Manajemen glaukoma selama kehamilan dan pascapersalinan merupakan tantangan klinis khusus yang memerlukan keseimbangan antara perlindungan fungsi visual ibu dan penghindaran risiko obat pada janin dan neonatus1). Meskipun glaukoma umumnya lebih sering terjadi pada usia di atas 40 tahun, terdapat wanita usia subur dengan glaukoma kongenital, kelainan segmen anterior, atau glaukoma sekunder akibat uveitis atau diabetes1).
Prinsip dasar manajemen meliputi hal berikut3)7):
Tekanan intraokular (TIO) cenderung menurun selama kehamilan 1). Rata-rata TIO pada trimester pertama sekitar 2 mmHg lebih tinggi dibandingkan trimester ketiga 1). Mekanisme penurunan TIO yang diduga meliputi peningkatan aliran keluar humor akuos akibat peningkatan progesteron dan relaksin, penurunan tekanan vena episklera akibat penurunan tekanan vena ekstremitas atas, dan asidosis metabolik kehamilan 1).
Namun, dalam sebuah studi pada 15 wanita dengan glaukoma yang sudah ada sebelumnya, 57% tidak menunjukkan peningkatan TIO atau progresi lapang pandang, sementara 18% menunjukkan defek lapang pandang progresif, dan 18% lainnya menunjukkan peningkatan TIO tanpa progresi lapang pandang (rata-rata peningkatan 10 mmHg) 1). Pemantauan harus dilakukan setidaknya sekali setiap trimester selama kehamilan 1).
Tekanan intraokular cenderung menurun secara alami selama kehamilan 1). Peningkatan aliran keluar humor akuos akibat progesteron dan relaksin berperan dalam hal ini. Namun, sekitar 18% pasien glaukoma mengalami peningkatan TIO selama kehamilan, yang mungkin memerlukan pengobatan tambahan 1), sehingga pemantauan rutin setiap trimester sangat penting.
Keamanan obat glaukoma selama kehamilan telah diklasifikasikan berdasarkan kategori risiko obat pada janin FDA (A hingga X) 4)5)7).
| Kategori | Definisi |
|---|---|
| A | Tidak ada risiko pada janin dalam studi pada manusia |
| B | Tidak ada risiko pada studi hewan atau aman pada manusia |
| C | Berbahaya pada hewan tetapi tidak ada penelitian pada manusia |
Kategori D berarti ada risiko pada janin manusia, X berarti kontraindikasi 4). Tidak ada obat glaukoma kategori A 1). Pada tahun 2015, FDA menghapus klasifikasi ABCDX dan mengubahnya menjadi deskripsi individual 4)5). Oleh karena itu, inhibitor Rho kinase tidak diberi kategori 4)5).
Beta-blocker
Kategori FDA: C1)4)
Risiko selama kehamilan: Bradikardia dan aritmia janin akibat penetrasi plasenta 1)3)
Saat menyusui: Dilaporkan konsentrasi dalam ASI 6 kali lipat dari plasma 7). Pemantauan kardiopulmoner bayi diperlukan 1)
Kedudukan: Memiliki pengalaman penggunaan jangka panjang dan dianggap relatif aman 3)6). Oklusi punctum lakrimal dapat mengurangi absorpsi sistemik sekitar 40% 1)
Brimonidin (agonis α2)
Kategori FDA: B1)4)7)
Risiko selama kehamilan: Tidak ada efek signifikan pada studi hewan 1)
Risiko pada neonatus: Menembus sawar darah-otak dan menyebabkan depresi SSP serta apnea 1)3)
Kedudukan: Dapat digunakan pada trimester pertama dan kedua, tetapi harus dihentikan sebelum persalinan dan selama menyusui 1)3)6)
Obat terkait prostaglandin: Kategori FDA C 1)4). Angka keguguran tinggi dilaporkan pada studi hewan 3). Merangsang kontraksi uterus dan berisiko kelahiran prematur, namun tidak diketahui apakah efek ini terjadi dengan konsentrasi sistemik rendah dari tetes mata 1). Pada 11 wanita hamil yang terpapar latanoprost, tidak ditemukan kelainan bawaan 4)5). Umumnya dihindari selama kehamilan, tetapi dapat digunakan saat menyusui 3)6).
Penghambat Karbonat Anhidrase (CAI): Baik sediaan topikal maupun sistemik termasuk dalam Kategori C FDA1)4). Pada hewan percobaan, dorzolamide dilaporkan menyebabkan malformasi vertebra, dan asetazolamide oral dosis tinggi menyebabkan kelainan tungkai depan1)6). Risiko teratogenisitas tertinggi pada trimester pertama3)6). Selama menyusui, American Academy of Pediatrics (AAP) menyetujui penggunaannya4)5)6).
