การจัดการโรคต้อหินในระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดเป็นปัญหาทางคลินิกพิเศษที่ต้องสร้างสมดุลระหว่างการปกป้องการมองเห็นของมารดาและการหลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากยาต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด1) แม้ว่าโรคต้อหินมักพบในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี แต่ก็มีสตรีในวัยเจริญพันธุ์ที่เป็นโรคต้อหินแต่กำเนิด ความผิดปกติของส่วนหน้าของตา หรือต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบหรือเบาหวาน1)
หลักการพื้นฐานของการจัดการมีดังนี้3)7):
ความดันลูกตามีแนวโน้มลดลงระหว่างตั้งครรภ์ 1) ค่าเฉลี่ยความดันลูกตาในไตรมาสแรกสูงกว่าไตรมาสที่สามประมาณ 2 มิลลิเมตรปรอท 1) กลไกที่สันนิษฐานของการลดความดันลูกตา ได้แก่ การไหลออกของอารมณ์ขันน้ำที่ดีขึ้นเนื่องจากโปรเจสเตอโรนและรีแลกซินที่เพิ่มขึ้น ความดันหลอดเลือดดำอีพิสเกลอรัลลดลงเนื่องจากความดันหลอดเลือดดำส่วนปลายลดลง และภาวะกรดจากการเผาผลาญขณะตั้งครรภ์ 1)
อย่างไรก็ตาม ในการศึกษาในสตรี 15 รายที่เป็นโรคต้อหินอยู่ก่อนแล้ว 57% ไม่พบความดันลูกตาเพิ่มขึ้นหรือการลุกลามของลานสายตา ในขณะที่ 18% มีข้อบกพร่องของลานสายตาที่ลุกลาม และอีก 18% มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นโดยไม่มีการลุกลามของลานสายตา (เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 10 มิลลิเมตรปรอท) 1) ควรติดตามอย่างน้อยหนึ่งครั้งต่อไตรมาสระหว่างตั้งครรภ์ 1)
ความดันลูกตามีแนวโน้มลดลงตามธรรมชาติระหว่างตั้งครรภ์ 1) การไหลออกของอารมณ์ขันน้ำที่ดีขึ้นเนื่องจากโปรเจสเตอโรนและรีแลกซินมีส่วนเกี่ยวข้อง อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยต้อหินประมาณ 18% มีความดันลูกตาเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งอาจต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติม 1) ดังนั้นการติดตามอย่างสม่ำเสมอทุกไตรมาสจึงมีความสำคัญ
ความปลอดภัยของยารักษาโรคต้อหินระหว่างตั้งครรภ์ได้รับการจำแนกตามประเภทความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์ของ FDA (A ถึง X) 4)5)7)
| ประเภท | คำจำกัดความ |
|---|---|
| A | ไม่มีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ในการศึกษาในมนุษย์ |
| B | ไม่มีความเสี่ยงในการศึกษาในสัตว์หรือปลอดภัยในมนุษย์ |
| C | เป็นอันตรายในสัตว์แต่ไม่มีการศึกษาในมนุษย์ |
ประเภท D หมายถึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์มนุษย์ X หมายถึงห้ามใช้ 4) ไม่มียารักษาโรคต้อหินประเภท A 1) ในปี 2015 FDA ได้ยกเลิกการจำแนกประเภท ABCDX และเปลี่ยนเป็นคำอธิบายเฉพาะราย 4)5) ดังนั้นยับยั้ง Rho kinase จึงไม่ได้รับการกำหนดประเภท 4)5)
ยาเบต้าบล็อกเกอร์
ประเภท FDA: C1)4)
ความเสี่ยงระหว่างตั้งครรภ์: หัวใจเต้นช้าและจังหวะผิดปกติของทารกในครรภ์เนื่องจากการผ่านรก 1)3)
ระหว่างให้นมบุตร: มีรายงานความเข้มข้นในน้ำนมแม่สูงกว่าพลาสมา 6 เท่า 7) จำเป็นต้องติดตามการทำงานของหัวใจและปอดของทารก 1)
สถานะ: มีประสบการณ์การใช้ระยะยาวและถือว่าค่อนข้างปลอดภัย 3)6) การอุดจุดน้ำตาสามารถลดการดูดซึมสู่ระบบได้ประมาณ 40% 1)
ไบรโมนิดีน (ตัวกระตุ้น α2)
ประเภท FDA: B1)4)7)
ความเสี่ยงระหว่างตั้งครรภ์: ไม่มีผลกระทบที่มีนัยสำคัญในการศึกษาในสัตว์ 1)
