توموگرافی انسجام نوری (OCT)

نکات کلیدی در یک نگاه

توموگرافی انسجام نوری (OCT) یک دستگاه تصویربرداری تشخیصی است که به صورت غیرتهاجمی و بدون تماس، تصاویر مقطعی از شبکیه را به دست می‌آورد.
SD-OCT با وضوح ۵ تا ۷ میکرومتر و سرعت ۲۰ تا ۷۰ هزار A-scan در ثانیه، دستگاه استاندارد فعلی است.
برای تشخیص و پیگیری بیماری‌های اصلی شبکیه مانند سوراخ ماکولا، اپی‌رتینال ممبران، ادم ماکولای دیابتی و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن ضروری است.
آنژیوگرافی OCT (OCTA) به عنوان فناوری‌ای که بدون استفاده از ماده حاجب، عروق شبکیه را قابل مشاهده می‌کند، در حال گسترش است.
تشخیص صحیح آرتیفکت‌ها برای تفسیر دقیق تصاویر ضروری است.
SS-OCT با طول موج ۱۰۵۰ نانومتر قادر به تصویربرداری از ساختارهای عمیق مانند مشیمیه با زاویه وسیع و سرعت بالا است.

۱. توموگرافی انسجام نوری (OCT) چیست؟

توموگرافی انسجام نوری (Optical Coherence Tomography; OCT) یک فناوری تصویربرداری تشخیصی است که با استفاده از پدیده تداخل نور، تصاویر مقطعی از شبکیه و مشیمیه را به صورت غیرتهاجمی به دست می‌آورد. برخلاف سی‌تی اسکن که از امواج صوتی یا پرتو استفاده می‌کند، OCT از نور مادون قرمز نزدیک استفاده می‌کند.

این فناوری در سال ۱۹۹۱ توسط Huang و همکاران معرفی شد و به سرعت در چشم‌پزشکی گسترش یافت. امروزه به عنوان یک آزمایش استاندارد در زمینه‌های وسیعی از جمله بیماری‌های شبکیه، گلوکوم و بیماری‌های بخش قدامی چشم محسوب می‌شود.

OCT عمدتاً سه نسل دارد. ویژگی‌های هر نسل در زیر آورده شده است.

TD-OCT

طول موج: ۸۱۰ نانومتر

سرعت: ۴۰۰ A-scan در ثانیه

وضوح محوری: حدود 10 میکرومتر

روش نسل اول که با تغییر طول مسیر نوری با آینه مرجع متحرک، تصاویر مقطعی به دست می‌آورد. امروزه تقریباً با SD-OCT جایگزین شده است.

SD-OCT

طول موج: 840 نانومتر

سرعت: 20 تا 70 هزار اسکن A در ثانیه

وضوح محوری: 5 تا 7 میکرومتر

روش نسل دوم که با استفاده از طیف‌سنج و تبدیل فوریه، اطلاعات عمق را به طور همزمان به دست می‌آورد. استاندارد بالینی فعلی. برای ارزیابی دقیق ماکولا و دیسک بینایی مناسب است.

SS-OCT

طول موج: 1050 نانومتر

سرعت: 100 تا 400 هزار اسکن A در ثانیه

وضوح محوری: حدود 5 میکرومتر

روش نسل سوم که از لیزر جاروب طول موج و آشکارساز تعادل دوگانه استفاده می‌کند. به دلیل طول موج بلندتر، برای تجسم ساختارهای عمیق مانند مشیمیه برتری دارد. نیازی به EDI (تصویربرداری با تأکید عمق) ندارد.