Penghambat Rho kinase (netarsudil): Belum dikategorikan oleh FDA4)5). Studi pada hewan tidak menunjukkan efek teratogenik yang jelas, namun data klinis tidak mencukupi sehingga tidak direkomendasikan selama kehamilan1)3). Karena paparan sistemik netarsudil sangat rendah, dampak pada bayi yang menyusu diperkirakan tidak terjadi, namun data terkait masih kurang3).
Di Jepang, angka kelahiran dengan kelainan bawaan adalah 1,7–2,0%, dan yang disebabkan obat hanya 2–3% dari faktor eksternal7). Sebuah studi database besar di Jepang baru-baru ini melaporkan tidak ada hubungan antara penggunaan obat tetes mata glaukoma pada awal kehamilan dan efek samping pada neonatus7).
Tidak ada obat glaukoma dengan keamanan yang sepenuhnya terbukti3)7). Brimonidine (Kategori B FDA) dapat digunakan pada trimester pertama dan kedua, namun dikontraindikasikan sebelum persalinan dan selama menyusui karena risiko apnea neonatus1)3). Beta-blocker relatif aman berdasarkan pengalaman penggunaan jangka panjang, dan sebaiknya digunakan bersamaan dengan oklusi punctum lakrimal untuk mengurangi absorpsi sistemik3)6). Jika penggunaan terpaksa, gunakan dosis efektif terendah, dan koordinasi dengan dokter obstetri dan neonatologi sangat penting.
Obat yang dapat digunakan dengan aman berbeda pada setiap trimester kehamilan1).
| Obat | Trimester 1 | Trimester 2 | Menyusui |
|---|---|---|---|
| Brimonidine | Pilihan pertama | Hentikan di paruh kedua | Kontraindikasi |
| Beta-blocker | Pilihan pertama atau kedua | Dapat dilanjutkan | Dapat digunakan |
| Obat terkait PG | Pilihan ketiga | Pilihan kedua | Pilihan pertama |
CAI topikal dapat digunakan sebagai pilihan ketiga pada trimester pertama, dan sebagai pilihan kedua setelah trimester kedua, namun harus dikombinasikan dengan oklusi punctum 1). CAI sistemik hanya digunakan jangka pendek pada kasus peningkatan tekanan intraokular akut 1).
Terapi laser adalah alternatif yang aman selama kehamilan1)4).
Namun, efek trabekuloplasti cenderung lebih rendah pada pasien muda, dan seringkali resisten terhadap terapi pada varian glaukoma kongenital atau glaukoma sudut terbuka juvenil1).
Jika tekanan intraokular tidak terkontrol dengan baik dengan obat dan terapi laser, pembedahan dipertimbangkan1)2).
Prinsip Bedah
Waktu Optimal: Trimester kedua adalah yang terbaik dalam menyeimbangkan risiko potensial bagi ibu dan janin1)
Obat Kontraindikasi: Mitomisin C (MMC) dan 5-FU (Kategori X FDA)1)
Anestesi: Anestesi lokal (lidokain) direkomendasikan. Bupivakain dilaporkan menyebabkan bradikardia janin1)
Posisi: Setelah trimester kedua, posisi telentang memiliki risiko kompresi pembuluh darah besar, pertimbangkan posisi miring kiri1)
Pilihan Teknik Bedah
Trabekulektomi: Dapat dilakukan tanpa antimetabolit, menggunakan bahan bantu nonfarmakologis seperti matriks kolagen1)
Bedah Shunt Tabung: Dilaporkan penggunaan shunt Ahmed dan Baerveldt1)
Operasi Glaukoma Invasif Minimal (MIGS): Dapat dilakukan dengan anestesi lokal, sayatan kecil, dan waktu operasi singkat, berpotensi mengurangi risiko1)
Pol dkk. melaporkan kasus seorang wanita primigravida berusia 36 tahun (usia kehamilan 10 minggu) yang mengalami glaukoma sudut tertutup akut (IOP 40 mmHg). IOP tidak terkontrol dengan iridotomi laser YAG dan obat antiglaukoma, sehingga dilakukan trabekulektomi bilateral. IOP pascaoperasi menjadi normal, tidak ditemukan kelainan struktural pada janin, dan bayi sehat lahir cukup bulan2).
