La prise en charge du glaucome pendant la grossesse et le post-partum est un défi clinique particulier qui nécessite de concilier la protection de la fonction visuelle maternelle et l’évitement des risques médicamenteux pour le fœtus et le nouveau-né1). Bien que le glaucome soit généralement plus fréquent après 40 ans, il existe des femmes en âge de procréer atteintes de glaucome congénital, de anomalies du segment antérieur, d’uvéite ou de glaucome secondaire au diabète1).
Les principes de base de la prise en charge sont les suivants3)7) :
La pression intraoculaire (PIO) a tendance à diminuer pendant la grossesse1). La PIO moyenne au premier trimestre est environ 2 mmHg plus élevée qu’au troisième trimestre1). Les mécanismes proposés pour cette baisse incluent une amélioration de l’écoulement de l’humeur aqueuse due à l’augmentation de la progestérone et de la relaxine, une diminution de la pression veineuse épisclérale liée à la baisse de la pression veineuse des membres supérieurs, et l’acidose métabolique gestationnelle1).
Cependant, dans une étude portant sur 15 femmes atteintes de glaucome préexistant, 57 % n’ont présenté ni augmentation de la PIO ni progression du champ visuel, tandis que 18 % ont montré une progression du déficit du champ visuel et 18 % une augmentation de la PIO sans progression du champ visuel (augmentation moyenne de 10 mmHg)1). Une surveillance au moins une fois par trimestre est recommandée pendant la grossesse1).
La pression intraoculaire a tendance à diminuer naturellement pendant la grossesse1). Cela est dû en partie à l’amélioration de l’écoulement de l’humeur aqueuse par la progestérone et la relaxine. Cependant, environ 18 % des patientes glaucomateuses présentent une augmentation de la PIO pendant la grossesse, pouvant nécessiter un traitement supplémentaire1). Une surveillance régulière tous les trimestres est donc importante.
La sécurité des médicaments antiglaucomateux pendant la grossesse a été classée selon les catégories de risque fœtal de la FDA (A à X)4)5)7).
| Catégorie | Définition |
|---|---|
| A | Aucun risque fœtal démontré chez la femme enceinte |
| B | Aucun risque chez l’animal ou sûr chez l’humain |
| C | Nocif chez l’animal mais aucune étude humaine |
La catégorie D signifie un risque pour le fœtus humain, et X est une contre-indication 4). Il n’existe aucun médicament de catégorie A pour le glaucome 1). En 2015, la FDA a aboli la classification ABCDX et l’a remplacée par une description individuelle 4)5). Par conséquent, les inhibiteurs de Rho kinase n’ont pas reçu de catégorie 4)5).
Bêta-bloquants
Catégorie FDA : C1)4)
Risque pendant la grossesse : Passage placentaire entraînant une bradycardie et des arythmies fœtales 1)3)
Allaitement : Des concentrations dans le lait maternel jusqu’à 6 fois celles du plasma ont été rapportées 7). Une surveillance cardiorespiratoire du nourrisson est nécessaire 1)
Statut : Longue expérience d’utilisation et considéré comme relativement sûr 3)6). L’occlusion punctale peut réduire l’absorption systémique d’environ 40 % 1)
Brimonidine (agoniste α2)
Catégorie FDA : B1)4)7)
Risque pendant la grossesse : Aucun effet significatif dans les études animales 1)
Risque néonatal : Traverse la barrière hémato-encéphalique, provoquant une dépression du système nerveux central et une apnée 1)3)
Statut : Peut être utilisé pendant les premier et deuxième trimestres, mais doit être arrêté avant l’accouchement et pendant l’allaitement 1)3)6)
Analogues des prostaglandines : Catégorie FDA C 1)4). Des taux élevés de fausses couches ont été rapportés dans les études animales 3). Ils stimulent les contractions utérines et présentent un risque d’accouchement prématuré, mais on ignore si cette action se produit aux faibles concentrations systémiques après instillation oculaire 1). Aucune anomalie congénitale n’a été observée chez 11 femmes enceintes exposées au latanoprost 4)5). En général, ils sont évités pendant la grossesse, mais peuvent être utilisés pendant l’allaitement 3)6).
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) : Les formulations topiques et systémiques sont toutes deux de catégorie C de la FDA 1)4). Des études animales ont rapporté des malformations vertébrales avec le dorzolamide et des anomalies des membres antérieurs avec des doses élevées d’acétazolamide oral 1)6). Le risque tératogène est le plus élevé au premier trimestre 3)6). Pendant l’allaitement, l’American Academy of Pediatrics (AAP) approuve leur utilisation 4)5)6).
