O manejo do glaucoma durante a gravidez e pós-parto é um desafio clínico especial que requer equilibrar a proteção da função visual materna e a evitação de riscos medicamentosos para o feto e o recém-nascido1). Embora o glaucoma seja geralmente mais comum em pessoas acima de 40 anos, existem mulheres em idade fértil com glaucoma congênito, anomalias do segmento anterior ou glaucoma secundário a uveíte ou diabetes1).
Os princípios básicos do manejo incluem o seguinte3)7):
A pressão intraocular (PIO) tende a diminuir durante a gravidez 1). A PIO média no primeiro trimestre é cerca de 2 mmHg maior do que no terceiro trimestre 1). Os mecanismos propostos para a redução da PIO incluem melhora do fluxo de saída do humor aquoso devido ao aumento de progesterona e relaxina, diminuição da pressão venosa epiescleral devido à redução da pressão venosa dos membros superiores e acidose metabólica gestacional 1).
No entanto, em um estudo com 15 mulheres com glaucoma pré-existente, 57% não apresentaram aumento da PIO ou progressão do campo visual, enquanto 18% apresentaram defeitos progressivos do campo visual e outros 18% apresentaram aumento da PIO sem progressão do campo (aumento médio de 10 mmHg) 1). A monitorização deve ser realizada pelo menos uma vez por trimestre durante a gravidez 1).
A pressão intraocular tende a diminuir naturalmente durante a gravidez 1). A melhora do fluxo de saída do humor aquoso devido à progesterona e relaxina está envolvida. No entanto, cerca de 18% dos pacientes com glaucoma apresentam aumento da PIO durante a gravidez, podendo necessitar de tratamento adicional 1), portanto, o monitoramento regular a cada trimestre é importante.
A segurança dos medicamentos para glaucoma durante a gravidez tem sido classificada com base nas categorias de risco fetal de medicamentos da FDA (A a X) 4)5)7).
| Categoria | Definição |
|---|---|
| A | Sem risco fetal em estudos humanos |
| B | Sem risco em estudos animais ou seguro em humanos |
| C | Prejudicial em animais, mas sem estudos humanos |
A categoria D significa risco para o feto humano, X é contraindicação 4). Não existem medicamentos para glaucoma da categoria A 1). Em 2015, a FDA aboliu a classificação ABCDX e mudou para descrição individual 4)5). Portanto, os inibidores de Rho quinase não receberam categoria 4)5).
Betabloqueadores
Categoria FDA: C1)4)
Risco durante a gravidez: Bradicardia e arritmia fetal devido à passagem placentária 1)3)
Durante a amamentação: Relato de concentração no leite materno 6 vezes maior que no plasma 7). Monitorização cardiopulmonar do lactente é necessária 1)
Posicionamento: Longa experiência de uso e considerado relativamente seguro 3)6). A oclusão do ponto lacrimal pode reduzir a absorção sistêmica em cerca de 40% 1)
Brimonidina (agonista α2)
Categoria FDA: B1)4)7)
Risco durante a gravidez: Nenhum efeito significativo em estudos animais 1)
Risco neonatal: Atravessa a barreira hematoencefálica e causa depressão do SNC e apneia 1)3)
Posicionamento: Pode ser usado no primeiro e segundo trimestres, mas deve ser interrompido antes do parto e durante a amamentação 1)3)6)
Medicamentos relacionados a prostaglandinas: Categoria FDA C 1)4). Altas taxas de aborto relatadas em estudos animais 3). Estimulam contrações uterinas e risco de parto prematuro, mas não se sabe se esse efeito ocorre com baixa concentração sistêmica dos colírios 1). Em 11 gestantes expostas ao latanoprost, não foram observadas anomalias congênitas 4)5). Geralmente evitado durante a gravidez, mas pode ser usado durante a amamentação 3)6).
Inibidores da Anidrase Carbônica (IAC): Tanto as formulações tópicas quanto sistêmicas são Categoria C da FDA1)4). Em estudos animais, dorzolamida foi associada a malformações vertebrais, e altas doses de acetazolamida oral causaram anormalidades nos membros anteriores1)6). O risco teratogênico é maior no primeiro trimestre3)6). Durante a amamentação, o uso é aprovado pela Academia Americana de Pediatria (AAP)4)5)6).
