El manejo del glaucoma durante el embarazo y el posparto es un desafío clínico especial que requiere equilibrar la protección visual materna con la evitación de riesgos farmacológicos para el feto y el neonato 1). Aunque el glaucoma es más común en personas mayores de 40 años, también existen mujeres en edad fértil con glaucoma congénito, anomalías del segmento anterior, o glaucoma secundario a uveítis, diabetes, etc. 1).
Los principios básicos del manejo incluyen los siguientes 3)7):
La presión intraocular (PIO) tiende a disminuir durante el embarazo 1). La PIO media en el primer trimestre es aproximadamente 2 mmHg más alta que en el tercer trimestre 1). Los mecanismos propuestos para la reducción de la PIO incluyen una mejora en el flujo de salida del humor acuoso debido al aumento de progesterona y relaxina, una disminución de la presión venosa epiescleral debido a la reducción de la presión venosa de las extremidades superiores y la acidosis metabólica gestacional 1).
Sin embargo, en un estudio de 15 mujeres con glaucoma preexistente, el 57% no mostró elevación de la PIO ni progresión del campo visual, mientras que el 18% presentó defectos progresivos del campo visual y otro 18% mostró elevación de la PIO sin progresión del campo visual (aumento medio de 10 mmHg) 1). Se debe realizar un monitoreo al menos una vez por trimestre durante el embarazo 1).
La presión intraocular tiende a disminuir naturalmente durante el embarazo 1). Esto está relacionado con una mejora en el flujo de salida del humor acuoso debido a la progesterona y la relaxina. Sin embargo, aproximadamente el 18% de las pacientes con glaucoma experimentan elevación de la PIO durante el embarazo, lo que puede requerir tratamiento adicional 1). Por lo tanto, es importante un monitoreo regular cada trimestre.
La seguridad de los medicamentos para el glaucoma durante el embarazo se ha clasificado según las categorías de riesgo fetal de la FDA (A a X) 4)5)7).
| Categoría | Definición |
|---|---|
| A | Sin riesgo fetal en mujeres embarazadas humanas |
| B | Sin riesgo en estudios animales o seguro en humanos |
| C | Dañino en animales, pero sin estudios en humanos |
La categoría D indica riesgo para el feto humano, y X significa contraindicado 4). No existe ningún medicamento para el glaucoma en la categoría A 1). En 2015, la FDA eliminó la clasificación ABCDX y la cambió a un etiquetado descriptivo individual 4)5). Por lo tanto, los inhibidores de Rho quinasa no tienen una categoría asignada 4)5).
Betabloqueantes
Categoría FDA: C1)4)
Riesgo durante el embarazo: Bradicardia y arritmia fetal por paso transplacentario 1)3)
Durante la lactancia: Se ha reportado que la concentración en leche materna es 6 veces la del plasma 7). Es necesario monitorizar la función cardiorrespiratoria del lactante 1)
Posición: Existe experiencia de uso a largo plazo y se consideran relativamente seguros 3)6). La oclusión del punto lagrimal puede reducir la absorción sistémica en aproximadamente un 40% 1)
Brimonidina (agonista alfa-2)
Categoría FDA: B1)4)7)
Riesgo durante el embarazo: Sin efectos significativos en estudios animales 1)
Riesgo neonatal: Atraviesa la barrera hematoencefálica, causando depresión del sistema nervioso central y apnea 1)3)
Posición: Puede usarse en el primer y segundo trimestre del embarazo, pero debe suspenderse antes del parto y durante la lactancia 1)3)6)
Análogos de prostaglandinas: Categoría FDA C 1)4). Se han reportado altas tasas de aborto espontáneo en estudios animales 3). Estimulan las contracciones uterinas y conllevan riesgo de parto prematuro, pero se desconoce si este efecto ocurre con las bajas concentraciones sistémicas de las gotas oftálmicas 1). En 11 mujeres embarazadas expuestas a latanoprost, no se observaron anomalías congénitas 4)5). Generalmente se evitan durante el embarazo, pero se consideran utilizables durante la lactancia 3)6).
Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC): Tanto las formulaciones tópicas como sistémicas son categoría C de la FDA 1)4). En estudios con animales, se han reportado malformaciones vertebrales con dorzolamida y anomalías en las extremidades anteriores con dosis altas de acetazolamida oral 1)6). El primer trimestre presenta el mayor riesgo de teratogenicidad 3)6). Durante la lactancia, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) aprueba su uso 4)5)6).
