La comprensión del glaucoma ha cambiado enormemente desde la antigüedad hasta el presente. El término griego antiguo “glaukos” se refería a una decoloración azul verdosa de la pupila, posiblemente originada por el edema corneal observado en el glaucoma agudo de ángulo cerrado. En ese momento, ni siquiera se distinguía de las cataratas o la queratitis.
Después de la era moderna temprana, la asociación entre la dureza del ojo y la disfunción visual se reconoció clínicamente1). En el siglo XIX, aparecieron el tonómetro de von Graefe y el principio de aplanación de Imbert-Fick, estableciendo la base para la medición objetiva de la presión intraocular1). Con la difusión del oftalmoscopio y el desarrollo de la medición de la presión intraocular, se formó un concepto de enfermedad que vinculaba la elevación de la presión intraocular y la excavación del disco óptico1).
En el siglo XX, el desarrollo de tonómetros precisos (Friedenwald & Moses 1950, Goldmann 1954), el uso de gonioscopia (Barkan 1954) y los estudios epidemiológicos basados en la población transformaron la comprensión del glaucoma2). Particularmente importante fue el reconocimiento de que el glaucoma de ángulo abierto (GAA) asintomático es una enfermedad asociada con varios niveles de presión intraocular2). Antes de eso, el término “glaucoma” se refería solo al glaucoma de ángulo cerrado o al glaucoma secundario con elevación extrema de la presión intraocular2).
Q¿Por qué es importante conocer la historia del glaucoma?
A
El concepto de glaucoma ha cambiado significativamente con el tiempo. Lo que alguna vez fue un término vago que se refería a un cambio en el color de la pupila ahora se define con precisión como un grupo de enfermedades caracterizadas por neuropatía óptica. Comprender la evolución histórica ayuda a comprender por qué se formaron los criterios diagnósticos y las estrategias de tratamiento actuales, y también proporciona información sobre las direcciones futuras de la investigación. Además, conocer cómo se ha revisado la vieja idea de que “la presión intraocular por encima de 21 mmHg es anormal” es esencial para comprender el concepto moderno de presión intraocular objetivo.
2. Reconocimiento del glaucoma en la antigüedad y la Edad Media
La palabra griega antigua “glaukos” significaba azul verdoso y se refería a un cambio de color patológico de la pupila. Hipócrates describió la “glaukosis” principalmente como una enfermedad de los ancianos. Afirmó que cuando la pupila se volvía azul verdosa, plateada o azul, se perdía la visión. Se cree que esta descripción incluía múltiples enfermedades como cataratas, queratitis y glaucoma.
En la India antigua, el cirujano Sushruta (alrededor del 800-700 a. C.) describió el “Adhimantha” en el Sushruta Samhita. Se caracterizaba por dolor ocular intenso, inflamación marcada y pérdida rápida de la visión en un plazo de 3 a 7 días, correspondiente al glaucoma agudo de ángulo cerrado actual.
A partir del siglo VIII, los eruditos árabes tradujeron la literatura médica griega al árabe. Hunayn ibn Ishaq tradujo “glaukos” como “zarqaa”, expresando tanto un iris de color claro como una decoloración patológica. Avicena describió un ojo endurecido en el que el cristalino se volvía inmóvil debido al espesamiento del líquido intraocular. El método de diagnosticar la dureza del ojo mediante palpación también se estableció durante este período.
En Europa, los textos árabes se tradujeron al latín, y la decoloración verde de la pupila se llamó “viriditas”. Durante el Renacimiento, los avances en anatomía revelaron que la patología se extendía no solo al cristalino sino a todo el ojo.
Época
Personaje clave
Contribución
Grecia antigua
Hipócrates
Descripción de la glaukosis
Alrededor del 800 a. C.
