ماکروآنوریسم شریانی شبکیه اکتسابی (RAM) اتساع موضعی کیسهای یا دوکی شکل در شریانهای شبکیه در داخل شاخههای درجه سوم است. اغلب به صورت برجستگی از شریان در نقاط انشعاب یا تقاطع شریانی-وریدی مشاهده میشود. ترشح یا خونریزی از RAM باعث تغییرات مورفولوژیک و اختلال عملکرد میشود. این مفهوم بیماری اولین بار در سال 1973 توسط Robertson گزارش شد.
اندازه معمول 100 تا 250 میکرومتر است1, 3). حدود 50٪ در شریان تمپورال فوقانی و 45٪ در شریان تمپورال تحتانی رخ میدهد و سمت بینی نادر است3). اگرچه در سمت تمپورال شایعتر است، اما در سمت بینی نیز رخ میدهد. معمولاً یک طرفه و تککانونی است، اما موارد دوطرفه و چندکانونی نیز وجود دارد. در افراد مسن با سابقه فشار خون بالا و تصلب شرایین شایعتر است.
RAM روی دیسک بینایی نادر است و 3.7 تا 8٪ موارد را تشکیل میدهد7, 10). RAM تمایل به پسرفت خودبهخودی دارد که بر تصمیمگیری درمانی تأثیر میگذارد.
این بیماری نسبتاً نادر است، اما با افزایش سن، موارد برخورد با آن بیشتر میشود. RAM روی دیسک بینایی حتی نادرتر است و ۳.۷ تا ۸٪ از کل موارد را تشکیل میدهد 7, 10). در نوع خونریزیدهنده، اگر خونریزی یا ترشحات به ناحیه ماکولا برسد، اختلال شدید بینایی ایجاد میکند، بنابراین تشخیص و درمان زودهنگام مهم است.
اگر ترشحات یا خونریزی به ناحیه ماکولا برسد، کاهش بینایی و دید کج (دگرگونبینی) ایجاد میشود. اگر خونریزی یا ترشحات وجود نداشته باشد، علائم ذهنی نیز وجود ندارد و تشخیص آن دشوار است.
در صورت رسیدن خونریزی یا ترشحات به ناحیه ماکولا، علائم زیر ایجاد میشود:
RAM از نظر بالینی به سه نوع زیر طبقهبندی میشود 3, 9):
| نوع | علائم اصلی | یافتههای مشخصه |
|---|---|---|
| نوع بدون علامت | هیچ | تشخیص اتفاقی |
| نوع خونریزیدهنده | کاهش حاد بینایی | خونریزی چندلایه |
| نوع ترشحی | کاهش تدریجی بینایی | اگزودای سخت و ادم |
خونریزی مشخصه در RAM چندلایه است و لایههای متعددی از جمله زیر شبکیه، داخل شبکیه، زیر غشای محدود کننده داخلی (ILM)، پیششبکیه و زجاجیه را درگیر میکند 9). این الگوی خونریزی چندلایه یکی از یافتههای مشخصه RAM است.
در معاینه فوندوس، آنوریسمها به صورت قرمز در امتداد شریانهای کوچک شبکیه دیده میشوند، در صورت همراهی با فیبرین سفید و در صورت فیبروز به صورت خاکستری-سفید ظاهر میشوند. ممکن است به دلیل خونریزی یا ترشح، آنوریسم قابل شناسایی نباشد. در نوع ترشحی، رتینوپاتی سیرسینات (لکههای سخت حلقوی)، ادم شبکیه و جداشدگی سروز شبکیه مشاهده میشود و ممکن است لکههای سخت حلقوی (رتینوپاتی حلقوی) در اطراف آنوریسم وجود داشته باشد.
عوارض RAM شامل ایجاد سوراخ ماکولا پس از پارگی 7) و انسداد شاخه شریان شبکیه 10) گزارش شده است. RAM روی دیسک بینایی مستعد خونریزی زجاجیه زودرس است و نیاز به توجه ویژه دارد 10).
خونریزی چندلایه (خونریزی در چندین لایه شامل زیر شبکیه، داخل شبکیه و زجاجیه) یک یافته مشخصه RAM است و سرنخ مهمی برای تشخیص فراهم میکند 9). از سوی دیگر، در صورت گسترده بودن خونریزی، ممکن است بدنه آنوریسم RAM به سختی قابل مشاهده باشد و ارزیابی کمکی با IA، OCT یا OCTA برای تشخیص ضروری است 3).
