إدارة الجلوكوما أثناء الحمل وبعد الولادة هي مشكلة سريرية خاصة تتطلب الموازنة بين حماية الوظيفة البصرية للأم وتجنب مخاطر الأدوية على الجنين والوليد1). على الرغم من أن الجلوكوما شائعة عمومًا لدى الأشخاص فوق 40 عامًا، إلا أن هناك نساء في سن الإنجاب يعانين من الجلوكوما الخلقية، أو تشوهات الجزء الأمامي من العين، أو الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية أو السكري1).
المبادئ الأساسية للإدارة تشمل ما يلي3)7):
يميل ضغط العين إلى الانخفاض أثناء الحمل 1). متوسط ضغط العين في الثلث الأول أعلى بحوالي 2 مم زئبق مقارنة بالثلث الثالث 1). تشمل الآليات المقترحة لانخفاض ضغط العين تحسين تدفق الخلط المائي بسبب زيادة البروجسترون والريلاكسين، وانخفاض ضغط الوريد الصلبة الظاهرية بسبب انخفاض الضغط الوريدي في الأطراف العلوية، والحماض الاستقلابي الحملي 1).
ومع ذلك، في دراسة شملت 15 امرأة مصابة بالجلوكوما الموجودة مسبقًا، لم يلاحظ ارتفاع ضغط العين أو تقدم المجال البصري في 57% منهن، بينما أظهرت 18% عيوبًا تقدمية في المجال البصري، وأظهرت 18% أخرى ارتفاعًا في ضغط العين دون تقدم المجال (متوسط ارتفاع 10 مم زئبق) 1). يجب إجراء المراقبة مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر أثناء الحمل 1).
يميل ضغط العين إلى الانخفاض الطبيعي أثناء الحمل 1). يلعب تحسين تدفق الخلط المائي بسبب البروجسترون والريلاكسين دورًا في ذلك. ومع ذلك، يعاني حوالي 18% من مرضى الجلوكوما من ارتفاع ضغط العين أثناء الحمل، مما قد يتطلب علاجًا إضافيًا 1)، لذا فإن المراقبة المنتظمة كل ثلاثة أشهر مهمة.
تم تصنيف سلامة أدوية الجلوكوما أثناء الحمل بناءً على فئات خطر الأدوية على الجنين من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) (A إلى X) 4)5)7).
| الفئة | التعريف |
|---|---|
| A | لا يوجد خطر على الجنين في الدراسات البشرية |
| B | لا يوجد خطر في الدراسات الحيوانية أو آمن في البشر |
| C | ضار في الحيوانات ولكن لا توجد دراسات بشرية |
الفئة D تعني وجود خطر على الجنين البشري، والفئة X تعني موانع الاستخدام 4). لا توجد أدوية من الفئة A لعلاج الجلوكوما 1). في عام 2015، ألغت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية تصنيف ABCDX واستبدلته بوصف فردي 4)5). لذلك، لم تُعطَ فئة لمثبطات Rho كيناز 4)5).
حاصرات بيتا
فئة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية: C1)4)
المخاطر أثناء الحمل: بطء قلب الجنين وعدم انتظام ضربات القلب بسبب عبور المشيمة 1)3)
أثناء الرضاعة: تم الإبلاغ عن تركيز في حليب الثدي يصل إلى 6 أضعاف تركيز البلازما 7). مطلوب مراقبة وظائف القلب والرئة للرضيع 1)
التصنيف: له تاريخ طويل من الاستخدام ويعتبر آمنًا نسبيًا 3)6). يمكن أن يقلل سد النقاط الدمعية الامتصاص الجهازي بنحو 40% 1)
بريمونيدين (ناهض ألفا-2)
فئة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية: B1)4)7)
المخاطر أثناء الحمل: لا توجد تأثيرات كبيرة في الدراسات الحيوانية 1)
مخاطر على حديثي الولادة: يعبر الحاجز الدموي الدماغي ويسبب تثبيط الجهاز العصبي المركزي وانقطاع النفس 1)3)
التصنيف: يمكن استخدامه في الثلث الأول والثاني من الحمل، ولكن يجب إيقافه قبل الولادة وأثناء الرضاعة 1)3)6)
أدوية البروستاجلاندين ذات الصلة: فئة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية C 1)4). تم الإبلاغ عن معدلات إجهاض عالية في الدراسات الحيوانية 3). تحفز تقلصات الرحم وتشكل خطر الولادة المبكرة، لكن من غير المعروف ما إذا كان هذا التأثير يحدث مع التركيز الجهازي المنخفض من القطرات العينية 1). في 11 امرأة حامل تعرضت للاتانوبروست، لم يُلاحظ أي تشوهات خلقية 4)5). يُتجنب عمومًا أثناء الحمل، لكن يمكن استخدامه أثناء الرضاعة 3)6).
