O reconhecimento do glaucoma mudou drasticamente desde a antiguidade até os tempos modernos. O termo “glaukos” na Grécia antiga referia-se à descoloração azul-esverdeada da pupila, possivelmente decorrente do edema de córnea observado no glaucoma agudo de ângulo fechado. Na época, nem mesmo havia distinção entre catarata ou ceratite.
A partir do início da era moderna, a associação entre dureza ocular e disfunção visual tornou-se clinicamente reconhecida 1). No século XIX, surgiram o tonômetro de von Graefe e o princípio de aplanação de Imbert-Fick, estabelecendo a base para a medição objetiva da pressão intraocular1). Com a disseminação do oftalmoscópio e o desenvolvimento dos métodos de tonometria, formou-se o conceito de doença que liga a elevação da pressão intraocular à escavação do disco óptico1).
No século XX, o desenvolvimento de tonômetros precisos (Friedenwald & Moses 1950, Goldmann 1954), o uso da gonioscopia (Barkan 1954) e estudos epidemiológicos populacionais transformaram a compreensão do glaucoma2). Particularmente importante foi o reconhecimento de que o glaucoma de ângulo aberto (GAA) assintomático é uma doença associada a vários níveis de pressão intraocular2). Antes disso, o termo “glaucoma” referia-se apenas ao glaucoma de ângulo fechado ou glaucoma secundário com elevação extrema da pressão intraocular2).
QPor que é importante conhecer a história do glaucoma?
A
O conceito de glaucoma mudou significativamente ao longo do tempo. Antes era um termo vago referindo-se à alteração da cor da pupila, mas agora é definido com precisão como um grupo de doenças cuja essência é a neuropatia óptica. Compreender a evolução histórica ajuda a entender por que os critérios diagnósticos atuais e as estratégias de tratamento foram formados dessa maneira, e também é útil para prever direções futuras de pesquisa. Além disso, saber como a antiga ideia de que “pressão intraocular acima de 21 mmHg é anormal” foi corrigida é essencial para entender o conceito moderno de pressão intraocular alvo.
2. Reconhecimento do Glaucoma na Antiguidade e Idade Média
A palavra grega antiga ‘glaukos’ significa azul-esverdeado, referindo-se a uma alteração patológica na cor da pupila. Hipócrates descreveu ‘glaukosis’ como uma doença principalmente de idosos. Ele afirmou que quando a pupila muda para azul-esverdeado, prateado ou azul, a visão é perdida. Acredita-se que essa descrição incluía várias doenças como catarata, ceratite e glaucoma.
Na Índia antiga, o cirurgião Sushruta (cerca de 800-700 a.C.) no ‘Sushruta Samhita’ descreveu ‘Adhimantha’, caracterizado por dor ocular intensa, inflamação acentuada e perda rápida da visão em 3-7 dias, correspondendo ao glaucoma agudo de ângulo fechado atual.
A partir do século VIII, estudiosos árabes traduziram a literatura médica grega para o árabe. Hunayn ibn Ishaq traduziu ‘glaukos’ como ‘zarqaa’, expressando tanto a íris de cor clara quanto a descoloração patológica. Avicena descreveu o olho endurecido devido ao aumento da viscosidade do fluido intraocular, tornando o cristalino imóvel. O método de diagnosticar a dureza do olho por palpação também foi estabelecido nesse período.
Na Europa, textos árabes foram traduzidos para o latim, e a descoloração verde da pupila foi chamada de ‘viriditas’. Com o Renascimento, avanços na anatomia revelaram que a doença não se limitava ao cristalino, mas envolvia todo o olho.
Época
Principais Figuras
Contribuição
Grécia Antiga
Hipócrates
Descrição da glaukosis
Cerca de 800 a.C.
Sushruta
Descrição do Adhimantha
Século VIII
Ibn Ishaq
Introdução do conceito zarqaa
1622
Richard Banister
Relação entre endurecimento ocular e dano ao nervo óptico
3. Estabelecimento da Oftalmologia Moderna (Século XIX)
No início do século XVIII, Michel Brisseau separou claramente o glaucoma da catarata como duas doenças distintas pela primeira vez. No entanto, levou mais de um século para que a natureza do glaucoma fosse compreendida.