عوامل خطر متعددی که باعث تضعیف دیواره عروق میشوند، در بروز RAM نقش دارند. این بیماری در افراد مسن با سابقه فشار خون بالا و تصلب شرایین شایعتر است. تصور میشود که از دست رفتن لایه عضلانی دیواره عروق و فیبروز کلاژنی لایه میانی، باعث کاهش خاصیت ارتجاعی و گشاد شدن در اثر فشار داخلی میشود 1, 9).
عوامل خطر اصلی
فشار خون بالا: بزرگترین عامل خطر که در ۵۱ تا ۷۵٪ بیماران دیده میشود. فشار خون بالا به طور مداوم باعث تحلیل هیالین و تصلب شرایین دیواره عروق میشود 9).
تصلب شرایین: تضعیف دیواره عروق به دلیل تحلیل هیالین و کلاژنی شدن. آسیب طولانی مدت دیواره عروق زمینهساز گشاد شدن است 1, 9).
افزایش سن: شایع در افراد بالای ۶۰ سال. تضعیف دیواره عروق مرتبط با افزایش سن در پسزمینه قرار دارد.
جنسیت زن: ۷۰ تا ۷۸٪ بیماران را زنان تشکیل میدهند. مکانیسم دقیق تفاوت جنسیتی ناشناخته است 9).
سایر عوامل خطر
دیس لیپیدمی: پیشرفت تصلب شرایین را تسریع کرده و آسیب دیواره عروق را تشدید میکند 1, 3).
بیماریهای قلبی عروقی: ارتباط با بیماری عروق کرونر و آنوریسم آئورت گزارش شده است. RAM ممکن است به عنوان بخشی از بیماری عروقی سیستمیک رخ دهد 9).
سندرم لینچ: احتمال پیچیدگی شبکه عروقی به دلیل جهش در ژنهای ترمیم DNA مطرح شده است. این اولین گزارش از ارتباط با RAM است 1).
مانور والسالوا: نوسانات ناگهانی فشار خون میتواند باعث پارگی RAM شود. کار سنگین، سرفه، و زور زدن در هنگام اجابت مزاج به عنوان عوامل محرک گزارش شده است 9).
تصویربرداری چندوجهی برای تشخیص دقیق RAM ضروری است 3). به ویژه در موارد خونریزی شدید، ممکن است شناسایی خود آنوریسم تنها با FA دشوار باشد و نیاز به ترکیب چندین آزمایش باشد.
در تشخیص افتراقی، دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD) مهمترین است و پس از آن انسداد شاخه ورید شبکیه (BRVO)، رتینوپاتی دیابتی و بیماری کوتس (Coats) قرار دارند. در یافتههای فوندوسکوپی، FA و IA، وجود ضایعات آنوریسمال در امتداد شریانهای شبکیه بررسی میشود. اگر در OCT برجستگی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) دیده نشود، احتمال دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو کم است.
| آزمایش | یافتههای اصلی | موارد کاربرد و مزایا |
|---|---|---|
| FA | هایپرفلورسانس آنوریسمال و نشت | روش استاندارد تشخیصی |
| IA | نمایش آنوریسم در زیر خونریزی | بهویژه در موارد خونریزی مفید است |
| OCT | رفلکسیون کروی بالا و ادم | تعیین کمیت ساختار لایههای شبکیه |
آنژیوگرافی فلورسین (FA): در فاز شریانی، هایپرفلورسانس آنوریسمال RAM دیده میشود و در مراحل بعدی نشت و رنگآمیزی بافتی رخ میدهد. اگر نشت رنگ یا هایپرفلورسانس ناشی از رنگآمیزی بافتی شدید باشد، نشاندهنده افزایش نفوذپذیری دیواره عروق آنوریسم و فعالیت ضایعه است. این روش برای ارزیابی فعالیت ضایعه مفید بوده و روش استاندارد تشخیصی است.
آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (IA): در موارد خونریزی شدید، IA نسبت به FA در تشخیص RAM برتری دارد 3). از آنجایی که نشت فلورسانس از آنوریسم در IA ضعیفتر از فلورسئین است، هایپرفلورسانس در IA نشاندهنده فعالیت بالاتر ضایعه است.
توموگرافی انسجام نوری (OCT): RAM را به عنوان ساختارهای کروی با بازتاب بالا در شبکیه داخلی نشان میدهد. امکان تأیید و اندازهگیری ادم شبکیه و جداشدگی سروزی شبکیه را فراهم میکند و برای طبقهبندی محل خونریزی (پرهرتینال یا سابرتینال) نیز مفید است.
آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری (OCTA): سیگنال جریان خون را به صورت غیرتهاجمی تجسم میکند. امکان نمایش کانال داخل دیواره به دلیل تغییرات شبه تشریحی دیواره عروق را فراهم میکند 8).
فلوروگرافی لکهای لیزری (LSFG): روشی برای ارزیابی کمی غیرتهاجمی جریان خون است. مقدار MBR (نرخ تاری متوسط) با پسرفت RAM همبستگی دارد و میتوان از آن برای پایش روند درمان استفاده کرد 5).
تصویربرداری بازتابی مادون قرمز نزدیک (NIR-R): گزارش موردی از تشخیص ضخیمشدگی دیواره عروق به شکل کاف سه سال قبل از شروع بیماری وجود دارد که پتانسیل آن را به عنوان ابزار تشخیص زودهنگام نشان میدهد 6).
سونوگرافی حالت B: در مواردی که به دلیل خونریزی زجاجیهای نمای فوندوس امکانپذیر نیست استفاده میشود 7, 10). امکان ارزیابی کلی ضایعات داخل چشم را فراهم میکند.
استراتژی درمان RAM با در نظر گرفتن نوع بیماری، تأثیر بر ناحیه ماکولا و تمایل به پسرفت خودبهخودی تعیین میشود. تمایل به بهبود خودبهخودی وجود دارد، اما میزان اختلال عملکرد بینایی و بهبودی بسته به میزان ترشح یا خونریزی مداوم در ناحیه ماکولا متفاوت است.
رویکرد مرحلهای درمان:
درمان محافظهکارانه
پیگیری: به دلیل تمایل به بهبود خودبهخودی، موارد بدون درگیری ماکولا و بدون علامت هدف قرار میگیرند. پیگیری با معاینات منظم فوندوس انجام میشود.
دارودرمانی: کاربازوکروم (قرص آدونا 30 میلیگرم) 3 قرص در 3 نوبت استفاده میشود. این یک درمان کمکی برای مهار افزایش نفوذپذیری عروق و اثر هموستاتیک است.
مدیریت عوامل خطر: کنترل دقیق فشار خون و چربی برای پیشگیری از عود و کنترل پیشرفت بیماری ضروری است.
درمان تهاجمی
فتوکوآگولاسیون لیزری: هدف آن بهبود ترمیم زخم در دیواره نفوذپذیر یا پاره شده آنوریسم است. لیزر به صورت سطحی روی آنوریسم اعمال میشود تا شریان مسدود نشود و نیازی به ضربات مکرر تا ایجاد لخته سفید مایل به خاکستری در کل آنوریسم نیست. اندازه نقطه 300-500 میکرومتر، زمان تابش 0.2-0.3 ثانیه و توان 120 میلیوات به عنوان راهنما. عوارض شامل خطر انسداد شریانی است.
تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF: برای RAM اگزوداتیو استفاده میشود. در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست 2, 3, 4).
ویترکتومی: اگر خون بین ILM و لایه فیبرهای عصبی جمع شود، ویترکتومی با برداشتن ILM انجام میشود. خونریزی زجاجیهای پایدار نیز نشانهای برای ویترکتومی است.
انعقاد غیرمستقیم: روشی برای انعقاد شبکیه اطراف آنوریسم و دور کردن نشت از ناحیه ماکولا است. اغلب با انعقاد مستقیم ترکیب میشود.
ترکیب لیزر و ضد VEGF: در بررسی 3 مورد، میانگین ضخامت شبکیه مرکزی (CRT) 275.7 میکرومتر کاهش و حدت بینایی 0.55 logMAR بهبود یافت 4).