فناوری‌های مشتق

EDI-OCT (OCT با تأکید عمق): حالت تصویربرداری که با تنظیم خط تأخیر صفر در سمت مشیمیه، مشیمیه را با جزئیات نشان می‌دهد. در SD-OCT نیز قابل استفاده است.
OCTA (آنژیوگرافی OCT): فناوری که تغییرات روشنایی (سیگنال عدم همبستگی) بین چندین اسکن B را تشخیص داده و رگ‌های خونی دارای جریان را به صورت غیرتهاجمی تصویر می‌کند. نیاز به ماده حاجب ندارد و به عنوان جایگزینی برای آنژیوگرافی فلورسئین (FA) رایج شده است. محدوده تصویربرداری از 3mm×3mm تا 12mm×12mm قابل انتخاب است. توجه داشته باشید که دانش تفسیر FA مستقیماً برای OCTA قابل استفاده نیست و نیاز به یادگیری روش تفسیر خاص خود دارد.
یکسان‌سازی نام‌گذاری: «لایه IS-OS» قبلی به ناحیه بیضی‌شکل (EZ) و محل اتصال بخش خارجی و RPE به ناحیه بین‌انگشتی (IZ) تغییر نام داده شده است (نام‌گذاری IN-OCT).

Q آیا OCT یک آزمایش دردناک است؟

OCT یک آزمایش غیرتهاجمی و غیرتماسی است و هیچ دردی ندارد. ممکن است نیاز به استفاده از قطره‌های گشادکننده مردمک باشد، اما فقط با تاباندن نور انجام می‌شود و قرنیه یا شبکیه لمس نمی‌شود. زمان آزمایش معمولاً چند دقیقه است.

2. موارد اصلی کاربرد OCT و یافته‌های نمایان

OCT برای تشخیص و پیگیری انواع بیماری‌های شبکیه، لکه زرد و مشیمیه استفاده می‌شود. بیماری‌های اصلی و یافته‌های نمایان OCT در زیر آورده شده است.

مروری بر یافته‌های نمایان OCT در هر بیماری.

بیماری	یافته‌های نمایان OCT
سوراخ ماکولا	نقص تمام ضخامت شبکیه ± VMT
غشای پیش‌ماکولا	لایه با بازتاب بالا در سطح داخلی
VMT	چسبندگی جزئی زجاجیه خلفی
ادم ماکولای دیابتی	ضخیم‌شدن شبکیه و ادم کیستیک
جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه	برجستگی RPE
CNVM	ماده با بازتاب بالا زیر شبکیه

سوراخ ماکولا، غشای اپی‌رتینال، کشش زجاجیه-ماکولا

سوراخ ماکولا: به صورت نقص تمام ضخامت شبکیه دیده می‌شود. ممکن است با کشش زجاجیه-ماکولا (VMT) همراه باشد. SD-OCT حساس‌ترین و اختصاصی‌ترین روش تشخیصی برای سوراخ ماکولا است²⁾.
غشای اپی‌رتینال (ERM): به صورت لایه با بازتاب بالا روی غشای محدود کننده داخلی تشخیص داده می‌شود. OCT به عنوان یک روش تشخیصی با حساسیت بالا و روزمره در نظر گرفته می‌شود³⁾. در مورد دید پس از عمل، گزارش شده است که 80% موارد پس از ویترکتومی بهبود دید دو خط یا بیشتر دارند³⁾.
کشش زجاجیه-ماکولا (VMT): جداشدگی جزئی زجاجیه خلفی و کشش به ناحیه ماکولا یافته مشخصه است. در 57% موارد چسبندگی ماکولا و در 65% موارد ERM همراه دیده می‌شود³⁾.

ادم ماکولای دیابتی

OCT یک ابزار ضروری برای اندازه‌گیری کمی ضخامت شبکیه و پایش ادم ماکولای دیابتی است⁴⁾. یافته‌های اصلی در زیر آورده شده است.

ادم ماکولای کیستیک (CME): حفره‌های با بازتاب کم گرد تا بیضی شکل در لایه‌های شبکیه دیده می‌شود.
DRIL (Disorganization of Retinal Inner Layers): تخریب ساختار لایه‌های داخلی شبکیه که به عنوان نشانگر پیش‌آگهی ضعیف بینایی مهم است.
از بین رفتن لایه‌های داخلی شبکیه: در SD-OCT، نازک شدن یا از بین رفتن لایه‌های داخلی شبکیه ممکن است با ایسکمی مرتبط باشد⁴⁾.
مایع زیر شبکیه (SRF): تجمع مایع زیر شبکیه حسی.

