مدیریت گلوکوم در دوران بارداری و پس از زایمان یک چالش بالینی ویژه است که نیازمند حفظ عملکرد بینایی مادر و اجتناب از خطرات دارویی برای جنین و نوزاد میباشد1). اگرچه گلوکوم معمولاً در افراد بالای 40 سال شایع است، اما زنان در سنین باروری نیز ممکن است به گلوکوم مادرزادی، ناهنجاریهای بخش قدامی چشم، یووئیت، یا گلوکوم ثانویه به دیابت مبتلا باشند1).
اصول کلی مدیریت به شرح زیر است3)7):
فشار داخل چشم در دوران بارداری تمایل به کاهش دارد1). میانگین فشار داخل چشم در سهماهه اول حدود 2 میلیمتر جیوه بالاتر از سهماهه سوم است1). مکانیسمهای کاهش فشار شامل بهبود خروج زلالیه به دلیل افزایش پروژسترون و ریلکسین، کاهش فشار ورید اسکلرا به دلیل کاهش فشار وریدی اندام فوقانی، و اسیدوز متابولیک بارداری است1).
با این حال، در مطالعهای روی 15 زن مبتلا به گلوکوم از قبل موجود، در 57% افزایش فشار یا پیشرفت میدان بینایی مشاهده نشد، در حالی که 18% نقص پیشرونده میدان بینایی و 18% دیگر افزایش فشار بدون پیشرفت میدان (میانگین افزایش 10 میلیمتر جیوه) داشتند1). در دوران بارداری، حداقل یک بار در هر سهماهه باید پایش انجام شود1).
در دوران بارداری، فشار داخل چشم تمایل به کاهش طبیعی دارد1). عواملی مانند بهبود خروج زلالیه به دلیل پروژسترون و ریلکسین در این امر نقش دارند. با این حال، حدود 18% از بیماران گلوکومی در بارداری افزایش فشار را تجربه میکنند که ممکن است نیاز به درمان اضافی داشته باشد1)، بنابراین پایش منظم هر سهماهه مهم است.
ایمنی داروهای گلوکوم در بارداری بر اساس دستهبندی خطر جنینی FDA (A تا X) طبقهبندی شده است4)5)7).
| دسته | تعریف |
|---|---|
| A | بدون خطر برای جنین در زنان باردار |
| B | بدون خطر در حیوانات یا ایمن در انسان |
| C | در حیوانات مضر است اما مطالعه انسانی وجود ندارد |
رده D به معنای خطر برای جنین انسان و رده X به معنای منع مصرف است 4). هیچ داروی رده A برای درمان گلوکوم وجود ندارد 1). در سال 2015، FDA طبقهبندی ABCDX را لغو و به توصیف فردی تغییر داد 4)5). بنابراین، مهارکنندههای Rho کیناز دارای ردهبندی نیستند 4)5).
مسدودکنندههای بتا
رده FDA: C 1)4)
خطر در بارداری: عبور از جفت و ایجاد برادیکاردی و آریتمی در جنین 1)3)
در شیردهی: گزارش شده که غلظت در شیر مادر ۶ برابر پلاسما است 7). پایش عملکرد قلبی-تنفسی نوزاد ضروری است 1)
جایگاه: تجربه طولانی مدت استفاده وجود دارد و نسبتاً ایمن در نظر گرفته میشود 3)6). انسداد نقطه اشکی میتواند جذب سیستمیک را حدود ۴۰٪ کاهش دهد 1)
بریمونیدین (آگونیست آلفا-۲)
رده FDA: B 1)4)7)
خطر در بارداری: در مطالعات حیوانی هیچ اثر قابل توجهی مشاهده نشد 1)
خطر برای نوزاد: از سد خونی-مغزی عبور کرده و باعث افسردگی سیستم عصبی مرکزی و آپنه میشود 1)3)
جایگاه: قابل استفاده در سه ماهه اول و دوم بارداری، اما قبل از زایمان و در شیردهی باید قطع شود 1)3)6)
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین: رده FDA C هستند 1)4). در مطالعات حیوانی نرخ بالای سقط گزارش شده است 3). ممکن است انقباضات رحمی را تحریک کرده و خطر زایمان زودرس را افزایش دهند، اما مشخص نیست که این اثر در غلظت سیستمیک پایین قطره چشمی رخ دهد 1). در ۱۱ زن باردار در معرض لاتانوپروست، هیچ ناهنجاری مادرزادی مشاهده نشد 4)5). در بارداری معمولاً اجتناب میشود، اما در شیردهی قابل استفاده است 3)6).
مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز (CAI): هر دو فرم موضعی و سیستمیک در رده C FDA قرار دارند1)4). در مطالعات حیوانی، دورزولامید باعث ناهنجاریهای مهرهای و استازولامید خوراکی با دوز بالا باعث ناهنجاری اندامهای جلویی شده است1)6). به ویژه در سه ماهه اول، خطر تراتوژنیسیته بالاترین است3)6). در دوران شیردهی، آکادمی اطفال آمریکا (AAP) استفاده از آن را تأیید کرده است4)5)6).