Inhibiteurs de la Rho kinase (nétarsudil) : Non classé par la FDA 4)5). Aucune tératogénicité claire n’a été démontrée dans les études animales, mais les données cliniques sont insuffisantes et l’utilisation pendant la grossesse n’est pas recommandée 1)3). En raison de l’exposition systémique très faible du nétarsudil, un effet sur le nourrisson allaité est peu probable, mais les données pertinentes sont insuffisantes 3).
Au Japon, le taux de malformations congénitales à la naissance est de 1,7 à 2,0 %, et seulement 2 à 3 % des facteurs externes sont attribuables aux médicaments 7). Une récente étude de grande envergure sur une base de données japonaise n’a montré aucune association entre l’utilisation de collyres antiglaucomateux en début de grossesse et les événements indésirables néonatals 7).
Aucun traitement antiglaucomateux n’a une sécurité totalement établie 3)7). La brimonidine (catégorie B de la FDA) peut être utilisée au premier et au deuxième trimestre, mais elle est contre-indiquée avant l’accouchement et pendant l’allaitement en raison du risque d’apnée néonatale 1)3). Les bêta-bloquants sont considérés comme relativement sûrs en raison de leur longue expérience d’utilisation, et il est souhaitable de combiner une occlusion des points lacrymaux pour réduire l’absorption systémique 3)6). En cas d’utilisation nécessaire, la dose efficace la plus faible doit être employée, et une collaboration avec l’obstétricien et le néonatologiste est indispensable.
Les médicaments pouvant être utilisés en toute sécurité diffèrent selon la période de la grossesse 1).
| Médicament | Premier trimestre | Deuxième trimestre | Allaitement |
|---|---|---|---|
| Brimonidine | Premier choix | Arrêt en fin de période | Contre-indiqué |
| Bêta-bloquants | Premier ou deuxième choix | Peut être poursuivi | Utilisable |
| Analogues des prostaglandines | Troisième choix | Deuxième choix | Premier choix |
Les inhibiteurs topiques de l’anhydrase carbonique (IAC) sont utilisables en troisième choix au premier trimestre, puis en deuxième choix à partir du deuxième trimestre, mais doivent être associés à une occlusion des points lacrymaux 1). Les IAC systémiques ne sont utilisés que pour de courtes périodes en cas d’élévation aiguë de la pression intraoculaire 1).
Le traitement au laser est une alternative sûre pendant la grossesse1)4).
Cependant, chez les patients jeunes, l’efficacité de la trabéculoplastie a tendance à être plus faible, et les variantes de glaucome congénital ou le glaucome juvénile à angle ouvert sont souvent résistants au traitement1).
En cas de contrôle insuffisant de la pression intraoculaire par les médicaments et le laser, la chirurgie est envisagée1)2).
Principes de la chirurgie
Période optimale : le deuxième trimestre offre le meilleur équilibre des risques potentiels pour la mère et l’enfant1).
Médicaments contre-indiqués : mitomycine C (MMC) et 5-FU (catégorie X de la FDA)1).
Anesthésie : l’anesthésie locale (lidocaïne) est recommandée. La bupivacaïne a été associée à une bradycardie fœtale1).
Position : à partir du deuxième trimestre, la position couchée sur le dos présente un risque de compression des gros vaisseaux ; envisager la position couchée sur le côté gauche1).
Choix de la technique chirurgicale
Trabéculectomie : peut être réalisée sans antimétabolites, avec des matériaux auxiliaires non pharmacologiques tels que les matrices de collagène1).
Chirurgie de dérivation par tube : l’utilisation de dispositifs tels qu’Ahmed ou Baerveldt a été rapportée1).
Chirurgie du glaucome mini-invasive (MIGS) : peut être réalisée sous anesthésie locale, avec une petite incision et une durée opératoire courte, avec un risque potentiellement réduit1)
Pol et al. ont rapporté le cas d’une primipare de 36 ans (10 semaines de grossesse) ayant développé un glaucome aigu par fermeture de l’angle (PIO 40 mmHg). L’iridotomie au laser YAG et les médicaments antiglaucomateux n’ont pas permis de contrôler la pression intraoculaire, et une trabéculectomie bilatérale a été réalisée. La pression postopératoire s’est normalisée, aucune anomalie structurelle fœtale n’a été observée et un enfant en bonne santé est né à terme2).
