Quản lý glôcôm trong thai kỳ và sau sinh là một thách thức lâm sàng đặc biệt, đòi hỏi cân bằng giữa bảo vệ chức năng thị giác của mẹ và tránh nguy cơ thuốc cho thai nhi và trẻ sơ sinh1). Mặc dù glôcôm thường gặp ở người trên 40 tuổi, nhưng vẫn có phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mắc glôcôm bẩm sinh, bất thường đoạn trước, hoặc glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào hoặc đái tháo đường1).
Các nguyên tắc cơ bản của quản lý bao gồm3)7):
Nhãn áp có xu hướng giảm trong thai kỳ 1). Nhãn áp trung bình trong tam cá nguyệt thứ nhất cao hơn khoảng 2 mmHg so với tam cá nguyệt thứ ba 1). Các cơ chế được đề xuất cho sự giảm nhãn áp bao gồm cải thiện dòng chảy thủy dịch do tăng progesterone và relaxin, giảm áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc do giảm áp lực tĩnh mạch chi trên, và nhiễm toan chuyển hóa thai kỳ 1).
Tuy nhiên, trong một nghiên cứu trên 15 phụ nữ bị glôcôm từ trước, 57% không có tăng nhãn áp hoặc tiến triển thị trường, trong khi 18% có khiếm khuyết thị trường tiến triển và 18% khác có tăng nhãn áp mà không có tiến triển thị trường (tăng trung bình 10 mmHg) 1). Cần theo dõi ít nhất mỗi tam cá nguyệt một lần trong thai kỳ 1).
Nhãn áp có xu hướng giảm tự nhiên trong thai kỳ 1). Cải thiện dòng chảy thủy dịch do progesterone và relaxin đóng vai trò trong việc này. Tuy nhiên, khoảng 18% bệnh nhân glôcôm bị tăng nhãn áp khi mang thai, có thể cần điều trị bổ sung 1), do đó việc theo dõi định kỳ mỗi tam cá nguyệt là rất quan trọng.
An toàn của thuốc điều trị glôcôm trong thai kỳ đã được phân loại dựa trên các hạng mục nguy cơ thuốc cho thai nhi của FDA (A đến X) 4)5)7).
| Hạng mục | Định nghĩa |
|---|---|
| A | Không có nguy cơ cho thai nhi trong các nghiên cứu trên người |
| B | Không có nguy cơ trong nghiên cứu động vật hoặc an toàn trên người |
| C | Có hại trên động vật nhưng chưa có nghiên cứu trên người |
Loại D có nghĩa là có nguy cơ cho thai nhi người, X là chống chỉ định 4). Không có thuốc điều trị glôcôm loại A 1). Năm 2015, FDA đã bãi bỏ phân loại ABCDX và thay đổi thành mô tả riêng lẻ 4)5). Do đó, thuốc ức chế Rho kinase không được gán loại 4)5).
Thuốc chẹn beta
Phân loại FDA: C1)4)
Nguy cơ khi mang thai: Nhịp tim chậm và rối loạn nhịp thai nhi do qua nhau thai 1)3)
Khi cho con bú: Đã báo cáo nồng độ trong sữa mẹ gấp 6 lần huyết tương 7). Cần theo dõi chức năng tim phổi của trẻ 1)
Vị trí: Có kinh nghiệm sử dụng lâu dài và được coi là tương đối an toàn 3)6). Bịt điểm lệ có thể giảm hấp thu toàn thân khoảng 40% 1)
Brimonidine (chất chủ vận α2)
Phân loại FDA: B1)4)7)
Nguy cơ khi mang thai: Không có ảnh hưởng đáng kể trên nghiên cứu động vật 1)
Nguy cơ ở trẻ sơ sinh: Qua hàng rào máu não và gây ức chế thần kinh trung ương, ngưng thở 1)3)
Vị trí: Có thể sử dụng trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai, nhưng nên ngừng trước khi sinh và khi cho con bú 1)3)6)
Thuốc liên quan đến prostaglandin: Phân loại FDA C 1)4). Tỷ lệ sảy thai cao được báo cáo trên nghiên cứu động vật 3). Kích thích co bóp tử cung và nguy cơ sinh non, nhưng không rõ liệu tác dụng này có xảy ra với nồng độ toàn thân thấp từ thuốc nhỏ mắt hay không 1). Ở 11 phụ nữ mang thai tiếp xúc với latanoprost, không thấy dị tật bẩm sinh 4)5). Thường tránh trong thai kỳ, nhưng có thể sử dụng khi cho con bú 3)6).
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI): Cả dạng tại chỗ và toàn thân đều thuộc nhóm C của FDA1)4). Trên động vật thí nghiệm, dorzolamide gây dị dạng đốt sống, acetazolamide đường uống liều cao gây bất thường chi trước1)6). Nguy cơ quái thai cao nhất trong ba tháng đầu3)6). Trong thời kỳ cho con bú, Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) chấp thuận sử dụng4)5)6).