لیزر Nd:YAG: برای تخلیه خون زیر ILM استفاده میشود. انجام زودهنگام توصیه میشود 9).
تزریق گاز داخل زجاجیهای (جابجایی هماتوم): در صورتی که خونریزی زیر شبکیه تا 2 هفته در ماکولا وجود داشته باشد، مناسب است. اگر خونریزی سازمان یافته باشد، منع مصرف دارد. 0.2-0.8 میلیلیتر SF6 یا C3F8 تزریق میشود و بیمار باید 1-2 هفته پس از عمل در وضعیت دمر بماند. ترکیب با tPA (فعالکننده پلاسمینوژن بافتی) ممکن است اثر جابجایی هماتوم زیر ماکولا را افزایش دهد.
لیزر زیرآستانهای: گفته میشود اثری مشابه لیزر معمولی دارد اما عوارض کمتری دارد 9).
RAM تمایل به پسرفت خودبهخودی دارد و در موارد بدون علامت، بسیاری از موارد تنها با پیگیری بهبود مییابند. با این حال، اگر خونریزی یا ترشح به ناحیه ماکولا گسترش یابد، بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد، بنابراین باید مداخله درمانی فعال را در نظر گرفت. انتخاب بین پیگیری طبیعی و مداخله درمانی بر اساس نوع بیماری، شدت بیماری و شرایط بیمار به طور جامع تعیین میشود.
هسته پاتوفیزیولوژی RAM، تخریب ساختار دیواره عروق و افزایش فشار داخل مجرا است. ضعف دیواره عروق ناشی از فشار خون بالا و تصلب شرایین زمینهساز است و نشت ناشی از افزایش نفوذپذیری دیواره شریان و خونریزی ناشی از پارگی، منجر به اختلال عملکرد بینایی میشود.
فرآیند تخریب دیواره عروق: فشار خون بالا باعث هیالینوز و تصلب شرایین میشود که لایه عضلانی دیواره عروق را تخریب کرده و فیبروز کلاژن در لایه میانی پیشرفت میکند 9). در نتیجه، خاصیت ارتجاعی دیواره عروق کاهش مییابد، مقاومت در برابر فشار داخل مجرا از بین میرود و اتساع موضعی رخ میدهد 1, 9).
فرضیه گس: آمبولی آترواسکلروتیک دیواره عروق را آسیب میزند و ایسکمی موضعی ایجاد میکند که منجر به افزایش بیان VEGF میشود. در نتیجه، نفوذپذیری و اتساع عروق افزایش مییابد 2). VEGF از طریق تولید NO در اندوتلیوم باعث اتساع شریان و افزایش نفوذپذیری میشود و در پاتوفیزیولوژی RAM از نوع ترشحی نقش دارد 3).
تغییرات شبه دایسکشن: با استفاده از افتالموسکوپ نوری تطبیقی (AOSLO)، OCT و OCTA، مشاهدات دقیق نشان داده است که ترکهایی در دیواره عروق ایجاد میشود و مسیرهای داخل دیواره تشکیل میگردد 8). از این مسیرهای داخل دیواره، ممکن است RAM جدیدی در نواحی مجاور تشکیل شود.
مکانیسم پارگی: هنگامی که فشار داخل مجرا از آستانه دیواره عروق ضعیف شده فراتر رود، پارگی رخ میدهد 9). مانور والسالوا (سرفه، کار سنگین، زور زدن در هنگام اجابت مزاج و غیره) میتواند با افزایش ناگهانی فشار خون، عامل محرک پارگی باشد 9).
Meng Y و همکاران، موارد پارگی RAM ناشی از مانور والسالوا را در مقالات مرور کردند و مکانیسم پارگی دیواره عروق ضعیف را در نتیجه افزایش ناگهانی فشار وریدی و شریانی ناشی از افزایش شدید فشار داخل شکمی مورد بحث قرار دادند 9).
شکست سد خونی-شبکیه: در RAM از نوع ترشحی، آسیب به سد خونی-شبکیه زمینهساز ادم ماکولا و اگزوداهای سخت است 15).
ویژگیهای RAM روی دیسک بینایی: شریانهای نزدیک دیسک بینایی قطر زیاد و سرعت جریان خون بالایی دارند. بنابراین، تنش دیواره زیاد است و زودتر مستعد خونریزی زجاجیه هستند 10).