Ya, tetapi harus dihindari pada trimester pertama karena risiko teratogenisitas dan keguguran1). Jika operasi diperlukan, trimester kedua dianggap paling aman. Obat antimetabolit seperti mitomisin C dan 5-FU merupakan kontraindikasi (Kategori X FDA)1), dan digunakan bahan alternatif seperti matriks kolagen. Anestesi lokal dengan lidokain direkomendasikan1). Dalam beberapa tahun terakhir, operasi glaukoma invasif minimal telah dilaporkan sebagai pilihan baru1).
Obat terkait prostaglandin F2α berikatan dengan reseptor prostaglandin F2, merangsang aksi luteolitik dan pelepasan oksitosin1). Pada model hewan pengerat, latanoprost, travoprost, dan bimatoprost menunjukkan aktivitas kontraktil pada rahim yang tidak hamil1). Travoprost telah dikonfirmasi bersifat teratogenik pada paparan intravena 250 kali dosis maksimum yang direkomendasikan untuk manusia1). Penggunaan misoprostol penginduksi aborsi secara oral atau vaginal dikaitkan dengan risiko sindrom Moebius dan defek anggota gerak transversal, tetapi tidak diketahui apakah hal ini terjadi dengan konsentrasi sistemik rendah prostaglandin oftalmik1).
Timolol melintasi sawar plasenta1). Telah dilaporkan konsentrasi timolol plasma mencapai 34 ng/ml pada bayi usia 3 minggu (dibandingkan 3,5 ng/ml pada anak usia 5 tahun)1). Efek pada neonatus meliputi bradikardia, aritmia, dan depresi pernapasan3)6). Penghambat reseptor beta-adrenergik dalam ASI dilaporkan terkonsentrasi 6 kali lipat dari konsentrasi plasma, namun dampak klinis pada bayi masih belum jelas7).
Pemberian asetazolamid oral dosis tinggi menyebabkan kelainan tungkai depan pada hewan pengerat1)6). Pada manusia, terdapat laporan kasus teratoma sakrokoksigeal pada neonatus1). Dengan dorzolamid topikal, kelainan vertebra diamati pada kelinci, tetapi dengan brinzolamid, tidak ada kelainan organ yang diamati bahkan pada dosis 375 kali dosis oftalmik manusia1). Di sisi lain, pada 12 kasus penggunaan asetazolamid oral untuk hipertensi intrakranial idiopatik, tidak dilaporkan efek buruk pada janin1).
Benzalkonium klorida (BAK) terkandung dalam obat tetes mata glaukoma sebesar 0,004–0,02%1). Pada percobaan hewan, toksisitas janin yang bergantung pada dosis telah dikonfirmasi, dengan pemberian dosis tunggal 100–200 mg/kg menyebabkan defek sternum ringan1). Meskipun konsentrasi BAK dalam sediaan oftalmik sangat rendah dibandingkan dengan percobaan hewan, pemilihan sediaan bebas pengawet dianjurkan1).
Faktor hormonal berperan dalam penurunan tekanan intraokular selama kehamilan1). Peningkatan progesteron dan relaksin meningkatkan laju aliran keluar humor akuos1). Selain itu, penurunan tekanan vena episklera akibat penurunan resistensi vaskular perifer, serta asidosis metabolik, juga berkontribusi pada penurunan tekanan intraokular1). Selama manuver Valsava saat persalinan, tekanan intraokular meningkat sementara, tetapi kembali ke nilai sebelum persalinan dalam waktu 72 jam setelah melahirkan1).
Dalam tinjauan Kumari dkk., dilaporkan kasus transplantasi XEN Gel Stent (tanpa penggunaan antimetabolit) secara berurutan pada kedua mata selama kehamilan, yang menghasilkan penurunan tekanan intraokular yang baik1). Operasi glaukoma invasif minimal memerlukan waktu operasi yang singkat, menjaga konjungtiva, dan juga menguntungkan jika diperlukan operasi tambahan setelah melahirkan1).
Juga diperkenalkan serangkaian kasus wanita hamil dengan glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG) yang menjalani trabekulektomi yatim atau pirau tabung Ahmed/Baerveldt pada kedua mata selama trimester kedua, dengan hasil yang baik1).
Dalam analisis skor kecenderungan menggunakan database besar Jepang oleh Hashimoto dkk., tidak ditemukan hubungan antara penggunaan obat tetes mata glaukoma pada awal kehamilan dan terjadinya efek samping pada neonatus7). Namun, karena keterbatasan jumlah kasus, analisis subkelompok sulit dilakukan, dan penelitian lebih lanjut diperlukan mengenai keamanan masing-masing obat.
Mengenai manajemen glaukoma selama kehamilan, sulit untuk melakukan uji coba terkontrol secara acak karena keterbatasan etika1). Di masa depan, kemajuan diharapkan dalam arah berikut.