Possible, mais le premier trimestre doit être évité en raison des risques de tératogénicité et de fausse couche1). Si une chirurgie est nécessaire, le deuxième trimestre est considéré comme le plus sûr. Les antimétabolites tels que la mitomycine C et le 5-FU sont contre-indiqués (catégorie X de la FDA)1) ; des matériaux alternatifs comme la matrice de collagène sont utilisés. L’anesthésie locale à la lidocaïne est recommandée1). Récemment, la chirurgie mini-invasive du glaucome a été rapportée comme une nouvelle option1).
Les médicaments liés à la prostaglandine F2α se lient au récepteur de la prostaglandine F2, stimulant l’action lutéolytique et la libération d’ocytocine1). Dans des modèles rongeurs, le latanoprost, le travoprost et le bimatoprost ont montré une activité contractile sur l’utérus non gravide1). Le travoprost a montré une tératogénicité à une exposition intraveineuse 250 fois supérieure à la dose ophtalmique maximale recommandée chez l’homme1). L’utilisation orale ou vaginale du misoprostol, un inducteur d’avortement, est associée à un risque de syndrome de Möbius et de déficits transverses des membres, mais on ignore si ces effets surviennent avec les faibles concentrations systémiques des prostaglandines ophtalmiques1).
Le timolol traverse la barrière placentaire1). Des concentrations plasmatiques de timolol atteignant 34 ng/ml ont été rapportées chez des nourrissons de 3 semaines (3,5 ng/ml chez les enfants de 5 ans)1). Les effets néonatals rapportés incluent bradycardie, arythmie et dépression respiratoire3)6). Il a été rapporté que les bêta-bloquants dans le lait maternel sont concentrés jusqu’à 6 fois par rapport aux concentrations plasmatiques, mais l’impact clinique sur les nourrissons reste largement inconnu7).
L’administration orale d’acétazolamide à haute dose provoque des anomalies des membres antérieurs chez les rongeurs1)6). Chez l’humain, il existe un rapport de cas de tératome sacrococcygien chez un nouveau-né1). Avec le dorzolamide topique, des malformations vertébrales ont été observées chez le lapin, mais avec le brinzolamide, aucune malformation organique n’a été constatée même à 375 fois la dose ophtalmique humaine1). En revanche, dans 12 cas d’utilisation d’acétazolamide oral pour l’hypertension intracrânienne idiopathique, aucun effet indésirable sur le fœtus n’a été rapporté1).
Le chlorure de benzalkonium (BAK) est présent à 0,004–0,02 % dans les collyres antiglaucomateux1). Des études animales ont confirmé une toxicité fœtale dose-dépendante, avec des anomalies sternales légères observées après une dose unique de 100–200 mg/kg1). Bien que la concentration de BAK dans les préparations ophtalmiques soit extrêmement faible par rapport aux études animales, le choix de préparations sans conservateur est recommandé1).
Les facteurs hormonaux contribuent à la baisse de la pression intraoculaire pendant la grossesse1). L’augmentation de la progestérone et de la relaxine augmente le débit d’humeur aqueuse1). De plus, la diminution de la pression veineuse épisclérale due à la réduction de la résistance vasculaire périphérique et l’acidose métabolique contribuent également à la baisse de la pression intraoculaire1). La manœuvre de Valsalva pendant l’accouchement augmente transitoirement la pression intraoculaire, mais elle revient à la valeur pré-partum dans les 72 heures suivant l’accouchement1).
La revue de Kumari et al. rapporte un cas d’implantation séquentielle bilatérale du XEN Gel Stent (sans antimétabolite) pendant la grossesse, avec une bonne réduction de la pression intraoculaire1). La chirurgie mini-invasive du glaucome est rapide, préserve la conjonctive et est avantageuse en cas de chirurgie supplémentaire nécessaire après l’accouchement1).
Une série de cas de femmes enceintes atteintes de glaucome juvénile à angle ouvert (JOAG) ayant subi une trabéculectomie orpheline ou un shunt par tube Ahmed/Baerveldt aux deux yeux au deuxième trimestre, avec de bons résultats, est également présentée1).
L’analyse par score de propension de Hashimoto et al. utilisant une grande base de données japonaise n’a montré aucune association entre l’utilisation de collyres antiglaucomateux en début de grossesse et la survenue d’événements indésirables néonatals7). Cependant, en raison des limites du nombre de cas, l’analyse en sous-groupes est difficile, et des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la sécurité de chaque médicament.
En ce qui concerne la gestion du glaucome pendant la grossesse, il est difficile de mener des essais contrôlés randomisés en raison de contraintes éthiques1). Les progrès suivants sont attendus à l’avenir.