Sushruta
Descripción del Adhimantha
Siglo VIII
Ibn Ishaq
Introducción del concepto de zarqaa
1622
Richard Banister
Asociación entre endurecimiento ocular y daño del nervio óptico
3. Establecimiento de la oftalmología moderna (siglo XIX)
A principios del siglo XVIII, Michel Brisseau separó claramente por primera vez el glaucoma y la catarata como dos enfermedades distintas. Sin embargo, se necesitó más de un siglo para comprender la naturaleza del glaucoma.
Invención del oftalmoscopio y establecimiento de la glaucomatología
En 1851, Hermann von Helmholtz inventó el oftalmoscopio. Esto permitió la observación directa del fondo de ojo, posibilitando por primera vez la evaluación de los cambios en el disco óptico en el glaucoma.
Albrecht von Graefe se graduó de la facultad de medicina a los 19 años y se formó en toda Europa. En 1854 fundó la revista especializada en oftalmología Archiv für Ophthalmologie y es conocido como el “padre de la oftalmología moderna y del glaucoma”. Planteó la hipótesis de que el glaucoma crónico es causado por el aumento de la presión intraocular y demostró en 1857, en el primer Congreso Internacional de Oftalmología, que la iridectomía es efectiva para el tratamiento del glaucoma.
En 1861, Frans Donders y Jozef Haffmans introdujeron el concepto de “glaucoma simple” (glaucoma simplex), que corresponde al glaucoma primario de ángulo abierto actual.
Antes de la invención del tonómetro, la presión intraocular se evaluaba mediante palpación a través del párpado superior (tonometría digital). En 1862, von Graefe construyó un tonómetro temprano, pero se colocaba sobre el párpado debido a la falta de anestésicos oftálmicos. En 1905, Hjalmar Schiotz inventó el tonómetro de indentación, permitiendo por primera vez una medición consistente de la presión intraocular.
Q¿Cómo contribuyó la invención del oftalmoscopio a la comprensión del glaucoma?
A
Antes de 1851, el fondo de ojo no podía observarse directamente y la patología del glaucoma era especulativa. Algunos médicos, como Jules Sichel, sostenían que el glaucoma era una enfermedad coroidea. El oftalmoscopio permitió observar la excavación del disco óptico, estableciendo la comprensión de que el glaucoma es una enfermedad del nervio óptico. Además, permitió la evaluación objetiva de los efectos del tratamiento y el monitoreo de la progresión de la enfermedad, formando la base de la glaucomatología moderna.
Haba de Calabar (1862): Sir Thomas Fraser la introdujo como el primer fármaco para reducir la presión intraocular. Es la fuente de la potente miótica fisostigmina (eserina). Su capacidad para reducir la presión intraocular se informó oficialmente en 1876.
Pilocarpina: El segundo fármaco miótico introducido por Adolf Weber, discípulo de von Graefe. Fue el pilar del tratamiento del glaucoma durante muchos años.
Epinefrina (1901): Descubierta accidentalmente por el francés Jean Darier mientras estudiaba extractos suprarrenales. No se comercializó hasta la década de 1950.
Farmacoterapia moderna (finales del siglo XX)
Timolol (aprobado por la FDA en 1978): Un betabloqueante no selectivo desarrollado por Merck. Se utilizó como agente de primera línea óptimo durante 20 años.
Latanoprost (aprobado por la FDA en 1996): Descubierto accidentalmente por Lazlo Bito mientras estudiaba mediadores inflamatorios oculares. Debido a su alta seguridad y eficacia, es ahora el principal agente de primera línea.
Los fármacos antiglaucomatosos han estado disponibles desde 1875, y posteriormente se han introducido varias clases de fármacos a lo largo del tiempo 3). Drance inicialmente popularizó el concepto de que el glaucoma de ángulo abierto que ocurre con presión intraocular normal es esencialmente una enfermedad diferente 2). Sin embargo, ensayos controlados aleatorizados posteriores demostraron que la reducción de la presión intraocular retrasa la progresión del glaucoma independientemente de si la presión basal es normal o elevada 2).
Q¿Por qué los análogos de prostaglandinas se han convertido en agentes de primera línea?