انسداد ورید شبکیه (RVO)

OCT امکان ارزیابی کمی ادم ماکولا و تشخیص تغییرات سطح مشترک زجاجیه-شبکیه را فراهم می‌کند⁵⁾. ارزیابی وجود ادم ماکولای کیستیک، مایع زیرشبکیه‌ای و VMT به تعیین استراتژی درمان و پیگیری کمک می‌کند.

دژنراسیون ماکولای وابسته به سن

طبقه‌بندی جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه‌ای: جداشدگی RPE به انواع سروزی، فیبروواسکولار و دروزنوئید طبقه‌بندی می‌شود. الگوی بازتاب داخلی در OCT برای هر نوع متفاوت است.
طبقه‌بندی CNVM: به سه نوع نوع ۱ (زیر RPE)، نوع ۲ (روی RPE) و نوع ۳ (نئوواسکولاریزاسیون داخل شبکیه‌ای) طبقه‌بندی می‌شود که با OCT و OCTA قابل ارزیابی است.

سایر بیماری‌ها

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC): مشخصه آن جداشدگی شبکیه حسی-عصبی و تجمع مایع شفاف زیرشبکیه‌ای است. با EDI-OCT می‌توان ضخامت مشیمیه را تأیید کرد.
پارگی RPE: در OCT به صورت مسطح شدن سریع جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه‌ای و ناپدید شدن RPE و لایه‌های خارجی دیده می‌شود¹⁾. موارد همراه با بیماری‌های کلیوی (مانند نفروپاتی غشایی) نیز گزارش شده است¹⁾ و باید به ارتباط با بیماری‌های سیستمیک توجه کرد.

Q آیا بیماری‌هایی وجود دارند که با OCT قابل تشخیص نباشند؟

OCT دقت تشخیصی عالی به‌ویژه برای بیماری‌های ماکولا و قطب خلفی دارد، اما برای تشخیص ضایعات شبکیه محیطی (مانند دژنراسیون شبکه‌ای شبکیه، پارگی شبکیه) مناسب نیست. همچنین در موارد آب مروارید شدید یا کدورت زجاجیه، کیفیت تصویر کاهش یافته و قابلیت اطمینان تشخیص کاهش می‌یابد. برای ضایعات محیطی از عکس‌برداری واید فیلد و افتالموسکوپی غیرمستقیم استفاده می‌شود.

۴. نکات تصویربرداری و تفسیر تصاویر OCT

انواع و علل آرتیفکت

تصاویر OCT ممکن است با آرتیفکت‌های مختلفی همراه باشند. برای تفسیر دقیق، شناسایی آرتیفکت‌ها ضروری است.

ناشی از شرایط تصویربرداری

آرتیفکت آینه‌ای: به دلیل تنظیم نادرست محدوده تصویربرداری، تصویر واقعی به صورت معکوس و تکراری نمایش داده می‌شود.

وینیتینگ: کاهش سیگنال در نواحی محیطی که به زاویه تابش نور بستگی دارد.

خطای خارج از محدوده: ساختارهایی که خارج از محدوده عمق تنظیم شده قرار دارند، به صورت بازتابی نمایش داده می‌شوند.

عوامل مرتبط با بیمار

آرتیفکت پلک زدن: پلک زدن در حین تصویربرداری باعث ایجاد نقص افقی می‌شود.

حرکت چشم: تثبیت ضعیف بینایی باعث جابجایی یا اعوجاج تصویر می‌شود.

جابجایی موقعیت: ناشی از تغییر وضعیت سر در حین اسکن.

عوامل نرم‌افزاری

خطای تقسیم‌بندی: الگوریتم جداسازی خودکار لایه‌های شبکیه را اشتباه تشخیص می‌دهد. این مشکل در نواحی ضایعه یا آب مروارید شدید شایع است.

با اصلاح دستی یا اسکن مجدد برطرف می‌شود.

تفسیر الگوهای بازتاب بالا و پایین

الگوهای بازتاب در تصاویر OCT نشان‌دهنده نوع و شدت بیماری هستند. الگوهای رایج در زیر آورده شده است.