Inhibidores de Rho quinasa (netarsudil): Categoría de la FDA no asignada 4)5). Los estudios en animales no han mostrado teratogenicidad clara, pero no hay datos clínicos suficientes y no se recomienda su uso durante el embarazo 1)3). Debido a que netarsudil tiene una exposición sistémica muy baja, no se esperan efectos en los lactantes, pero los datos relevantes son insuficientes 3).
En Japón, la incidencia de anomalías congénitas al nacer es del 1,7–2,0%, y las anomalías inducidas por fármacos representan solo el 2–3% de los factores externos 7). Un estudio reciente de base de datos a gran escala en Japón no encontró asociación entre el uso de gotas oftálmicas para glaucoma al inicio del embarazo y eventos adversos neonatales 7).
No existe ningún medicamento para el glaucoma cuya seguridad esté completamente establecida 3)7). La brimonidina, categoría B de la FDA, se puede usar en el primer y segundo trimestre, pero está contraindicada antes del parto y durante la lactancia debido al riesgo de apnea neonatal 1)3). Los betabloqueantes se consideran relativamente seguros por la experiencia a largo plazo, y es recomendable usar oclusión del punto lagrimal para reducir la absorción sistémica 3)6). Si es inevitable su uso, se debe emplear la dosis efectiva más baja y es esencial la colaboración con un obstetra y un neonatólogo.
Los medicamentos que se pueden usar de forma segura difieren según la etapa del embarazo 1).
| Fármaco | Primer trimestre | Segundo trimestre | Lactancia |
|---|---|---|---|
| Brimonidina | Primera elección | Suspender en la segunda mitad | Contraindicado |
| Betabloqueantes | Primera a segunda línea | Se puede continuar | Se puede usar |
| Fármacos relacionados con prostaglandinas | Tercera línea | Segunda línea | Primera línea |
Los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica se pueden usar como tercera línea en el primer trimestre y como segunda línea a partir del segundo trimestre, pero deben combinarse con oclusión del punto lagrimal 1). Los inhibidores sistémicos de la anhidrasa carbónica se usan solo por períodos cortos en casos de elevación aguda de la presión intraocular 1).
El tratamiento con láser es una alternativa segura durante el embarazo1)4).
Sin embargo, la trabeculoplastia tiende a ser menos efectiva en pacientes jóvenes, y las variantes de glaucoma congénito y el glaucoma juvenil de ángulo abierto suelen ser resistentes al tratamiento1).
Si la presión intraocular no se controla adecuadamente con medicamentos y tratamiento láser, se considera la cirugía1)2).
Principios de la Cirugía
Momento óptimo: El segundo trimestre ofrece el mejor equilibrio de riesgos potenciales para la madre y el niño1)
Agentes contraindicados: Mitomicina C (MMC) y 5-FU (Categoría X de la FDA)1)
Anestesia: Se recomienda anestesia local (lidocaína). Se ha informado bradicardia fetal con bupivacaína1)
Posición: Después del segundo trimestre, la posición supina conlleva riesgo de compresión de grandes vasos; considere la posición de decúbito lateral izquierdo1)
Elección del Procedimiento
Trabeculectomía: Se puede realizar sin antimetabolitos, utilizando adyuvantes no farmacológicos como matriz de colágeno1)
Cirugía de derivación con tubo: Se ha informado el uso de Ahmed, Baerveldt, etc.1)
Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS): Se puede realizar con anestesia local, incisiones pequeñas y tiempo quirúrgico corto, con potencial reducción de riesgos1)
Pol y cols. reportaron un caso de una primigesta de 36 años (semana 10 de gestación) que desarrolló glaucoma agudo de ángulo cerrado (PIO 40 mmHg). La iridotomía con láser YAG y los medicamentos antiglaucomatosos no lograron controlar la presión intraocular, por lo que se realizó trabeculectomía en ambos ojos. La presión intraocular postoperatoria se normalizó, no se observaron anomalías estructurales en el feto y se dio a luz a un bebé sano a término2).