ความเสี่ยงในทารกแรกเกิด: ผ่านกำแพงเลือดสมองและทำให้เกิดการกดระบบประสาทส่วนกลางและภาวะหยุดหายใจ 1)3)
สถานะ: สามารถใช้ในไตรมาสที่หนึ่งและสอง แต่ควรหยุดก่อนคลอดและระหว่างให้นมบุตร 1)3)6)
ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน: ประเภท FDA C 1)4) มีรายงานอัตราการแท้งสูงในการศึกษาในสัตว์ 3) กระตุ้นการหดตัวของมดลูกและเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่ทราบว่าผลกระทบนี้เกิดขึ้นกับความเข้มข้นในระบบต่ำจากยาหยอดตาหรือไม่ 1) ในหญิงตั้งครรภ์ 11 รายที่ได้รับยาลาทาโนพรอสต์ ไม่พบความผิดปกติแต่กำเนิด 4)5) โดยทั่วไปหลีกเลี่ยงในระหว่างตั้งครรภ์ แต่สามารถใช้ระหว่างให้นมบุตรได้ 3)6)
สารยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI): ทั้งรูปแบบเฉพาะที่และทั่วร่างกายจัดอยู่ในประเภท C ของ FDA1)4) ในการทดลองในสัตว์ มีรายงานว่า dorzolamide ทำให้เกิดความผิดปกติของกระดูกสันหลัง และ acetazolamide ชนิดรับประทานในขนาดสูงทำให้เกิดความผิดปกติของขาหน้า1)6) ความเสี่ยงต่อการทำให้ทารกพิการสูงที่สุดในช่วงไตรมาสแรก3)6) ในระหว่างให้นมบุตร American Academy of Pediatrics (AAP) อนุมัติให้ใช้4)5)6)
สารยับยั้ง Rho kinase (netarsudil): ยังไม่ได้รับการจัดประเภทโดย FDA4)5) การศึกษาในสัตว์ไม่แสดงผลทำให้ทารกพิการอย่างชัดเจน แต่ยังไม่มีข้อมูลทางคลินิกที่เพียงพอ จึงไม่แนะนำให้ใช้ในระหว่างตั้งครรภ์1)3) เนื่องจาก netarsudil มีการสัมผัสทั่วร่างกายต่ำมาก จึงไม่คาดว่าจะส่งผลกระทบต่อทารกที่กินนมแม่ แต่ข้อมูลที่เกี่ยวข้องยังไม่เพียงพอ3)
ในญี่ปุ่น อัตราการเกิดที่มีความพิการแต่กำเนิดอยู่ที่ 1.7–2.0% และที่เกิดจากยาเป็นเพียง 2–3% ของปัจจัยภายนอก7) การศึกษาฐานข้อมูลขนาดใหญ่ในญี่ปุ่นเมื่อเร็วๆ นี้รายงานว่าไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินในช่วงต้นของการตั้งครรภ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในทารกแรกเกิด7)
ไม่มียารักษาโรคต้อหินใดที่มีความปลอดภัยที่ได้รับการยืนยันอย่างสมบูรณ์3)7) Brimonidine (ประเภท B ของ FDA) สามารถใช้ได้ในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง แต่ห้ามใช้ก่อนคลอดและระหว่างให้นมบุตรเนื่องจากเสี่ยงต่อภาวะหยุดหายใจในทารกแรกเกิด1)3) ยาปิดกั้นเบต้าค่อนข้างปลอดภัยจากประสบการณ์การใช้ในระยะยาว และควรใช้ร่วมกับการอุดจุดน้ำตาเพื่อลดการดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย3)6) หากจำเป็นต้องใช้ ควรใช้ขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล และจำเป็นต้องประสานงานกับสูติแพทย์และกุมารแพทย์ทารกแรกเกิด
ยาที่สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงของการตั้งครรภ์1)
| ยา | ไตรมาสที่ 1 | ไตรมาสที่ 2 | การให้นมบุตร |
|---|---|---|---|
| Brimonidine | ตัวเลือกแรก | หยุดในช่วงครึ่งหลัง | ห้ามใช้ |
| ยาปิดกั้นเบต้า | ทางเลือกที่หนึ่งหรือสอง | สามารถใช้ต่อเนื่องได้ | สามารถใช้ได้ |
| ยาที่เกี่ยวข้องกับ PG | ทางเลือกที่สาม | ทางเลือกที่สอง | ทางเลือกที่หนึ่ง |
CAI เฉพาะที่สามารถใช้เป็นทางเลือกที่สามในไตรมาสแรก และเป็นทางเลือกที่สองตั้งแต่ไตรมาสที่สองเป็นต้นไป แต่ต้องใช้ร่วมกับการอุดรูน้ำตา 1) CAI ทั่วร่างกายใช้เฉพาะในระยะสั้นเมื่อมีความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน 1)
การรักษาด้วยเลเซอร์เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์1)4).