Thuốc ức chế Rho kinase (netarsudil): Chưa được FDA phân loại4)5). Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy rõ tác dụng quái thai, nhưng chưa có đủ dữ liệu lâm sàng, không khuyến cáo sử dụng trong thai kỳ1)3). Do netarsudil có mức phơi nhiễm toàn thân rất thấp, không dự kiến ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ, nhưng dữ liệu liên quan còn chưa đầy đủ3).
Tại Nhật Bản, tỷ lệ sinh ra có dị tật bẩm sinh là 1,7–2,0%, và các trường hợp do thuốc chỉ chiếm 2–3% các yếu tố bên ngoài7). Một nghiên cứu cơ sở dữ liệu lớn gần đây tại Nhật Bản báo cáo không có mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm trong đầu thai kỳ và các biến cố bất lợi ở trẻ sơ sinh7).
Không có thuốc điều trị glôcôm nào có độ an toàn được thiết lập hoàn toàn3)7). Brimonidine (nhóm B của FDA) có thể sử dụng trong ba tháng đầu và giữa thai kỳ, nhưng chống chỉ định trước khi sinh và trong thời kỳ cho con bú do nguy cơ ngưng thở ở trẻ sơ sinh1)3). Thuốc chẹn beta tương đối an toàn dựa trên kinh nghiệm sử dụng lâu dài, và nên kết hợp với bịt điểm lệ để giảm hấp thu toàn thân3)6). Nếu bắt buộc phải dùng, hãy dùng liều hiệu quả thấp nhất và cần phối hợp với bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh.
Các loại thuốc có thể sử dụng an toàn khác nhau tùy theo từng giai đoạn thai kỳ1).
| Thuốc | Ba tháng đầu | Ba tháng giữa | Cho con bú |
|---|---|---|---|
| Brimonidine | Lựa chọn đầu tiên | Ngừng ở nửa sau | Chống chỉ định |
| Thuốc chẹn beta | Lựa chọn thứ nhất hoặc thứ hai | Có thể tiếp tục | Có thể sử dụng |
| Thuốc liên quan đến PG | Lựa chọn thứ ba | Lựa chọn thứ hai | Lựa chọn thứ nhất |
CAI tại chỗ có thể được sử dụng như lựa chọn thứ ba trong tam cá nguyệt thứ nhất và lựa chọn thứ hai từ tam cá nguyệt thứ hai trở đi, nhưng phải kết hợp với tắc điểm lệ 1). CAI toàn thân chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn khi tăng nhãn áp cấp tính 1).
Điều trị bằng laser là một phương pháp thay thế an toàn trong thai kỳ1)4).
Tuy nhiên, hiệu quả của tạo hình bè có xu hướng thấp hơn ở bệnh nhân trẻ, và thường kháng trị trong các biến thể glôcôm bẩm sinh hoặc glôcôm góc mở ở người trẻ1).
Nếu nhãn áp không được kiểm soát tốt bằng thuốc và laser, phẫu thuật sẽ được xem xét1)2).
Nguyên tắc phẫu thuật
Thời điểm tối ưu: Tam cá nguyệt thứ hai là thời điểm cân bằng tốt nhất các nguy cơ tiềm ẩn cho mẹ và thai nhi1)
Thuốc chống chỉ định: Mitomycin C (MMC) và 5-FU (FDA loại X)1)
Gây tê: Gây tê tại chỗ (lidocain) được khuyến cáo. Bupivacain đã được báo cáo gây nhịp tim chậm ở thai nhi1)
Tư thế: Sau tam cá nguyệt thứ hai, tư thế nằm ngửa có nguy cơ chèn ép mạch máu lớn, cần xem xét tư thế nằm nghiêng trái1)
Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật
Cắt bè củng mạc: Có thể thực hiện mà không cần dùng thuốc kháng chuyển hóa, sử dụng các chất hỗ trợ không dùng thuốc như ma trận collagen1)
Phẫu thuật dẫn lưu ống: Đã báo cáo sử dụng shunt Ahmed và Baerveldt1)
Phẫu thuật Glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS): Có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ, đường rạch nhỏ, thời gian phẫu thuật ngắn, có khả năng giảm nguy cơ1)
Pol và cộng sự đã báo cáo trường hợp một phụ nữ mang thai lần đầu 36 tuổi (thai 10 tuần) bị glôcôm góc đóng cấp tính (IOP 40 mmHg). IOP không được kiểm soát bằng laser mống mắt YAG và thuốc chống glôcôm, đã phải phẫu thuật cắt bè củng giác mạc hai mắt. IOP sau phẫu thuật trở lại bình thường, không phát hiện bất thường cấu trúc ở thai nhi, và em bé khỏe mạnh được sinh ra đủ tháng2).