مثبطات الأنهيدراز الكربونيك (CAI): كلا من المستحضرات الموضعية والجهازية هي من الفئة C حسب إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)1)4). تم الإبلاغ عن تشوهات في الفقرات مع دورزولاميد في الدراسات الحيوانية، وتشوهات في الأطراف الأمامية مع جرعات عالية من الأسيتازولاميد الفموي1)6). يكون خطر التشوهات الخلقية أعلى خلال الثلث الأول من الحمل3)6). أثناء الرضاعة، وافقت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) على استخدامه4)5)6).
مثبطات Rho كيناز (نيتارسوديل): غير مصنفة من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA)4)5). لم تظهر الدراسات الحيوانية أي تشوهات خلقية واضحة، ولكن لا توجد بيانات سريرية كافية، ولا يُوصى باستخدامه أثناء الحمل1)3). نظرًا لأن التعرض الجهازي للنيتارسوديل منخفض جدًا، فمن غير المتوقع أن يؤثر على الرضع أثناء الرضاعة، لكن البيانات ذات الصلة غير كافية3).
في اليابان، تبلغ نسبة الولادات المصابة بتشوهات خلقية 1.7-2.0%، وتلك الناتجة عن الأدوية تمثل فقط 2-3% من العوامل الخارجية7). أشارت دراسة حديثة باستخدام قاعدة بيانات كبيرة في اليابان إلى عدم وجود ارتباط بين استخدام قطرات العين لعلاج الجلوكوما في بداية الحمل والأحداث الضائرة لدى الأطفال حديثي الولادة7).
لا توجد أدوية لعلاج الجلوكوما ذات سلامة مثبتة تمامًا3)7). يمكن استخدام بريمونيدين (الفئة B من إدارة الغذاء والدواء) خلال الثلث الأول والثاني من الحمل، لكنه يُمنع قبل الولادة وأثناء الرضاعة بسبب خطر انقطاع النفس عند الأطفال حديثي الولادة1)3). تعتبر حاصرات بيتا آمنة نسبيًا بناءً على خبرة الاستخدام الطويلة، ويُفضل استخدامها مع إغلاق نقطة الدمع لتقليل الامتصاص الجهازي3)6). إذا كان الاستخدام ضروريًا، فيجب استخدام أقل جرعة فعالة، ويكون التنسيق مع طبيب التوليد وطبيب حديثي الولادة أمرًا ضروريًا.
تختلف الأدوية التي يمكن استخدامها بأمان حسب كل فترة من فترات الحمل1).
| الدواء | الثلث الأول | الثلث الثاني | الرضاعة |
|---|---|---|---|
| بريمونيدين | الخيار الأول | يُوقف في النصف الثاني | ممنوع |
| حاصرات بيتا | الخيار الأول أو الثاني | يمكن الاستمرار | يمكن الاستخدام |
| الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين | الخيار الثالث | الخيار الثاني | الخيار الأول |
يمكن استخدام مثبطات الأنهيدراز الكربونية الموضعية كخيار ثالث في الثلث الأول من الحمل، وكخيار ثاني بعد الثلث الثاني، ولكن يجب استخدامها مع سد النقاط الدمعية 1). تُستخدم مثبطات الأنهيدراز الكربونية الجهازية فقط لفترة قصيرة عند ارتفاع ضغط العين الحاد 1).
