Ведение глаукомы во время беременности и в послеродовом периоде представляет собой особую клиническую задачу, требующую баланса между защитой зрительной функции матери и избеганием лекарственных рисков для плода и новорожденного1). Хотя глаукома обычно чаще встречается у лиц старше 40 лет, существуют женщины детородного возраста с врожденной глаукомой, аномалиями переднего сегмента, увеитом или вторичной глаукомой вследствие диабета1).
Основные принципы ведения включают3)7):
Внутриглазное давление (ВГД) имеет тенденцию к снижению во время беременности1). Среднее ВГД в первом триместре примерно на 2 мм рт. ст. выше, чем в третьем триместре1). Механизмы снижения ВГД включают улучшение оттока водянистой влаги из-за повышения прогестерона и релаксина, снижение эписклерального венозного давления вследствие снижения венозного давления в верхних конечностях, а также метаболический ацидоз беременных1).
Однако в исследовании с участием 15 женщин с уже существующей глаукомой у 57% не было выявлено ни повышения ВГД, ни прогрессирования полей зрения, тогда как у 18% наблюдалось прогрессирующее ухудшение полей зрения, а у других 18% — повышение ВГД без прогрессирования полей зрения (среднее повышение на 10 мм рт. ст.)1). Во время беременности следует проводить мониторинг не реже одного раза в триместр1).
Внутриглазное давление имеет тенденцию к естественному снижению во время беременности1). Это связано, в частности, с улучшением оттока водянистой влаги под действием прогестерона и релаксина. Однако примерно у 18% пациенток с глаукомой во время беременности наблюдается повышение ВГД, которое может потребовать дополнительного лечения1). Поэтому важен регулярный мониторинг каждый триместр.
Безопасность препаратов для лечения глаукомы во время беременности классифицировалась на основе категорий риска для плода по FDA (от A до X)4)5)7).
| Категория | Определение |
|---|---|
| A | Отсутствие риска для плода у беременных женщин |
| B | Отсутствие риска в исследованиях на животных или безопасность у человека |
| C | Вредно для животных, но исследования на людях отсутствуют |
Категория D означает риск для плода человека, X — противопоказание 4). Среди препаратов для лечения глаукомы нет средств категории A 1). В 2015 году FDA отменило классификацию ABCDX и заменило её на индивидуальное описание 4)5). Поэтому ингибиторы Rho-киназы не получили категории 4)5).
Бета-блокаторы
Категория FDA : C1)4)
Риск во время беременности : Проникает через плаценту, вызывая брадикардию и аритмию плода 1)3)
Грудное вскармливание : Сообщалось о концентрации в грудном молоке, в 6 раз превышающей плазменную 7). Необходим мониторинг сердечно-лёгочной функции младенца 1)
Статус : Длительный опыт применения, считается относительно безопасным 3)6). Окклюзия слёзных точек может снизить системную абсорбцию примерно на 40% 1)
Бримонидин (α2-агонист)
Категория FDA : B1)4)7)
Риск во время беременности : Значимых эффектов в исследованиях на животных не выявлено 1)
Риск для новорождённого : Проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая угнетение ЦНС и апноэ 1)3)
Статус : Может применяться в первом и втором триместрах, но следует отменить перед родами и во время грудного вскармливания 1)3)6)
Аналоги простагландинов : Категория FDA C 1)4). В исследованиях на животных сообщалось о высоком уровне выкидышей 3). Они стимулируют сокращения матки и создают риск преждевременных родов, однако неизвестно, возникает ли этот эффект при низких системных концентрациях после закапывания в глаза 1). У 11 беременных женщин, подвергшихся воздействию латанопроста, врождённых аномалий не выявлено 4)5). Во время беременности их обычно избегают, но при грудном вскармливании считаются допустимыми 3)6).
Ингибиторы карбоангидразы (ИКА) : Как местные, так и системные препараты относятся к категории C по FDA 1)4). В исследованиях на животных сообщалось о пороках развития позвонков при применении дорзоламида и аномалиях передних конечностей при высоких дозах перорального ацетазоламида 1)6). Риск тератогенности наиболее высок в первом триместре 3)6). Во время грудного вскармливания Американская академия педиатрии (AAP) одобряет их использование 4)5)6).