مهارکنندههای Rho کیناز (نتارسودیل): رده FDA تعیین نشده است4)5). در مطالعات حیوانی تراتوژنیسیته واضحی نشان داده نشده است، اما دادههای بالینی کافی وجود ندارد و استفاده در بارداری توصیه نمیشود1)3). به دلیل قرارگیری سیستمیک بسیار کم نتارسودیل، تأثیر بر نوزاد شیرده پیشبینی نمیشود، اما دادههای مرتبط ناکافی است3).
در ژاپن، ناهنجاریهای مادرزادی هنگام تولد ۱.۷ تا ۲.۰٪ است و موارد ناشی از دارو تنها ۲ تا ۳٪ از عوامل خارجی را تشکیل میدهد7). در یک مطالعه اخیر مبتنی بر پایگاه داده بزرگ در ژاپن، ارتباطی بین استفاده از قطرههای چشمی گلوکوم در اوایل بارداری و عوارض نوزادی مشاهده نشد7).
هیچ داروی درمان گلوکومی با ایمنی کاملاً اثبات شده وجود ندارد3)7). بریمونیدین (رده B FDA) در سه ماهه اول تا دوم قابل استفاده است، اما به دلیل خطر آپنه نوزادی، قبل از زایمان و در دوران شیردهی منع مصرف دارد1)3). مسدودکنندههای بتا به دلیل تجربه طولانی مدت استفاده نسبتاً ایمن در نظر گرفته میشوند و توصیه میشود با انسداد نقطه اشکی برای کاهش جذب سیستمیک همراه شوند3)6). در صورت لزوم استفاده، باید از حداقل دوز مؤثر استفاده شود و همکاری با متخصص زنان و زایمان و نوزادان ضروری است.
داروهای قابل استفاده ایمن در هر دوره بارداری متفاوت است1).
| دارو | سه ماهه اول | سه ماهه دوم | دوران شیردهی |
|---|---|---|---|
| بریمونیدین | خط اول | در نیمه دوم قطع شود | منع مصرف |
| مسدودکنندههای بتا | خط اول تا دوم | قابل ادامه | قابل استفاده |
| داروهای مرتبط با PG | خط سوم | خط دوم | خط اول |
CAI موضعی در سهماهه اول خط سوم و از سهماهه دوم به بعد به عنوان خط دوم قابل استفاده است، اما باید با انسداد نقطه اشکی همراه باشد 1). CAI سیستمیک فقط در افزایش حاد فشار چشم و به مدت کوتاه استفاده میشود 1).
لیزر درمانی یک جایگزین ایمن در دوران بارداری است1)4).
با این حال، در بیماران جوان، اثربخشی ترابکولوپلاستی معمولاً کمتر است و در انواع گلوکوم مادرزادی و گلوکوم زاویه باز جوانان، اغلب مقاوم به درمان است1).
در صورت کنترل نامناسب فشار داخل چشم با دارو و لیزر، جراحی مد نظر قرار میگیرد1)2).
اصول جراحی
زمان مناسب: سه ماهه دوم بهترین تعادل را از نظر خطرات بالقوه برای مادر و جنین دارد1).
داروهای ممنوع: میتومایسین C (MMC) و 5-FU (رده X FDA)1).
بیهوشی: بیحسی موضعی (لیدوکائین) توصیه میشود. بوپیواکائین با برادی کاردی جنین همراه بوده است1).
وضعیت: از سه ماهه دوم به بعد، وضعیت طاقباز خطر فشردگی عروق بزرگ را دارد و وضعیت خوابیده به پهلوی چپ در نظر گرفته شود1).
انتخاب روش جراحی
ترابکولکتومی: میتواند بدون استفاده از داروهای ضد متابولیت و با مواد کمکی غیر دارویی مانند ماتریکس کلاژن انجام شود1).
جراحی شنت لولهای: استفاده از Ahmed، Baerveldt و غیره گزارش شده است1).
جراحی کمتهاجمی گلوکوم (MIGS): میتواند با بیحسی موضعی، برش کوچک و زمان جراحی کوتاه انجام شود و ممکن است خطرات را کاهش دهد1)
Pol و همکاران موردی از یک زن نخستزا (هفته ۱۰ بارداری) با گلوکوم زاویه بسته حاد (فشار داخل چشم ۴۰ میلیمتر جیوه) گزارش کردند. با ایریدوتومی لیزری YAG و داروهای ضد گلوکوم کنترل فشار چشم حاصل نشد و ترابکولکتومی دوطرفه انجام شد. فشار چشم پس از جراحی نرمال شد، هیچ ناهنجاری ساختاری در جنین مشاهده نشد و نوزاد سالم در ترم به دنیا آمد2).
امکانپذیر است، اما در سه ماهه اول به دلیل خطر تراتوژنیسیته و سقط باید اجتناب شود1). در صورت نیاز به جراحی، سه ماهه دوم ایمنترین زمان در نظر گرفته میشود. داروهای ضد متابولیت مانند میتومایسین C و ۵-فلوئورواوراسیل منع مصرف دارند (رده X FDA)1) و از مواد جایگزین مانند ماتریکس کلاژن استفاده میشود. برای بیهوشی، بیحسی موضعی با لیدوکائین توصیه میشود1). اخیراً جراحی کمتهاجمی گلوکوم به عنوان گزینه جدید گزارش شده است1).
