μm e un miglioramento dell’acuità visiva di 0,55 logMAR ⁴⁾.

Laser Nd:YAG: Utilizzato per il drenaggio dell’emorragia sotto la ILM. Si raccomanda un intervento precoce ⁹⁾.

Iniezione intravitreale di gas (spostamento dell’ematoma): Indicata entro 2 settimane dalla comparsa di emorragia sottoretinica maculare. È controindicata se l’emorragia è già organizzata. Si iniettano 0,2-0,8 mL di SF6 o C3F8, e il paziente deve mantenere la posizione prona per 1-2 settimane dopo l’intervento. La combinazione con tPA (attivatore tissutale del plasminogeno) può migliorare lo spostamento dell’ematoma submaculare.

Laser sottosoglia: Si ritiene abbia un’efficacia paragonabile al laser convenzionale con minori complicanze ⁹⁾.

Avvertenze nel trattamento

• Complicanze della fotocoagulazione laser: la coagulazione diretta comporta rischi di occlusione arteriosa, trazione retinica e peggioramento dell’essudazione.
• Le RAM pulsanti hanno un alto rischio di rottura e la coagulazione diretta richiede una decisione attenta.
• Negli occhi senza distacco posteriore del vitreo, prestare attenzione al rischio di lacerazione e distacco di retina dovuto all’iniezione di gas.
• Spiegare al paziente che il trattamento anti-VEGF non è coperto dall’assicurazione in Giappone ²⁾

Q Può guarire da solo?

A

Le RAM hanno una tendenza alla regressione spontanea e molti casi asintomatici migliorano solo con l’osservazione. Tuttavia, se l’emorragia o l’essudato raggiungono la macula, ciò influisce sulla prognosi visiva, quindi è necessario considerare un intervento terapeutico attivo. La scelta tra decorso naturale e intervento terapeutico viene effettuata in base al tipo di malattia, all’attività e al contesto del paziente.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Il nucleo della fisiopatologia delle RAM è la degenerazione della struttura della parete vascolare e l’aumento della pressione intraluminale. L’indebolimento della parete vascolare dovuto a ipertensione e arteriosclerosi costituisce la base, e la perdita dovuta all’aumento della permeabilità della parete arteriosa e l’emorragia dovuta alla rottura portano a compromissione della funzione visiva.

Processo di degenerazione della parete vascolare: L’ipertensione causa degenerazione ialina e l’arteriosclerosi danneggia lo strato muscolare della parete vascolare, con progressione della fibrosi collagene della media ⁹⁾. Di conseguenza, l’elasticità della parete vascolare diminuisce, si perde la resistenza alla pressione intraluminale e si verifica una dilatazione locale ^{1, 9)}.

Ipotesi di Gass: Gli emboli ateromatosi danneggiano la parete vascolare, causando ischemia locale che aumenta l’espressione di VEGF. Ciò favorisce l’aumento della permeabilità e la vasodilatazione ²⁾. Il VEGF provoca dilatazione arteriosa e aumento della permeabilità attraverso la produzione endoteliale di NO, partecipando alla patologia delle RAM essudative ³⁾.

Cambiamenti simil-dissecanti: Osservazioni dettagliate mediante oftalmoscopia ad ottica adattiva (AOSLO), OCT e OCTA hanno riportato che si formano crepe (crack) nella parete vascolare, creando canali intramurali ⁸⁾. Questi canali intramurali possono portare alla formazione di nuove RAM in aree adiacenti.

Meccanismo di rottura: La rottura si verifica quando la pressione intraluminale supera la soglia della parete vascolare indebolita ⁹⁾. Le manovre di Valsalva (tosse, lavoro pesante, sforzo durante la defecazione, ecc.) che causano un improvviso aumento della pressione arteriosa possono essere fattori scatenanti della rottura ⁹⁾.

Meng Y et al. hanno rivisto la letteratura sui casi di rottura di RAM scatenati dalla manovra di Valsalva e hanno discusso il meccanismo con cui un improvviso aumento della pressione intra-addominale provoca un rapido aumento della pressione venosa e arteriosa, portando alla rottura della fragile parete vascolare ⁹⁾.

Rottura della barriera emato-retinica: Nelle RAM essudative, il danno alla barriera emato-retinica è alla base dell’edema maculare e degli essudati duri ¹⁵⁾.