Invenção do Oftalmoscópio e Estabelecimento da Glaucomatologia
Em 1851, Hermann von Helmholtz inventou o oftalmoscópio. Isso permitiu a observação direta do fundo do olho e, pela primeira vez, possibilitou avaliar as alterações no disco óptico no glaucoma.
Albrecht von Graefe formou-se em medicina aos 19 anos e aprimorou seus conhecimentos em toda a Europa. Em 1854, fundou o periódico especializado em oftalmologia ‘Archiv für Ophthalmologie’ e é chamado de ‘Pai da Oftalmologia Moderna e do Glaucoma’. Ele hipotetizou que o glaucoma crônico era causado pelo aumento da pressão intraocular e, no primeiro Congresso Internacional de Oftalmologia em 1857, demonstrou a eficácia da iridectomia no tratamento do glaucoma.
Compreensão do Ângulo e Desenvolvimento do Tonômetro
Em 1861, Frans Donders e Jozef Haffmans introduziram o conceito de ‘glaucoma simples’ (glaucoma simplex), que corresponde ao atual glaucoma primário de ângulo aberto.
Antes da invenção do tonômetro, a pressão intraocular era avaliada por palpação através da pálpebra superior (tensão digital). Em 1862, von Graefe construiu um tonômetro inicial, mas era colocado sobre a pálpebra devido à falta de anestésico oftálmico. Em 1905, Hjalmar Schiotz inventou o tonômetro de impressão, permitindo pela primeira vez uma medição consistente da pressão intraocular.
QComo a invenção do oftalmoscópio contribuiu para a compreensão do glaucoma?
A
Antes de 1851, o fundo do olho não podia ser observado diretamente, e a patologia do glaucoma era apenas especulativa. Alguns médicos, como Jules Sichel, afirmavam que o glaucoma era uma doença coroidal. Com o oftalmoscópio, a escavação do disco óptico pôde ser observada, estabelecendo o entendimento de que o glaucoma é uma doença do nervo óptico. Além disso, a avaliação objetiva da eficácia do tratamento e o monitoramento da progressão da doença tornaram-se possíveis, formando a base da glaucomatologia moderna.
Feijão Calabar (1862): Sir Thomas Fraser o introduziu como o primeiro medicamento para reduzir a pressão intraocular. É a fonte de fisostigmina (eserina), um potente miótico. Sua capacidade de reduzir a pressão intraocular foi oficialmente relatada em 1876.
Pilocarpina: Introduzida por Adolf Weber, discípulo de von Graefe, como o segundo miótico. Foi o medicamento principal para o tratamento do glaucoma por muitos anos.
Epinefrina (1901): Descoberta acidentalmente pelo francês Jean Darier durante pesquisas com extratos adrenais. Foi comercializada apenas na década de 1950.
Terapia Medicamentosa Moderna (Final do Século XX)
Timolol (aprovado pelo FDA em 1978): Betabloqueador não seletivo desenvolvido pela Merck. Foi usado como a melhor opção de primeira linha por 20 anos.
Latanoprosta (aprovado pelo FDA em 1996): Descoberto acidentalmente por Lazlo Bito durante pesquisas sobre mediadores inflamatórios oculares. Devido à sua alta segurança e eficácia, é agora a principal opção de primeira linha.
Medicamentos antiglaucomatosos estão disponíveis desde 1875, e várias classes de medicamentos foram introduzidas ao longo do tempo 3). Drance inicialmente popularizou o conceito de que o glaucoma de ângulo aberto que ocorre na faixa normal de pressão intraocular é uma doença fundamentalmente diferente 2). No entanto, ensaios clínicos randomizados posteriores mostraram que a redução da pressão intraocular retarda a progressão do glaucoma, independentemente de a pressão intraocular basal ser normal ou alta 2).
QPor que os medicamentos relacionados às prostaglandinas se tornaram a primeira linha?