العلاج بالليزر هو بديل آمن أثناء الحمل1)4).
ومع ذلك، فإن تأثير تخثير التربيق بالليزر يميل إلى أن يكون أقل في المرضى الصغار، وغالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج في حالات الزرق الخلقي أو الزرق مفتوح الزاوية عند اليافعين1).
إذا كان ضغط العين غير مسيطر عليه بشكل جيد بالأدوية والعلاج بالليزر، يتم النظر في الجراحة1)2).
مبادئ الجراحة
التوقيت الأمثل: الثلث الثاني من الحمل هو الأفضل من حيث توازن المخاطر المحتملة للأم والجنين1)
الأدوية الممنوعة: ميتومايسين C (MMC) و5-فلورويوراسيل (5-FU) (فئة X حسب إدارة الغذاء والدواء)1)
التخدير: يوصى بالتخدير الموضعي (ليدوكائين). تم الإبلاغ عن بطء قلب الجنين مع البوبيفاكائين1)
الوضعية: بعد الثلث الثاني من الحمل، هناك خطر انضغاط الأوعية الكبيرة في وضع الاستلقاء، لذا يجب مراعاة وضع الاستلقاء على الجانب الأيسر1)
اختيار التقنية الجراحية
استئصال التربيق: يمكن إجراؤه بدون استخدام مضادات الأيض، باستخدام مواد مساعدة غير دوائية مثل مصفوفة الكولاجين1)
جراحة التحويلة الأنبوبية: تم الإبلاغ عن استخدام تحويلات أحمد وبايرفيلدت1)
جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS): يمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي، من خلال شق صغير، وفي وقت قصير، مما قد يقلل المخاطر1)
أبلغ بول وزملاؤه عن حالة امرأة حامل لأول مرة تبلغ من العمر 36 عامًا (في الأسبوع العاشر من الحمل) أصيبت بزرق انسداد الزاوية الحاد (ضغط العين 40 مم زئبق). لم يتم التحكم في ضغط العين باستخدام بضع القزحية بالليزر YAG والأدوية المضادة للجلوكوما، وتم إجراء استئصال التربيق في كلتا العينين. عاد ضغط العين إلى طبيعته بعد الجراحة، ولم يلاحظ أي تشوهات هيكلية لدى الجنين، وولد طفل سليم في فترة الحمل الكاملة2).
نعم، ولكن يجب تجنبها في الثلث الأول من الحمل بسبب خطر التشوهات والإجهاض1). إذا كانت الجراحة ضرورية، فإن الثلث الثاني يعتبر الأكثر أمانًا. الأدوية المضادة للأيض مثل الميتوميسين C و5-فلورويوراسيل ممنوعة (الفئة X من إدارة الغذاء والدواء)1)، ويتم استخدام مواد بديلة مثل مصفوفة الكولاجين. يوصى بالتخدير الموضعي باليدوكائين1). في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل كخيار جديد1).
ترتبط الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين F2α بمستقبلات البروستاجلاندين F2، وتحفز تحلل الجسم الأصفر وإطلاق الأوكسيتوسين1). في نماذج القوارض، أظهرت لاتانوبروست وترافوبروست وبيماتوبروست نشاطًا انقباضيًا في الرحم غير الحامل1). تم تأكيد التشوهات الخلقية مع ترافوبروست عند التعرض الوريدي بجرعة 250 ضعف الجرعة القصوى الموصى بها للعين البشرية1). يرتبط استخدام الميزوبروستول المحرض للإجهاض عن طريق الفم أو المهبل بخطر متلازمة موبيوس وعيوب الأطراف المستعرضة، ولكن من غير المعروف ما إذا كانت هذه تحدث مع التركيزات المنخفضة في الدم للبروستاجلاندين العينية1).