Inibidores da Rho quinase (netarsudil): Não classificado pela FDA4)5). Estudos animais não mostraram teratogenicidade clara, mas não há dados clínicos suficientes, e o uso durante a gravidez não é recomendado1)3). Como a exposição sistêmica ao netarsudil é muito baixa, não se espera impacto em lactentes, mas os dados são insuficientes3).
No Japão, a taxa de anomalias congênitas ao nascer é de 1,7–2,0%, e as causadas por medicamentos representam apenas 2–3% dos fatores externos7). Um estudo recente com grande banco de dados japonês não encontrou associação entre o uso de colírios para glaucoma no início da gravidez e eventos adversos neonatais7).
Não existem medicamentos para glaucoma com segurança totalmente estabelecida3)7). A brimonidina (Categoria B da FDA) pode ser usada no primeiro e segundo trimestres, mas é contraindicada antes do parto e durante a amamentação devido ao risco de apneia neonatal1)3). Os betabloqueadores são relativamente seguros com base na experiência de uso a longo prazo, e é desejável usá-los com oclusão do ponto lacrimal para reduzir a absorção sistêmica3)6). Se o uso for inevitável, use a menor dose eficaz e a coordenação com obstetra e neonatologista é essencial.
Os medicamentos que podem ser usados com segurança diferem em cada período da gestação1).
| Medicamento | 1º Trimestre | 2º Trimestre | Amamentação |
|---|---|---|---|
| Brimonidina | Primeira escolha | Suspender na segunda metade | Contraindicado |
| Betabloqueador | Primeira ou segunda escolha | Pode continuar | Pode ser usado |
| Medicamentos relacionados a PG | Terceira escolha | Segunda escolha | Primeira escolha |
Os inibidores tópicos da anidrase carbônica (CAI) podem ser usados como terceira escolha no primeiro trimestre e como segunda escolha a partir do segundo trimestre, mas devem ser combinados com oclusão do ponto lacrimal 1). Os CAI sistêmicos são usados apenas por curto prazo em casos de aumento agudo da pressão intraocular 1).
O tratamento a laser é uma alternativa segura durante a gravidez1)4).
No entanto, o efeito da trabeculoplastia tende a ser menor em pacientes jovens, e frequentemente é resistente ao tratamento em variantes de glaucoma congênito ou glaucoma juvenil de ângulo aberto1).
Se a pressão intraocular não for bem controlada com medicamentos e laser, a cirurgia é considerada1)2).
Princípios Cirúrgicos
Momento Ideal: O segundo trimestre oferece o melhor equilíbrio de riscos potenciais para mãe e feto1)
Medicamentos Contraindicados: Mitomicina C (MMC) e 5-FU (Categoria X da FDA)1)
Anestesia: Anestesia local (lidocaína) é recomendada. Bupivacaína foi associada a bradicardia fetal1)
Posição: Após o segundo trimestre, a posição supina apresenta risco de compressão de grandes vasos; considerar decúbito lateral esquerdo1)
Escolha da Técnica Cirúrgica
Trabeculectomia: Pode ser realizada sem antimetabólitos, usando adjuvantes não farmacológicos como matriz de colágeno1)
Cirurgia de Shunt Tubular: Relatado uso de shunts de Ahmed e Baerveldt1)
Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva (MIGS): Pode ser realizada com anestesia local, pequena incisão e curta duração, com potencial redução de riscos1)
Pol e colaboradores relataram o caso de uma primigesta de 36 anos (10 semanas de gestação) que desenvolveu glaucoma agudo de ângulo fechado (PIO 40 mmHg). A PIO não foi controlada com iridotomia a laser YAG e medicamentos antiglaucomatosos, sendo realizada trabeculectomia bilateral. A PIO pós-operatória normalizou, não foram observadas anormalidades estruturais no feto, e um bebê saudável nasceu a termo2).