Có thể, nhưng nên tránh trong ba tháng đầu vì nguy cơ quái thai và sảy thai1). Nếu cần phẫu thuật, ba tháng giữa được coi là an toàn nhất. Các thuốc chống chuyển hóa như mitomycin C và 5-FU chống chỉ định (Loại X của FDA)1), và sử dụng vật liệu thay thế như ma trận collagen. Gây tê tại chỗ bằng lidocain được khuyến cáo1). Trong những năm gần đây, phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu đã được báo cáo như một lựa chọn mới1).
Các thuốc liên quan đến prostaglandin F2α gắn kết với thụ thể prostaglandin F2, kích thích tác dụng tiêu thể vàng và giải phóng oxytocin1). Trên mô hình động vật gặm nhấm, latanoprost, travoprost và bimatoprost cho thấy hoạt động co bóp trên tử cung không mang thai1). Travoprost đã được xác nhận gây quái thai khi phơi nhiễm tĩnh mạch với liều gấp 250 lần liều nhãn khoa tối đa khuyến cáo ở người1). Sử dụng misoprostol gây phá thai đường uống hoặc âm đạo có liên quan đến nguy cơ hội chứng Moebius và khuyết tật chi ngang, nhưng không rõ liệu điều này có xảy ra với nồng độ toàn thân thấp của prostaglandin nhãn khoa hay không1).
Timolol đi qua hàng rào nhau thai1). Đã có báo cáo nồng độ timolol trong huyết tương lên tới 34 ng/ml ở trẻ 3 tuần tuổi (so với 3,5 ng/ml ở trẻ 5 tuổi)1). Các ảnh hưởng trên trẻ sơ sinh bao gồm nhịp tim chậm, loạn nhịp tim và suy hô hấp3)6). Thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic trong sữa mẹ được báo cáo là cô đặc gấp 6 lần so với huyết tương, nhưng tác động lâm sàng lên trẻ bú mẹ vẫn chưa rõ ràng7).
Dùng acetazolamide đường uống liều cao gây ra bất thường chi trước ở loài gặm nhấm1)6). Ở người, có báo cáo ca bệnh u quái cùng cụt ở trẻ sơ sinh1). Với dorzolamide tại chỗ, quan sát thấy dị tật đốt sống ở thỏ, nhưng với brinzolamide, không thấy dị tật cơ quan ngay cả ở liều gấp 375 lần liều nhãn khoa ở người1). Mặt khác, trong 12 trường hợp sử dụng acetazolamide đường uống cho tăng áp lực nội sọ vô căn, không có tác dụng có hại nào cho thai nhi được báo cáo1).
Benzalkonium chloride (BAK) có trong thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm với nồng độ 0,004–0,02%1). Trong thí nghiệm trên động vật, độc tính trên thai phụ thuộc liều đã được xác nhận, với liều đơn 100–200 mg/kg gây ra khuyết tật xương ức nhẹ1). Mặc dù nồng độ BAK trong các chế phẩm nhãn khoa rất thấp so với thí nghiệm trên động vật, nhưng việc lựa chọn chế phẩm không chứa chất bảo quản được khuyến cáo1).
Các yếu tố nội tiết tố tham gia vào việc hạ nhãn áp khi mang thai1). Sự gia tăng progesterone và relaxin làm tăng tốc độ thoát thủy dịch1). Ngoài ra, sự giảm áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc do giảm sức cản mạch ngoại vi, cũng như nhiễm toan chuyển hóa, cũng góp phần hạ nhãn áp1). Trong động tác Valsalva khi sinh, nhãn áp tăng tạm thời, nhưng trở về giá trị trước sinh trong vòng 72 giờ sau sinh1).
Trong bài tổng quan của Kumari và cộng sự, đã báo cáo một trường hợp cấy ghép XEN Gel Stent (không sử dụng thuốc kháng chuyển hóa) tuần tự ở cả hai mắt khi mang thai, giúp hạ nhãn áp tốt1). Phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu có thời gian phẫu thuật ngắn, bảo tồn kết mạc và cũng có lợi nếu cần phẫu thuật bổ sung sau sinh1).
Cũng được giới thiệu một loạt ca bệnh của một phụ nữ mang thai mắc glôcôm góc mở trẻ (JOAG) đã trải qua phẫu thuật cắt bè củng mạc mồ côi hoặc đặt ống dẫn lưu Ahmed/Baerveldt ở cả hai mắt trong tam cá nguyệt thứ hai, với kết quả tốt1).
Trong phân tích điểm xu hướng sử dụng cơ sở dữ liệu lớn của Nhật Bản do Hashimoto và cộng sự thực hiện, không tìm thấy mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm trong đầu thai kỳ và sự xuất hiện các biến cố bất lợi ở trẻ sơ sinh7). Tuy nhiên, do hạn chế về số lượng ca bệnh, việc phân tích phân nhóm rất khó khăn và cần nghiên cứu thêm về tính an toàn của từng loại thuốc.
Về việc quản lý glôcôm khi mang thai, rất khó để thực hiện các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng do các hạn chế về đạo đức1). Trong tương lai, sự tiến bộ được kỳ vọng theo các hướng sau.
