Gebelik ve doğum sonrası dönemde glokom yönetimi, annenin görme fonksiyonunun korunması ile fetüs ve yenidoğan için ilaç risklerinden kaçınılmasını dengelemeyi gerektiren özel bir klinik zorluktur1). Glokom genellikle 40 yaş üstünde yaygın olmakla birlikte, doğurganlık çağındaki kadınlarda konjenital glokom, ön segment anomalileri, üveit veya diyabete sekonder glokom da görülebilir1).
Yönetimin temel prensipleri şunlardır3)7):
Gebelikte göz içi basıncı düşme eğilimindedir1). İlk trimesterdeki ortalama göz içi basıncı, üçüncü trimestere göre yaklaşık 2 mmHg daha yüksektir1). Basınç düşüşünün mekanizmaları arasında progesteron ve relaksin artışına bağlı aköz hümör çıkışında iyileşme, üst ekstremite venöz basıncındaki düşüşe bağlı episkleral ven basıncında azalma ve gebelik metabolik asidozu yer alır1).
Bununla birlikte, önceden glokomu olan 15 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada, %57’sinde göz içi basıncı artışı veya görme alanı ilerlemesi görülmezken, %18’inde ilerleyici görme alanı defekti ve diğer %18’inde görme alanı ilerlemesi olmaksızın göz içi basıncı artışı (ortalama 10 mmHg artış) saptanmıştır1). Gebelikte en az her trimesterde bir kez izlem yapılmalıdır1).
Gebelikte göz içi basıncı doğal olarak düşme eğilimindedir1). Progesteron ve relaksin kaynaklı aköz hümör çıkışındaki iyileşme gibi faktörler rol oynar. Ancak glokom hastalarının yaklaşık %18’inde gebelikte göz içi basıncı artışı görülür ve ek tedavi gerekebilir1), bu nedenle trimester başına düzenli izlem önemlidir.
Glokom ilaçlarının gebelikteki güvenliği, FDA’nın ilaç fetal risk kategorilerine (A-X) göre sınıflandırılmıştır4)5)7).
| Kategori | Tanım |
|---|---|
| A | Gebe kadınlarda fetal risk yok |
| B | Hayvanlarda risk yok veya insanda güvenli |
| C | Hayvanlarda zararlı ancak insan çalışması yok |
Kategori D insan fetüsü için risk anlamına gelir, X ise kontrendikedir 4). Glokom tedavisinde kategori A ilaç bulunmamaktadır 1). 2015 yılında FDA, ABCDX sınıflandırmasını kaldırarak bireysel tanımlayıcı formata geçmiştir 4)5). Bu nedenle Rho kinaz inhibitörlerine kategori atanmamıştır 4)5).
Beta blokerler
FDA kategorisi: C 1)4)
Gebelikte risk: Plasentayı geçerek fetal bradikardi ve aritmiye neden olur 1)3)
Emzirmede: Anne sütünde plazmanın 6 katı konsantrasyona ulaştığı bildirilmiştir 7). Bebeğin kardiyopulmoner fonksiyonlarının izlenmesi gerekir 1)
Konum: Uzun süreli kullanım deneyimi vardır ve nispeten güvenli kabul edilir 3)6). Punktum tıkanıklığı ile sistemik emilim yaklaşık %40 azaltılabilir 1)
Brimonidin (alfa-2 agonist)
FDA kategorisi: B 1)4)7)
Gebelikte risk: Hayvan deneylerinde anlamlı bir etki görülmemiştir 1)
Yenidoğan riski: Kan-beyin bariyerini geçerek santral sinir sistemi depresyonu ve apneye neden olur 1)3)
Konum: Gebeliğin birinci ve ikinci trimesterinde kullanılabilir, ancak doğum öncesi ve emzirme döneminde kesilmelidir 1)3)6)
Prostaglandin ilişkili ilaçlar: FDA kategorisi C’dir 1)4). Hayvan deneylerinde yüksek düşük oranı bildirilmiştir 3). Uterus kasılmalarını uyararak erken doğum riski oluşturabilir, ancak damlaların düşük sistemik konsantrasyonunda bu etkinin oluşup oluşmayacağı bilinmemektedir 1). Latanoprosta maruz kalan 11 gebe kadında konjenital anomali gözlenmemiştir 4)5). Gebelikte genellikle kaçınılır, ancak emzirmede kullanılabilir 3)6).
Karbonik anhidraz inhibitörleri (CAI): Hem topikal hem de sistemik formlar FDA Kategori C’dir1)4). Hayvan çalışmalarında dorzolamid ile vertebral malformasyonlar ve yüksek doz oral asetazolamid ile ön ekstremite anormallikleri bildirilmiştir1)6). Özellikle ilk trimesterde teratojenite riski en yüksektir3)6). Emzirme döneminde Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) kullanımını onaylamıştır4)5)6).