الگو	یافته	بیماری شاخص
بازتاب منتشر بالا	تورم لایه داخلی شبکیه	CRAO
HRF	نقاط هایپررفلکتیو کمتر از 30 میکرومتر	ادم ماکولای دیابتی، انسداد ورید شبکیه
DRIL	از هم گسیختگی لایه‌های داخلی	ادم ماکولای دیابتی
CME	حفره‌های هیپورفلکتیو گرد تا بیضی	ادم ماکولای دیابتی، انسداد ورید شبکیه

یافته‌های خاص و اهمیت بالینی

علامت گردنبند مروارید: ردیفی از نقاط هایپررفلکتیو درون زجاجیه. پس از التهاب یا خونریزی زجاجیه دیده می‌شود.
PAMM (ماکولوپاتی حاد پارافووه‌ای لایه میانی): از بین رفتن لایه داخلی به دلیل ایسکمی مویرگ‌های لایه میانی. OCTA عدم وجود جریان خون را تأیید می‌کند.
AMN (نورورتینوپاتی حاد ماکولای): به صورت ضایعه هیپورفلکتیو در لایه گرانولار خارجی تا لایه پلکسی‌فرم خارجی ظاهر می‌شود.
از بین رفتن EZ: پارگی یا فقدان ناحیه بیضوی نشانگر آسیب گیرنده‌های نوری است. همبستگی با پیش‌آگهی بینایی گزارش شده است.
چادرنشینی ILM: غشای محدود کننده داخلی مانند پلی بر روی لبه سوراخ ماکولا پل می‌زند. به عنوان عامل پیش‌آگهی بسته شدن خودبه‌خودی در نظر گرفته می‌شود.
ORT (تشکیل لوله در لایه شبکه‌ای خارجی): ساختار لوله‌ای در لایه شبکه‌ای خارجی. در بیماری‌های مزمن ترشحی دیده می‌شود.
SHRM (ماده با بازتاب بالا زیر شبکیه): ماده با بازتاب بالا روی RPE و زیر شبکیه حسی. همراه با CNVM یا التهاب.

در مدیریت رتینوپاتی دیابتی، اندازه‌گیری منظم ضخامت ماکولا با OCT یک شاخص مهم برای شروع و تصمیم‌گیری برای درمان مجدد با آنتی VEGF است ⁴⁾.

Q چه عواملی بر نتایج OCT تأثیر می‌گذارند؟

تثبیت ضعیف، پلک زدن و حرکات چشم از علل اصلی آرتیفکت هستند و کیفیت تصویر را کاهش می‌دهند. همچنین آب مروارید شدید، کدورت زجاجیه و قطر مردمک نامناسب (میوز) شدت سیگنال را کاهش می‌دهند. خطاهای سگمنتاسیون اغلب در نواحی دارای ضایعه رخ می‌دهد، بنابراین تأیید بصری صحت مقادیر اندازه‌گیری خودکار مهم است.

6. اصول و جزئیات فنی OCT

اصول پایه تداخل‌سنج

OCT بر اساس اصل تداخل‌سنج مایکلسون است. نور مادون قرمز نزدیک به دو پرتو نمونه و مرجع تقسیم می‌شود و به ترتیب به نمونه (فوندوس) و آینه مرجع تابانده می‌شود. از الگوی تداخل (اینترفروگرام) حاصل از ترکیب مجدد نور بازتابی از هر دو، شدت بازتاب در هر عمق محاسبه می‌شود. پروفایل شدت بازتاب در جهت عمق، A-scan نامیده می‌شود و مجموعه A-scanها در جهت عرضی، B-scan (تصویر مقطعی) را تشکیل می‌دهد.