Ингибиторы Rho-киназы (нетарсудил) : Не классифицирован FDA 4)5). В исследованиях на животных не было выявлено явной тератогенности, но клинических данных недостаточно, и применение во время беременности не рекомендуется 1)3). Из-за очень низкой системной экспозиции нетарсудила влияние на грудного ребенка маловероятно, но соответствующие данные недостаточны 3).
В Японии частота врожденных аномалий при рождении составляет 1,7–2,0%, и только 2–3% внешних факторов обусловлены лекарствами 7). В недавнем крупном японском исследовании базы данных не было обнаружено связи между использованием глазных капель от глаукомы на ранних сроках беременности и неонатальными нежелательными явлениями 7).
Не существует препаратов для лечения глаукомы с полностью установленной безопасностью 3)7). Бримонидин (категория B по FDA) можно использовать в первом и втором триместрах, но он противопоказан перед родами и во время грудного вскармливания из-за риска неонатального апноэ 1)3). Бета-блокаторы считаются относительно безопасными благодаря длительному опыту применения, и желательно комбинировать их с окклюзией слезных точек для снижения системной абсорбции 3)6). При необходимости применения следует использовать минимальную эффективную дозу, и обязательна координация с акушером и неонатологом.
Препараты, которые можно безопасно использовать, различаются в зависимости от срока беременности 1).
| Препарат | Первый триместр | Второй триместр | Грудное вскармливание |
|---|---|---|---|
| Бримонидин | Препарат первого выбора | Отмена во второй половине | Противопоказан |
| Бета-блокаторы | Первый или второй выбор | Можно продолжить | Можно использовать |
| Аналоги простагландинов | Третий выбор | Второй выбор | Первый выбор |
Местные ингибиторы карбоангидразы (ИКА) можно использовать как третий выбор в первом триместре и как второй выбор со второго триместра, но в сочетании с окклюзией слезных точек 1). Системные ИКА применяются только кратковременно при остром повышении внутриглазного давления 1).
Лазерное лечение является безопасной альтернативой во время беременности1)4).
Однако у молодых пациентов эффективность трабекулопластики, как правило, ниже, а врожденные варианты глаукомы или ювенильная открытоугольная глаукома часто резистентны к лечению1).
При недостаточном контроле внутриглазного давления с помощью лекарств и лазера рассматривается хирургическое вмешательство1)2).
Принципы хирургии
Оптимальный срок : второй триместр обеспечивает наилучший баланс потенциальных рисков для матери и ребенка1).
Противопоказанные препараты : митомицин C (MMC) и 5-ФУ (категория X по FDA)1).
Анестезия : рекомендуется местная анестезия (лидокаин). Бупивакаин ассоциирован с брадикардией плода1).
Положение : начиная со второго триместра, положение лежа на спине несет риск сдавления крупных сосудов; рассмотрите положение на левом боку1).
Выбор метода операции
Трабекулэктомия : может выполняться без антиметаболитов, с использованием нелекарственных вспомогательных материалов, таких как коллагеновые матрицы1).
Шунтирующая операция с трубкой : сообщается об использовании устройств Ahmed или Baerveldt1).
Минимально инвазивная хирургия глаукомы (MIGS): может выполняться под местной анестезией, с малым разрезом и коротким временем операции, с потенциально сниженным риском1)
Pol и соавт. сообщили о случае 36-летней первородящей (10 недель беременности) с острой закрытоугольной глаукомой (ВГД 40 мм рт. ст.). YAG-лазерная иридотомия и антиглаукомные препараты не позволили контролировать внутриглазное давление, и была выполнена двусторонняя трабекулэктомия. Послеоперационное давление нормализовалось, структурных аномалий плода не выявлено, родился здоровый ребенок в срок2).