Rho kinaz inhibitörleri (netarsudil): FDA kategorisi atanmamıştır4)5). Hayvan çalışmalarında belirgin bir teratojenite gösterilmemiştir, ancak klinik olarak yeterli veri yoktur ve gebelikte kullanımı önerilmez1)3). Netarsudil’in sistemik maruziyeti çok düşük olduğundan, emziren bebek üzerinde etki beklenmez, ancak ilgili veriler yetersizdir3).
Japonya’da konjenital anomali doğum oranı %1.7-2.0’dır ve ilaca bağlı olanlar dışsal faktörlerin yalnızca %2-3’ünü oluşturur7). Japonya’da yapılan yakın tarihli büyük ölçekli bir veri tabanı çalışmasında, erken gebelikte glokom göz damlası kullanımı ile yenidoğan advers olayları arasında ilişki bulunmamıştır7).
Güvenliği tam olarak kanıtlanmış hiçbir glokom ilacı yoktur3)7). FDA Kategori B olan brimonidin, erken-orta gebelikte kullanılabilir, ancak yenidoğan apnesi riski nedeniyle doğum öncesi ve emzirme döneminde kontrendikedir1)3). Beta blokerler, uzun süreli kullanım deneyimi nedeniyle nispeten güvenli kabul edilir ve sistemik emilimi azaltmak için punktal tıkaç ile birlikte kullanılması tercih edilir3)6). Kullanımı zorunlu ise en düşük etkili doz kullanılmalı ve kadın doğum uzmanı ile neonatolog ile işbirliği şarttır.
Gebeliğin her döneminde güvenle kullanılabilecek ilaçlar farklılık gösterir1).
| İlaç | 1. Trimester | 2. Trimester | Emzirme Dönemi |
|---|---|---|---|
| Brimonidin | Birinci seçenek | İkinci yarıda kesilir | Kontrendike |
| Beta blokerler | Birinci-ikinci seçenek | Devam edilebilir | Kullanılabilir |
| PG ile ilişkili ilaçlar | Üçüncü seçenek | İkinci seçenek | Birinci seçenek |
Topikal KAI, birinci trimesterde üçüncü seçenek, ikinci trimesterden itibaren ikinci seçenek olarak kullanılabilir, ancak punktum tıkanıklığı ile birlikte kullanılmalıdır 1). Sistemik KAI, yalnızca akut göz içi basınç yükselmelerinde kısa süreli kullanılır 1).
Lazer tedavisi gebelikte güvenli bir alternatiftir1)4).
Bununla birlikte, genç hastalarda trabeküloplastinin etkinliği daha düşük olma eğilimindedir ve konjenital glokom varyantları veya juvenil açık açılı glokomda sıklıkla tedaviye direnç gösterir1).
İlaç tedavisi ve lazer tedavisi ile göz içi basıncı kontrol altına alınamazsa cerrahi düşünülür1)2).
Cerrahi Prensipleri
En uygun zaman: İkinci trimester, anne ve fetüs için potansiyel risklerin en iyi dengelendiği dönemdir1).
Yasaklı ilaçlar: Mitomisin C (MMC) ve 5-FU (FDA Kategori X)1).
Anestezi: Lokal anestezi (lidokain) önerilir. Bupivakain fetal bradikardi ile ilişkilendirilmiştir1).
Pozisyon: İkinci trimesterden itibaren sırtüstü pozisyon büyük damar kompresyonu riski taşır, sol yan yatış düşünülmelidir1).
Cerrahi Yöntem Seçimi
Trabekülektomi: Antimetabolit ilaçlar kullanılmadan, kollajen matris gibi farmakolojik olmayan yardımcı malzemelerle uygulanabilir1).
Tüp şant cerrahisi: Ahmed, Baerveldt vb. kullanımı rapor edilmiştir1).
Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi (MIGS): Lokal anestezi, küçük kesi ve kısa süreli cerrahi ile uygulanabilir ve riskleri azaltma potansiyeli vardır1)
Pol ve ark., 36 yaşında primigravid bir kadında (gebeliğin 10. haftası) akut açı kapanması glokomu (GİB 40 mmHg) gelişen bir olgu bildirdi. YAG lazer iridotomi ve antiglokom ilaçları ile göz içi basıncı kontrol altına alınamadı ve iki taraflı trabekülektomi uygulandı. Ameliyat sonrası göz içi basıncı normale döndü, fetüste yapısal anomali saptanmadı ve miadında sağlıklı bir bebek doğurdu2).