Caratteristiche delle RAM sulla papilla ottica: Le arterie vicino alla papilla hanno un diametro maggiore e una velocità di flusso sanguigno più elevata. Pertanto, lo stress parietale è maggiore e si verificano più frequentemente emorragie vitreali precoci ¹⁰⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Le seguenti informazioni provengono principalmente da fasi di ricerca o segnalazioni di casi e non costituiscono un trattamento standard applicabile a tutti i pazienti. Sono informazioni di riferimento per i professionisti riguardanti gli sviluppi medici futuri. Per il trattamento effettivo, si prega di consultare sempre il proprio medico curante.

Analisi microstrutturale mediante oftalmoscopia a ottica adattiva (AOSLO) : Osservazioni dettagliate con AOSLO hanno visualizzato la scomparsa della pulsazione, il processo di formazione del trombo e le fessure della parete vascolare nelle RAM⁸⁾. Ciò ha rivelato una nuova patologia di cambiamento simil-dissecante della parete vascolare, approfondendo la comprensione del meccanismo patogenetico.

Valutazione longitudinale mediante laser speckle flowgraphy (LSFG) : È stato riportato che con la regressione delle RAM, il MBR (Mean Blur Rate) è diminuito significativamente da 6,8 UA a 1,1 UA⁵⁾. Il monitoraggio non invasivo del flusso sanguigno tramite LSFG è promettente come strumento oggettivo di valutazione dell’efficacia terapeutica.

Hanazaki H et al. hanno valutato longitudinalmente il flusso sanguigno oculare delle RAM trattate con LSFG e hanno mostrato che la diminuzione del MBR era correlata alla regressione delle RAM⁵⁾.

Rilevazione precoce mediante imaging a riflessione nel vicino infrarosso (NIR-R) : È stato riportato un caso in cui un ispessimento della parete vascolare a forma di manicotto è stato rilevato su immagini NIR-R tre anni prima della manifestazione clinica delle RAM⁶⁾. Ciò potrebbe essere un fattore predittivo nei pazienti ipertesi e si prevede la sua applicazione come strumento di screening precoce.

Efficacia della terapia combinata laser + anti-VEGF : In una serie di 3 casi, il trattamento combinato di fotocoagulazione laser focale e bevacizumab intravitreale ha ridotto la CRT media di 275,7 μm e migliorato l’acuità visiva di 0,55 logMAR⁴⁾. Si suggerisce una sinergia tra la stabilizzazione vascolare da anti-VEGF e la riparazione della parete da laser, e sono attesi studi su larga scala.

Laser sottosoglia : Rispetto al laser soglia convenzionale, l’ipertermia retinica subletale mediata dalle proteine da shock termico consentirebbe di ottenere un’efficacia equivalente con minori complicanze⁹⁾.

Associazione tra sindrome di Lynch e RAM : È stata riportata per la prima volta l’insorgenza di RAM in un paziente con sindrome di Lynch e mutazione del gene di riparazione del DNA¹⁾. Si suggerisce che la mutazione del gene di riparazione del DNA complichi la rete vascolare e che l’aumento dell’espressione di VEGF-A possa contribuire allo sviluppo delle RAM.

Necessità di linee guida terapeutiche : Con la diversificazione dei trattamenti, è necessaria l’elaborazione di linee guida cliniche basate sull’evidenza⁹⁾.

Accumulo di casi di emorragia multistrato e valutazione di imaging non invasivo : Nelle RAM rotte, sono stati riportati casi di emorragia multistrato (sottoretinica, intraretinica, vitreale)¹¹⁾. Nei casi complicati da emorragia subvitreale, è importante la decisione sull’indicazione del laser Nd:YAG o della vitrectomia¹²⁾. La videografia a riflessione nel vicino infrarosso è utilizzata per valutare la pulsatilità delle RAM, e l’OCTA per la valutazione non invasiva del flusso sanguigno intralesionale^{13, 14)}.

Q Il trattamento anti-VEGF è efficace per le RAM?

A

Casi clinici e piccole serie hanno riportato l’efficacia delle iniezioni intravitreali di anti-VEGF per la RAM essudativa ^{2, 3, 4)}. In particolare, la terapia combinata con laser ha mostrato risultati promettenti ⁴⁾. Tuttavia, in Giappone questo trattamento non è coperto dall’assicurazione sanitaria ²⁾ e non sono ancora stati condotti studi randomizzati su larga scala. È necessaria un’approfondita consultazione con il medico curante prima dell’uso.

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