A
Los análogos de prostaglandinas proporcionan un potente efecto reductor de la presión intraocular (aproximadamente 25–33%) con una dosis diaria. Tienen pocos efectos secundarios sistémicos y carecen de los efectos cardiopulmonares asociados con los betabloqueantes. Tienen un mecanismo de acción único que mejora la salida del humor acuoso a través de la vía uveoescleral, y se combinan fácilmente con otras clases de fármacos. Debido a estas ventajas, se han establecido como el tratamiento de primera línea para el glaucoma en todo el mundo desde finales de la década de 1990.
Iridectomía (1856): La primera cirugía establecida por von Graefe para el tratamiento del glaucoma.
Procedimientos fistulizantes de espesor total (principios del siglo XX): Dirigidos a aumentar la salida de humor acuoso, pero se asociaron con complicaciones graves como hipotonía, cámara anterior plana, cataratas e infección.
Trabeculectomía (1968): Popularizada por John Cairns. Consiste en extirpar una porción de la malla trabecular y el canal de Schlemm, con regulación del flujo mediante un colgajo escleral. En la práctica moderna, los resultados han mejorado con el uso de agentes antifibróticos.
Derivación tubular a cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
Derivación tubular (1969): Anthony Molteno introdujo un dispositivo de drenaje con tubo de silicona. En 1993, Mateen Ahmed diseñó una válvula sensible a la presión, logrando un drenaje controlado.
iStent (aprobado por la FDA en 2012): Un bypass trabecular colocado en el canal de Schlemm.
Hydrus Microstent (aprobado por la FDA en 2018): Un stent más largo que actúa como andamio en el canal de Schlemm para mejorar el drenaje.
XEN Gel Stent (aprobado en 2016): Crea una vía desde el espacio intraocular al subconjuntival.
En la historia de la cirugía de glaucoma, cabe destacar los primeros intentos de implantes de drenaje. En 1876, el cirujano francés Louis de Wecker colocó un implante de alambre de oro en un paciente con glaucoma absoluto. En 1925, Jon Stefansson informó los resultados de implantes de alambre de oro en espiral en 25 pacientes con glaucoma. Estos esfuerzos pioneros llevaron al posterior tubo de derivación de Molteno.
En el grupo no tratado del EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial), la tasa natural de progresión del campo visual fue en promedio de 1.08 dB/año 3). Varió según el tipo: 1.31 dB/año para glaucoma de alta presión, 0.36 dB/año para glaucoma de presión normal y 3.13 dB/año para glaucoma pseudoexfoliativo 3). La acumulación de esta evidencia ha contribuido a optimizar el momento y los métodos de intervención terapéutica.
6. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Con el auge de la genética molecular y la terapia génica, se están desarrollando nuevos tratamientos para el glaucoma.
Terapia con células madre: En modelos animales, las células madre mesenquimales derivadas de médula ósea han mostrado un efecto protector sobre las células ganglionares de la retina, sugiriendo potencial para la regeneración del nervio óptico. Sin embargo, los ensayos en humanos no han confirmado mejoría visual.
Terapia génica: Se están realizando investigaciones utilizando CRISPR-Cas9 para modificar la expresión de genes causantes de glaucoma. En modelos animales se ha informado la supresión del daño glaucomatoso, pero se necesitan más estudios para confirmar la eficacia en humanos.
La edad y la presión intraocular siguen siendo los factores de riesgo más importantes para el glaucoma3). La raza no blanca (especialmente negra), los antecedentes familiares de glaucoma, la pseudoexfoliación, la hemorragia del disco, la córnea delgada y la miopía también se han reportado como factores de riesgo principales 3).
Stamper RL. A history of intraocular pressure and its measurement. Optom Vis Sci. 2011;88(1):E16-E28. doi:10.1097/OPX.0b013e318205a4e7.
Quigley HA. Understanding glaucomatous optic neuropathy: the synergy between clinical observation and investigation. Annu Rev Vis Sci. 2016;2:235-254. doi:10.1146/annurev-vision-111815-114417.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
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