Sim, mas deve ser evitada no primeiro trimestre devido ao risco de teratogenicidade e aborto1). Se a cirurgia for necessária, o segundo trimestre é considerado o mais seguro. Antimetabólitos como mitomicina C e 5-FU são contraindicados (Categoria X da FDA)1), e materiais alternativos como matriz de colágeno são utilizados. A anestesia local com lidocaína é recomendada1). Nos últimos anos, a cirurgia de glaucoma minimamente invasiva tem sido relatada como uma nova opção1).
Medicamentos relacionados à prostaglandina F2α ligam-se ao receptor de prostaglandina F2, estimulando ação luteolítica e liberação de ocitocina1). Em modelos de roedores, latanoprost, travoprost e bimatoprost mostraram atividade contrátil em útero não grávido1). Travoprost foi confirmado como teratogênico com exposição intravenosa 250 vezes a dose máxima oftálmica recomendada em humanos1). O uso oral ou vaginal de misoprostol indutor de aborto está associado ao risco de síndrome de Moebius e defeitos de membros transversos, mas não se sabe se isso ocorre com baixas concentrações sistêmicas de prostaglandinas oftálmicas1).
Timolol atravessa a barreira placentária1). Foi relatada concentração plasmática de timolol de 34 ng/ml em lactente de 3 semanas (comparado a 3,5 ng/ml em criança de 5 anos)1). Os efeitos em neonatos incluem bradicardia, arritmia e depressão respiratória3)6). Bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos no leite materno são relatados como concentrados 6 vezes em relação ao plasma, mas o impacto clínico em lactentes ainda é incerto7).
A administração oral de altas doses de acetazolamida causa anormalidades nos membros anteriores de roedores1)6). Em humanos, há relatos de casos de teratoma sacrococcígeo em neonatos1). Com dorzolamida tópica, foram observadas anomalias vertebrais em coelhos, mas com brinzolamida, não foram observadas malformações de órgãos mesmo em dose 375 vezes maior que a dose oftálmica humana1). Por outro lado, em 12 casos de uso de acetazolamida oral para hipertensão intracraniana idiopática, não foram relatados efeitos adversos fetais1).
O cloreto de benzalcônio (BAK) está presente em colírios para glaucoma a 0,004–0,02%1). Em experimentos animais, foi confirmada toxicidade fetal dose-dependente, com administração de dose única de 100–200 mg/kg causando defeitos esternais leves1). Embora a concentração de BAK nas preparações oftálmicas seja muito baixa em comparação com experimentos animais, recomenda-se a escolha de preparações sem conservantes1).
Fatores hormonais estão envolvidos na redução da pressão intraocular durante a gravidez1). O aumento da progesterona e da relaxina aumenta a taxa de escoamento do humor aquoso1). Além disso, a diminuição da pressão venosa epiescleral devido à redução da resistência vascular periférica, bem como a acidose metabólica, também contribuem para a redução da pressão intraocular1). Durante a manobra de Valsalva no parto, a pressão intraocular aumenta transitoriamente, mas retorna aos valores pré-parto dentro de 72 horas após o parto1).
Na revisão de Kumari et al., foi relatado um caso de implante sequencial de XEN Gel Stent (sem uso de antimetabólitos) em ambos os olhos durante a gravidez, resultando em boa redução da pressão intraocular1). A cirurgia de glaucoma minimamente invasiva tem tempo cirúrgico curto, preserva a conjuntiva e também é vantajosa se for necessária cirurgia adicional após o parto1).
Também foi apresentada uma série de casos de uma gestante com glaucoma de ângulo aberto juvenil (JOAG) submetida a trabeculectomia órfã ou derivação tubular Ahmed/Baerveldt em ambos os olhos durante o segundo trimestre, com bons resultados1).
Na análise de escore de propensão usando um grande banco de dados japonês por Hashimoto et al., não foi encontrada associação entre o uso de colírios para glaucoma no início da gravidez e a ocorrência de eventos adversos neonatais7). No entanto, devido às limitações no número de casos, a análise de subgrupos foi difícil, sendo necessárias mais pesquisas sobre a segurança de medicamentos individuais.
Em relação ao manejo do glaucoma durante a gravidez, é difícil realizar ensaios clínicos randomizados devido a restrições éticas1). No futuro, espera-se progresso nas seguintes direções.