A
Os medicamentos relacionados às prostaglandinas proporcionam um potente efeito de redução da pressão intraocular (cerca de 25-33%) com uma única aplicação diária. Têm poucos efeitos colaterais sistêmicos e não apresentam os efeitos cardiopulmonares observados com betabloqueadores. Possuem um mecanismo de ação único, promovendo o escoamento do humor aquoso pela via uveoescleral, facilitando a combinação com outras classes de medicamentos. Devido a essas vantagens, consolidaram sua posição como primeira linha no tratamento do glaucoma globalmente desde o final dos anos 1990.
Iridectomia (1856): A primeira cirurgia para glaucoma estabelecida por von Graefe.
Fistulização de espessura total (início dos anos 1900): Visava aumentar o escoamento do humor aquoso, mas apresentava complicações graves como hipotonia, desaparecimento da câmara anterior, catarata e infecção.
Trabeculectomia (1968): Popularizada por John Cairns. Envolve a remoção de parte da malha trabecular e do canal de Schlemm, com regulação do fluxo por um retalho escleral. Na era moderna, os resultados foram melhorados com o uso de medicamentos antifibróticos.
Shunt Tubular - Cirurgia de Glaucoma Minimamente Invasiva
Shunt Tubular (1969): Anthony Molteno introduziu um dispositivo de drenagem tipo tubo de silicone. Em 1993, Mateen Ahmed projetou uma válvula sensível à pressão, permitindo fluxo controlado.
iStent (Aprovado pelo FDA em 2012): É um bypass trabecular colocado dentro do canal de Schlemm.
Hydrus Microstent (Aprovado pelo FDA em 2018): Um stent longo que serve como suporte para o canal de Schlemm, melhorando o fluxo de saída.
XEN Gel Stent (Aprovado em 2016): Cria um caminho do interior do olho para o espaço subconjuntival.
Digno de nota na história da cirurgia de glaucoma são as primeiras tentativas de implantes de drenagem. Em 1876, o francês Louis de Wecker implantou um fio de ouro em um paciente com glaucoma absoluto. Em 1925, Jon Stefansson relatou resultados de implantes de fio de ouro em espiral em 25 pacientes com glaucoma. Essas tentativas pioneiras levaram ao shunt tubular de Molteno posteriormente.
No grupo sem tratamento do EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial), a taxa média de progressão natural do campo visual foi de 1,08 dB/ano 3). Variou conforme o tipo: 1,31 dB/ano para glaucoma de alta pressão, 0,36 dB/ano para glaucoma de pressão normal e 3,13 dB/ano para glaucoma pseudoesfoliativo 3). O acúmulo dessas evidências contribuiu para a otimização do momento e método de intervenção.
Com o surgimento da genética molecular e terapia gênica, novos tratamentos para glaucoma estão sendo desenvolvidos.
Terapia com Células-tronco: Em modelos animais, células-tronco mesenquimais derivadas da medula óssea mostraram efeito protetor nas células ganglionares da retina, sugerindo potencial para regeneração do nervo óptico. No entanto, a melhora da visão não foi confirmada em ensaios humanos.
Terapia Gênica: Pesquisas estão em andamento usando CRISPR-Cas9 para modificar a expressão de genes causadores de glaucoma. A supressão de danos glaucomatosos foi relatada em modelos animais, mas mais estudos são necessários para confirmar a eficácia em humanos.
Idade e pressão intraocular continuam sendo os fatores de risco mais importantes para glaucoma3). Outros fatores de risco principais incluem: não brancos (especialmente negros), histórico familiar de glaucoma, pseudoesfoliação, hemorragia do disco, córnea fina e miopia3).
Stamper RL. A history of intraocular pressure and its measurement. Optom Vis Sci. 2011;88(1):E16-E28. doi:10.1097/OPX.0b013e318205a4e7.
Quigley HA. Understanding glaucomatous optic neuropathy: the synergy between clinical observation and investigation. Annu Rev Vis Sci. 2016;2:235-254. doi:10.1146/annurev-vision-111815-114417.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
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