Es posible, pero se debe evitar el primer trimestre debido al riesgo de teratogenicidad y aborto espontáneo1). Si es necesaria la cirugía, el segundo trimestre se considera el más seguro. Los antimetabolitos como la mitomicina C y el 5-FU están contraindicados (Categoría X de la FDA)1), y se deben usar materiales alternativos como la matriz de colágeno. Se recomienda anestesia local con lidocaína1). En los últimos años, la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva se ha reportado como una nueva opción1).
Los análogos de prostaglandina F2α se unen al receptor de prostaglandina F2, estimulando la luteólisis y la liberación de oxitocina1). En modelos de roedores, latanoprost, travoprost y bimatoprost mostraron actividad contráctil en úteros no grávidos1). Se ha confirmado que travoprost es teratogénico con exposiciones intravenosas 250 veces la dosis oftálmica máxima recomendada en humanos1). El uso oral y vaginal del abortivo misoprostol se asocia con riesgos de síndrome de Möbius y defectos de amputación transversal de extremidades, pero se desconoce si estos ocurren con las bajas concentraciones sistémicas de las prostaglandinas oftálmicas1).
El timolol atraviesa la barrera placentaria1). Se ha reportado que en un lactante de 3 semanas, la concentración plasmática de timolol alcanzó 34 ng/ml (en comparación con 3.5 ng/ml en un niño de 5 años)1). Los efectos neonatales incluyen bradicardia, arritmia y depresión respiratoria3)6). Se ha reportado que los betabloqueantes en la leche materna se concentran hasta 6 veces la concentración plasmática, pero el impacto clínico en los lactantes sigue siendo en gran parte desconocido7).
La administración oral de altas dosis de acetazolamida produce anomalías en las extremidades anteriores de roedores1)6). En humanos, existe un informe de caso de teratoma sacrococcígeo neonatal1). Con dorzolamida tópica se observaron malformaciones vertebrales en conejos, pero con brinzolamida no se observaron malformaciones orgánicas incluso a 375 veces la dosis oftálmica humana1). Por otro lado, en 12 casos de uso de acetazolamida oral para hipertensión intracraneal idiopática no se reportaron efectos adversos fetales1).
El cloruro de benzalconio (BAK) está presente en las gotas oftálmicas para glaucoma en concentraciones del 0,004 al 0,02%1). Se ha confirmado toxicidad fetal dosis-dependiente en estudios con animales, observándose defectos esternales leves tras una dosis única de 100-200 mg/kg1). Aunque la concentración de BAK en las preparaciones oftálmicas es extremadamente baja en comparación con los estudios en animales, se recomienda la selección de formulaciones sin conservantes1).
En la disminución de la presión intraocular durante el embarazo intervienen factores hormonales1). El aumento de progesterona y relaxina incrementa la tasa de flujo de salida del humor acuoso1). Además, la disminución de la presión venosa epiescleral debida a la reducción de la resistencia vascular periférica y la acidosis metabólica también contribuyen a la disminución de la presión intraocular1). La maniobra de Valsalva durante el parto provoca un aumento transitorio de la presión intraocular, pero se recupera a los valores previos al parto dentro de las 72 horas posteriores al parto1).
En una revisión de Kumari et al., se reportó un caso de implante secuencial de XEN Gel Stent (sin antimetabolitos) en ambos ojos durante el embarazo, logrando una buena reducción de la presión intraocular1). La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva tiene un tiempo quirúrgico corto, preserva la conjuntiva y es ventajosa si se necesita cirugía adicional después del parto1).
También se ha presentado una serie de casos de mujeres embarazadas con glaucoma juvenil de ángulo abierto (JOAG) a las que se les realizó trabeculectomía huérfana o derivación con tubo Ahmed/Baerveldt en ambos ojos durante el segundo trimestre, con buenos resultados1).
En un análisis de puntuación de propensión utilizando una gran base de datos japonesa realizado por Hashimoto et al., no se encontró asociación entre el uso de gotas oftálmicas para glaucoma al inicio del embarazo y la aparición de eventos adversos neonatales7). Sin embargo, debido a las limitaciones en el número de casos, el análisis de subgrupos fue difícil y se necesita más investigación sobre la seguridad de los fármacos individuales.
En cuanto al manejo del glaucoma durante el embarazo, es difícil realizar ensayos controlados aleatorizados debido a limitaciones éticas1). Se espera que en el futuro se avance en las siguientes direcciones.