يعبر تيمولول المشيمة1). تم الإبلاغ عن تركيز تيمولول في بلازما الرضيع يصل إلى 34 نانوغرام/مل بعد 3 أسابيع من الولادة (بينما كان 3.5 نانوغرام/مل في طفل عمره 5 سنوات)1). تشمل التأثيرات على حديثي الولادة بطء القلب وعدم انتظام ضربات القلب وتثبيط التنفس3)6). تشير بعض التقارير إلى أن حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينالية في حليب الثدي تتركز بتركيز 6 أضعاف تركيزها في البلازما، لكن التأثير السريري على الرضع لا يزال غير واضح7).
يؤدي تناول الأسيتازولاميد الفموي بجرعات عالية إلى تشوهات في الأطراف الأمامية لدى القوارض1)6). لدى البشر، هناك تقارير عن حالات ورم مسخي عجزي عصعصي عند الأطفال حديثي الولادة1). مع الدورزولاميد الموضعي، لوحظت تشوهات في الفقرات لدى الأرانب، ولكن مع البرينزولاميد، لم تلاحظ تشوهات في الأعضاء حتى بجرعة 375 ضعف الجرعة البشرية لطب العيون1). من ناحية أخرى، في 12 حالة من استخدام الأسيتازولاميد الفموي لارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب، لم يتم الإبلاغ عن أي آثار ضارة على الجنين1).
كلوريد البنزالكونيوم (BAK) موجود في قطرات العين لعلاج الجلوكوما بتركيز 0.004-0.02%1). في الدراسات الحيوانية، تم تأكيد السمية الجنينية المعتمدة على الجرعة، حيث لوحظت عيوب طفيفة في عظم القص بجرعة واحدة من 100-200 ملغم/كغم1). على الرغم من أن تركيز BAK في المستحضرات العينية منخفض جدًا مقارنة بالتجارب الحيوانية، إلا أنه يوصى باختيار المستحضرات الخالية من المواد الحافظة1).
تساهم العوامل الهرمونية في انخفاض ضغط العين أثناء الحمل1). يؤدي ارتفاع البروجسترون والريلاكسين إلى زيادة تدفق الخلط المائي1). كما يساهم انخفاض ضغط الوريد الصلبي الناتج عن انخفاض المقاومة الوعائية المحيطية، والحماض الاستقلابي، في انخفاض ضغط العين1). أثناء مناورة فالسالفا عند الولادة، يرتفع ضغط العين بشكل مؤقت، لكنه يعود إلى قيم ما قبل الولادة في غضون 72 ساعة بعد الولادة1).
في مراجعة كوماري وآخرين، تم الإبلاغ عن حالة زرع دعامة XEN Gel Stent (بدون استخدام مضادات الأيض) في كلتا العينين بالتتابع أثناء الحمل، مما أدى إلى انخفاض جيد في ضغط العين1). جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل تستغرق وقتًا قصيرًا، وتحافظ على الملتحمة، وهي مفيدة أيضًا إذا كانت هناك حاجة لجراحة إضافية بعد الولادة1).
كما تم تقديم سلسلة حالات لامرأة حامل مصابة بالجلوكوما مفتوحة الزاوية عند الشباب (JOAG) خضعت لعملية استئصال التربيق اليتيم أو تحويلة أنبوب أحمد أو بايرفيلدت في كلتا العينين خلال الثلث الثاني من الحمل، مع نتائج جيدة1).
في تحليل نقاط الميل باستخدام قاعدة بيانات يابانية كبيرة أجراه هاشيموتو وآخرون، لم يتم العثور على ارتباط بين استخدام قطرات العين لعلاج الجلوكوما في بداية الحمل وحدوث أحداث سلبية عند الأطفال حديثي الولادة7). ومع ذلك، نظرًا لمحدودية عدد الحالات، كان التحليل الفرعي صعبًا، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث حول سلامة الأدوية الفردية.
فيما يتعلق بإدارة الجلوكوما أثناء الحمل، من الصعب إجراء تجارب عشوائية محكومة بسبب القيود الأخلاقية1). في المستقبل، من المتوقع التقدم في الاتجاهات التالية.