Возможна, но первый триместр следует избегать из-за риска тератогенности и выкидыша1). Если операция необходима, второй триместр считается наиболее безопасным. Антиметаболиты, такие как митомицин C и 5-ФУ, противопоказаны (категория X по FDA)1); используются альтернативные материалы, такие как коллагеновая матрица. Рекомендуется местная анестезия лидокаином1). В последние годы минимально инвазивная хирургия глаукомы сообщается как новый вариант1).
Препараты, связанные с простагландином F2α, связываются с рецептором простагландина F2, стимулируя лютеолитическое действие и высвобождение окситоцина1). На моделях грызунов латанопрост, травопрост и биматопрост проявляли сократительную активность на небеременной матке1). Травопрост показал тератогенность при внутривенном воздействии, в 250 раз превышающем максимальную рекомендуемую офтальмологическую дозу для человека1). Пероральное или вагинальное применение мизопростола, индуктора аборта, связано с риском синдрома Мебиуса и поперечных дефектов конечностей, но неизвестно, возникают ли они при низких системных концентрациях офтальмологических простагландинов1).
Тимолол проникает через плацентарный барьер1). Сообщалось о концентрации тимолола в плазме до 34 нг/мл у 3-недельных младенцев (3,5 нг/мл у 5-летних детей)1). Сообщалось о неонатальных эффектах, включая брадикардию, аритмию и угнетение дыхания3)6). Сообщалось, что бета-блокаторы в грудном молоке концентрируются до 6 раз по сравнению с концентрацией в плазме, но клиническое влияние на младенцев в значительной степени неизвестно7).
Пероральный прием ацетазоламида в высоких дозах вызывает аномалии передних конечностей у грызунов1)6). У человека имеется сообщение о случае крестцово-копчиковой тератомы у новорожденного1). При местном применении дорзоламида у кроликов наблюдались аномалии позвонков, но при применении бринзоламида даже в 375 раз превышающей офтальмологическую дозу для человека органных аномалий не выявлено1). С другой стороны, в 12 случаях применения перорального ацетазоламида при идиопатической внутричерепной гипертензии не сообщалось о неблагоприятном воздействии на плод1).
Бензалкония хлорид (БАХ) содержится в глазных каплях от глаукомы в концентрации 0,004–0,02%1). В экспериментах на животных подтверждена дозозависимая фетотоксичность, при однократном введении 100–200 мг/кг наблюдались легкие дефекты грудины1). Хотя концентрация БАХ в офтальмологических препаратах чрезвычайно мала по сравнению с экспериментами на животных, рекомендуется выбирать препараты без консервантов1).
Гормональные факторы участвуют в снижении внутриглазного давления во время беременности1). Повышение прогестерона и релаксина увеличивает скорость оттока водянистой влаги1). Кроме того, снижение эписклерального венозного давления вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления и метаболический ацидоз также способствуют снижению внутриглазного давления1). Во время родов при пробе Вальсальвы внутриглазное давление временно повышается, но в течение 72 часов после родов возвращается к дородовому уровню1).
В обзоре Кумари и соавт. сообщается о случае последовательной имплантации XEN Gel Stent (без антиметаболитов) в оба глаза во время беременности с достижением хорошего снижения внутриглазного давления1). Малоинвазивная хирургия глаукомы занимает мало времени, сохраняет конъюнктиву и выгодна в случае необходимости дополнительной операции после родов1).
Также представлена серия случаев беременных с ювенильной открытоугольной глаукомой (ЮОУГ), которым во втором триместре была выполнена орфанная трабекулэктомия или шунтирование трубкой Ахмеда/Бэрвелдта на оба глаза с хорошими результатами1).
Анализ методом псевдорандомизации Хасимото и соавт. с использованием крупной японской базы данных не выявил связи между применением глазных капель от глаукомы на ранних сроках беременности и возникновением неонатальных нежелательных явлений7). Однако из-за ограниченного числа случаев проведение подгруппового анализа затруднено, и необходимы дальнейшие исследования безопасности отдельных препаратов.
Что касается ведения глаукомы во время беременности, проведение рандомизированных контролируемых исследований затруднено из-за этических ограничений1). В будущем ожидается прогресс в следующих направлениях.