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین F2α به گیرنده پروستاگلاندین F2 متصل شده و باعث اثر لوتئولیتیک و تحریک ترشح اکسی توسین میشوند1). در مدلهای جوندگان، لاتانوپروست، تراووپروست و بیماتوپروست فعالیت انقباضی در رحم غیرباردار نشان دادند1). تراووپروست با دوز داخل وریدی ۲۵۰ برابر حداکثر دوز توصیه شده چشمی انسانی، تراتوژنیسیته تأیید شده است1). استفاده خوراکی و واژینال میزوپروستول (داروی القای سقط) با خطر سندرم موبیوس و نقص قطع عضو عرضی اندامها مرتبط است، اما مشخص نیست که آیا این موارد با غلظت سیستمیک پایین پروستاگلاندینهای چشمی رخ میدهد یا خیر1).
تیمولول از جفت عبور میکند1). در یک نوزاد ۳ هفتهای، غلظت پلاسمایی تیمولول ۳۴ نانوگرم در میلیلیتر گزارش شده است (در کودک ۵ ساله ۳.۵ نانوگرم در میلیلیتر)1). اثرات بر نوزاد شامل برادی کاردی، آریتمی و افسردگی تنفسی گزارش شده است3)6). همچنین گزارش شده است که بتا بلوکرهای موجود در شیر مادر تا ۶ برابر غلظت پلاسمایی تغلیظ میشوند، اما تأثیر بالینی بر نوزادان تا حد زیادی ناشناخته است7).
تجویز خوراکی استازولامید با دوز بالا در جوندگان باعث ناهنجاری اندام جلویی میشود1)6). در انسان، گزارش موردی از تراتوم ساکروکوکسیژیال در نوزادان وجود دارد1). با دورزولامید موضعی، ناهنجاری مهرهای در خرگوش مشاهده شد، اما با برینزولامید حتی در ۳۷۵ برابر دوز چشمی انسانی، ناهنجاری اندامی مشاهده نشد1). از سوی دیگر، در ۱۲ مورد استفاده از استازولامید خوراکی برای فشار خون بالای داخل جمجمه ایدیوپاتیک، هیچ اثر سوئی بر جنین گزارش نشده است1).
بنزالکونیوم کلراید (BAK) به میزان ۰٫۰۰۴ تا ۰٫۰۲٪ در قطرههای چشمی گلوکوم وجود دارد1). در مطالعات حیوانی، سمیت جنینی وابسته به دوز تأیید شده است و با یک دوز ۱۰۰-۲۰۰ میلیگرم/کیلوگرم، نقص خفیف جناغ سینه مشاهده شد1). غلظت BAK در فرآوردههای چشمی در مقایسه با مطالعات حیوانی بسیار ناچیز است، اما انتخاب فرآوردههای بدون مواد نگهدارنده توصیه میشود1).
کاهش فشار چشم در بارداری با عوامل هورمونی مرتبط است1). افزایش پروژسترون و ریلکسین باعث افزایش خروج زلالیه میشود1). همچنین کاهش فشار ورید اپیاسکلرا به دلیل کاهش مقاومت عروق محیطی و اسیدوز متابولیک نیز به کاهش فشار چشم کمک میکند1). در هنگام زایمان با مانور والسالوا، فشار چشم به طور موقت افزایش مییابد، اما ظرف ۷۲ ساعت پس از زایمان به مقدار قبل از زایمان بازمیگردد1).
در مرور Kumari و همکاران، موردی از کاشت متوالی XEN Gel Stent (بدون استفاده از داروی ضد متابولیت) در هر دو چشم در دوران بارداری گزارش شده است که کاهش خوب فشار چشم را به همراه داشت1). جراحی کمتهاجمی گلوکوم زمان عمل کوتاهی دارد، ملتحمه را حفظ میکند و در صورت نیاز به جراحی اضافی پس از زایمان نیز مفید است1).
همچنین یک سری موارد از زنان باردار مبتلا به گلوکوم زاویه باز جوانی (JOAG) معرفی شده است که در سهماهه دوم بارداری تحت عمل ترابکولکتومی یتیم یا شانت Ahmet/Baerveldt در هر دو چشم قرار گرفتند و نتایج خوبی داشتند1).
تحلیل نمره تمایل با استفاده از پایگاه داده بزرگ ژاپنی توسط هاشیموتو و همکاران نشان داد که استفاده از قطرههای چشمی گلوکوم در اوایل بارداری با بروز عوارض جانبی نوزادان مرتبط نیست7). با این حال، به دلیل محدودیت تعداد موارد، تحلیل زیرگروهی دشوار است و برای ایمنی تک تک داروها به تحقیقات بیشتری نیاز است.
در مورد مدیریت گلوکوم در بارداری، به دلیل محدودیتهای اخلاقی، انجام کارآزماییهای تصادفی کنترلشده دشوار است1). انتظار میرود پیشرفت در جهتهای زیر حاصل شود.