تجزیه و تحلیل ریزساختار با افتالموسکوپ نوری تطبیقی (AOSLO): مشاهدات دقیق با استفاده از AOSLO، ناپدید شدن ضربان، فرآیند تشکیل ترومبوز و ترکهای دیواره عروق درون RAM را可视化 کرده است 8). این امر یک وضعیت پاتولوژیک جدید به نام تغییرات شبه تشریحی دیواره عروق را آشکار کرده و درک مکانیسم بروز بیماری را عمیقتر ساخته است.
ارزیابی طولی با جریانسنجی لکه لیزری (LSFG): گزارش شده است که با پسرفت RAM، میانگین نرخ تیرگی (MBR) از 6.8 AU به 1.1 AU به طور قابل توجهی کاهش یافته است 5). پایش غیرتهاجمی جریان خون با LSFG به عنوان یک ابزار عینی برای ارزیابی اثربخشی درمان امیدوارکننده است.
Hanazaki H و همکاران، جریان خون چشمی RAM درمان شده را به صورت طولی با LSFG ارزیابی کرده و نشان دادند که کاهش MBR با پسرفت RAM همبستگی دارد 5).
تشخیص زودهنگام با تصویربرداری بازتاب مادون قرمز نزدیک (NIR-R): مواردی گزارش شده است که سه سال قبل از آشکار شدن بالینی RAM، ضخیم شدن دیواره عروق به شکل کاف در تصاویر NIR-R تشخیص داده شده است 6). این امر پتانسیل استفاده به عنوان یک عامل پیشبینیکننده در بیماران مبتلا به فشار خون بالا را دارد و انتظار میرود که به عنوان یک ابزار غربالگری زودهنگام به کار رود.
اثربخشی درمان ترکیبی لیزر + ضد VEGF: در یک سری مطالعه بر روی 3 مورد، درمان ترکیبی لیزر کانونی و تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب منجر به کاهش میانگین CRT به میزان 275.7 میکرومتر و بهبود حدت بینایی به میزان 0.55 logMAR شد 4). این امر نشاندهنده اثر همافزایی تثبیت عروق توسط ضد VEGF و ترمیم دیواره توسط لیزر است و انتظار میرود که آزمایشهای بزرگتری در آینده انجام شود.
لیزر زیرآستانهای: در مقایسه با لیزر آستانهای سنتی، گرمادرمانی شبکیه زیرکشنده با واسطه پروتئین شوک حرارتی میتواند عوارض را کاهش داده و در عین حال اثربخشی مشابهی داشته باشد 9).
ارتباط سندرم لینچ با RAM: برای اولین بار بروز RAM در یک بیمار مبتلا به سندرم لینچ با جهش در ژن ترمیم DNA گزارش شده است 1). جهش در ژن ترمیم DNA ممکن است شبکه عروقی را پیچیدهتر کرده و افزایش بیان VEGF-A به بروز RAM کمک کند.
نیاز به دستورالعملهای درمانی: با تنوع یافتن روشهای درمانی، تدوین دستورالعملهای بالینی مبتنی بر شواهد ضروری است 9).
تجمع موارد خونریزی چندلایه و ارزیابی تصویربرداری غیرتهاجمی: در RAM پاره شده، مواردی از خونریزی چندلایه شامل زیر شبکیه، داخل شبکیه و زجاجیه گزارش شده است 11). در موارد همراه با خونریزی زیر زجاجیه، تصمیمگیری برای استفاده از لیزر Nd:YAG یا ویترکتومی اهمیت دارد 12). ویدئوگرافی بازتاب مادون قرمز نزدیک برای ارزیابی ضربان RAM و OCTA برای ارزیابی غیرتهاجمی جریان خون داخل ضایعه استفاده میشود 13, 14).
در گزارشهای موردی و سریهای کوچک، اثربخشی تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF برای RAM ترشحی گزارش شده است 2, 3, 4). بهویژه در درمان ترکیبی با لیزر نتایج امیدوارکنندهای به دست آمده است 4). با این حال، در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست 2) و هنوز کارآزمایی تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ انجام نشده است. قبل از استفاده، مشورت کافی با پزشک معالج ضروری است.