ویژگی‌های فنی هر روش

TD-OCT (دامنه زمانی): با حرکت مکانیکی آینه متحرک در مسیر نور مرجع، طول مسیر نوری به تدریج تغییر می‌کند و شدت بازتاب در هر عمق به ترتیب به دست می‌آید. به دلیل محدودیت سرعت، امروزه تقریباً از کاربرد بالینی خارج شده است.
SD-OCT (دامنه طیفی): آینه مرجع ثابت است و نور بازتابی توسط یک طیف‌سنج مانند توری پراش به طول موج‌های مختلف تجزیه می‌شود. با اعمال تبدیل فوریه بر طیف به دست آمده، اطلاعات تمام عمق‌ها به طور همزمان استخراج می‌شود. سرعت تصویربرداری به طور چشمگیری افزایش یافته و نویز نیز کاهش می‌یابد.
SS-OCT (منبع نور با طول موج جاروب‌شونده): با ترکیب یک منبع لیزر با جاروب سریع طول موج و یک آشکارساز تعادل دوگانه، طیف به دست آمده در زمان به تبدیل فوریه اعمال می‌شود. استفاده از طول موج بلند در حدود 1050 نانومتر باعث نفوذ بیشتر به RPE و مشیمیه می‌شود و تجسم ساختارهای عمقی را بهبود می‌بخشد. مزیت بالینی آن عدم نیاز به حالت تصویربرداری EDI است.
OCTA: B-scanها چندین بار در یک مکان تکرار می‌شوند و تغییرات روشنایی بین اسکن‌ها (دکورلاسیون) به عنوان سیگنال جریان خون استخراج می‌شود. ساختارهای بدون جریان دکورلاسیون کمی دارند و نواحی دارای جریان خون دکورلاسیون بالایی دارند. این امکان را فراهم می‌کند که لایه‌های عروقی شبکیه بر اساس عمق (شبکه مویرگی سطحی، شبکه مویرگی عمقی، شبکیه خارجی و لایه مویرگی مشیمیه) جداگانه نمایش داده شوند.

Q تفاوت بین SD-OCT و SS-OCT چیست؟

بزرگ‌ترین تفاوت در طول موج استفاده شده و توانایی تصویربرداری از ساختارهای عمقی است. SD-OCT از باند 840 نانومتر و SS-OCT از باند 1050 نانومتر استفاده می‌کند. 1050 نانومتر پراکندگی کمتری توسط ملانین دارد و به راحتی از RPE عبور می‌کند، بنابراین SS-OCT برای مشاهده مشیمیه و صلبیه برتر است. همچنین سرعت تصویربرداری SS-OCT از SD-OCT بیشتر است و اسکن با زاویه وسیع آسان‌تر است. از طرف دیگر، وضوح محوری هر دو حدود 5 تا 7 میکرومتر است و تفاوت عمده‌ای ندارند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

گسترش کاربرد بالینی OCTA

OCTA به دلیل توانایی تصویربرداری غیرتهاجمی از ساختار عروق شبکیه توجه را جلب کرده است و برای تشخیص نواحی بدون عروق و عروق جدید که در FA دشوار است، به کار می‌رود. تحقیقات در مورد بهبود دقت غربالگری رتینوپاتی دیابتی و پایش اثربخشی درمان ضد VEGF در حال انجام است.

تصویربرداری با زاویه وسیع و عمقی با SS-OCT

با قابلیت اسکن سریع و زاویه وسیع SS-OCT، تصویربرداری مقطعی از نواحی گسترده شامل شبکیه محیطی امکان‌پذیر می‌شود. این امر تلاش‌هایی را برای ارزیابی همزمان ضایعات ماکولا و محیطی در یک تصویربرداری پیش می‌برد. همچنین ارزیابی دقیق ضخامت مشیمیه و صلبیه با استفاده از ویژگی طول موج 1050 نانومتر به روشن‌سازی پاتوفیزیولوژی نزدیک‌بینی و بیماری‌های مشیمیه کمک می‌کند.

تحقیقات مرتبط با بیماری‌های سیستمیک

ارزیابی عوارض چشمی بیماری‌های سیستمیک از طریق یافته‌های OCT نیز حوزه‌ای است که تحقیقات در آن پیشرفت می‌کند.

Dou و همکاران (2024) یک مورد پارگی بزرگ RPE در یک بیمار با سابقه نفروپاتی غشایی را گزارش کردند و ارتباط بین بیماری کلیوی و چشمی را با مرور ادبیات بررسی کردند¹⁾. آنها با OCT تأیید کردند که پارگی RPE به عنوان صاف شدن ناگهانی جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه رخ می‌دهد و نشان می‌دهند که OCT برای پایش عوارض چشمی در بیماران مبتلا به بیماری‌های سیستمیک مفید است.

8. منابع

Dou R, Chu Y, Han Q, Zhang W, Bi X. Giant retinal pigment epithelium tears with membranous nephropathy: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2024;24:177.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.