Mümkündür, ancak birinci trimesterde teratojenite ve düşük riski nedeniyle kaçınılmalıdır1). Cerrahi gerekiyorsa ikinci trimester en güvenli kabul edilir. Mitomisin C ve 5-FU gibi antimetabolit ilaçlar kontrendikedir (FDA Kategori X)1) ve bunun yerine kollajen matris gibi alternatif malzemeler kullanılır. Anestezi olarak lidokain ile lokal anestezi önerilir1). Son yıllarda minimal invaziv glokom cerrahisi yeni bir seçenek olarak bildirilmiştir1).
Prostaglandin F2α ilişkili ilaçlar, prostaglandin F2 reseptörüne bağlanarak luteolitik etki ve oksitosin salınımını uyarır1). Kemirgen modellerinde, latanoprost, travoprost ve bimatoprost gebe olmayan rahimde kasılma aktivitesi göstermiştir1). Travoprost, insan maksimum önerilen oküler dozun 250 katı intravenöz maruziyette teratojenite göstermiştir1). Düşük indükleyici ilaç misoprostolün oral ve vajinal kullanımı Mobius sendromu ve transvers ekstremite eksikliği riski ile ilişkilidir, ancak oküler prostaglandinlerin düşük sistemik konsantrasyonlarında bunların oluşup oluşmayacağı bilinmemektedir1).
Timolol plasentayı geçer1). 3 haftalık bir bebekte plazma timolol konsantrasyonunun 34 ng/ml’ye ulaştığı bildirilmiştir (5 yaşındaki bir çocukta 3.5 ng/ml)1). Yenidoğan üzerindeki etkiler arasında bradikardi, aritmi ve solunum depresyonu bildirilmiştir3)6). Anne sütündeki beta blokerlerin plazma konsantrasyonunun 6 katına kadar konsantre olduğu bildirilmiştir, ancak bebekler üzerindeki klinik etkileri büyük ölçüde bilinmemektedir7).
Yüksek doz oral asetazolamid, kemirgenlerde ön ekstremite anomalilerine neden olur1)6). İnsanlarda yenidoğanda sakrokoksigeal teratom olgusu bildirilmiştir1). Topikal dorzolamid ile tavşanlarda vertebral anomaliler gözlenmiş, ancak brinzolamid ile insan oküler dozunun 375 katında bile organ anomalisi saptanmamıştır1). Öte yandan, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon için oral asetazolamid kullanılan 12 olguda fetus üzerinde olumsuz etki bildirilmemiştir1).
Benzalkonyum klorür (BAK), glokom göz damlalarında %0,004-0,02 oranında bulunur1). Hayvan deneylerinde doza bağımlı fetal toksisite doğrulanmış olup, 100-200 mg/kg tek dozda hafif sternum defekti gözlenmiştir1). Oküler preparatlardaki BAK konsantrasyonu hayvan deneylerine kıyasla oldukça düşüktür, ancak koruyucu içermeyen preparatların seçilmesi önerilir1).
Gebelikte göz içi basıncının düşmesinde hormonal faktörler rol oynar1). Progesteron ve relaksin artışı, aköz hümör çıkışını artırır1). Ayrıca periferik vasküler direncin azalmasına bağlı episkleral ven basıncının düşmesi ve metabolik asidoz da göz içi basıncının düşmesine katkıda bulunur1). Doğum sırasında Valsalva manevrası ile geçici göz içi basıncı yükselmesi olur, ancak doğumdan sonraki 72 saat içinde doğum öncesi değerlere döner1).
Kumari ve arkadaşlarının derlemesinde, gebelikte her iki göze sırasıyla XEN Gel Stent (antimetabolit kullanılmadan) implante edilen ve iyi göz içi basıncı düşüşü elde edilen bir olgu bildirilmiştir1). Minimal invaziv glokom cerrahisi kısa operasyon süresine sahiptir, konjonktivayı korur ve doğum sonrası ek cerrahi gerektiğinde de avantajlıdır1).
Ayrıca, juvenil açık açılı glokomlu (JOAG) gebe bir kadına ikinci trimesterde her iki göze orphan trabekülektomi veya Ahmed/Baerveldt tüp şantı uygulanan ve iyi sonuçlar alınan bir olgu serisi de sunulmuştur1).
Hashimoto ve arkadaşları tarafından Japonya’nın büyük veri tabanı kullanılarak yapılan eğilim skoru analizinde, gebeliğin erken döneminde glokom göz damlası kullanımı ile yenidoğan advers olayları arasında ilişki bulunmamıştır7). Ancak vaka sayısı kısıtlılığı nedeniyle alt grup analizi zordur ve bireysel ilaçların güvenliği için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Gebelikte glokom yönetimi ile ilgili olarak, etik kısıtlamalar nedeniyle randomize kontrollü çalışmaların yapılması zordur1). Gelecekte aşağıdaki yönlerde ilerleme beklenmektedir.