อย่างไรก็ตาม ผลของการทำ Trabeculoplasty มักจะน้อยกว่าในผู้ป่วยอายุน้อย และมักดื้อต่อการรักษาในโรคต้อหินแต่กำเนิดหรือโรคต้อหินมุมเปิดในวัยรุ่น1).
หากความดันลูกตาควบคุมได้ไม่ดีด้วยยาและการรักษาด้วยเลเซอร์ จะพิจารณาการผ่าตัด1)2).
หลักการผ่าตัด
ช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุด: ไตรมาสที่สองเป็นช่วงที่สมดุลความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นต่อมารดาและทารกในครรภ์ได้ดีที่สุด1)
ยาที่ห้ามใช้: Mitomycin C (MMC) และ 5-FU (FDA หมวด X)1)
การระงับความรู้สึก: แนะนำให้ใช้ยาชาเฉพาะที่ (lidocaine) มีรายงานว่า bupivacaine ทำให้ทารกในครรภ์หัวใจเต้นช้า1)
ท่าทาง: หลังจากไตรมาสที่สอง การนอนหงายมีความเสี่ยงต่อการกดทับหลอดเลือดใหญ่ ควรพิจารณานอนตะแคงซ้าย1)
การเลือกเทคนิคการผ่าตัด
การตัดเนื้อเยื่อ trabecular (Trabeculectomy): สามารถทำได้โดยไม่ต้องใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ โดยใช้วัสดุเสริมที่ไม่ใช่ยา เช่น คอลลาเจนเมทริกซ์1)
การผ่าตัดใส่ท่อระบาย (Tube Shunt Surgery): มีรายงานการใช้ชันต์ Ahmed และ Baerveldt1)
การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS): สามารถทำได้ภายใต้การฉีดยาชาเฉพาะที่ แผลผ่าตัดเล็ก ใช้เวลาสั้น และอาจลดความเสี่ยงได้1)
Pol และคณะรายงานกรณีหญิงตั้งครรภ์แรกอายุ 36 ปี (อายุครรภ์ 10 สัปดาห์) ที่เกิดต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน (IOP 40 mmHg) ไม่สามารถควบคุม IOP ได้ด้วยการตัดม่านตาด้วยเลเซอร์ YAG และยาต้านต้อหิน จึงต้องผ่าตัด trabeculectomy ทั้งสองข้าง หลังผ่าตัด IOP กลับสู่ปกติ ไม่พบความผิดปกติของโครงสร้างในทารกในครรภ์ และคลอดทารกแข็งแรงครบกำหนด2)
ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกเนื่องจากเสี่ยงต่อการทำให้ทารกพิการและแท้งบุตร1) หากจำเป็นต้องผ่าตัด ไตรมาสที่สองถือว่าปลอดภัยที่สุด ยาต้านเมแทบอไลต์ เช่น ไมโตมัยซิน C และ 5-FU เป็นข้อห้ามใช้ (FDA หมวด X)1) และใช้วัสดุทดแทน เช่น คอลลาเจนเมทริกซ์ แนะนำให้ใช้ยาชาเฉพาะที่ด้วยลิโดเคน1) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานการผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุดเป็นทางเลือกใหม่1)
ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน F2α จับกับตัวรับพรอสตาแกลนดิน F2 กระตุ้นการสลายคอร์ปัสลูเทียมและการปล่อยออกซิโทซิน1) ในแบบจำลองสัตว์ฟันแทะ ลาทาโนพรอสต์ ทราโวพรอสต์ และไบมาโทพรอสต์ แสดงฤทธิ์หดตัวของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์1) ทราโวพรอสต์ได้รับการยืนยันว่าทำให้ทารกพิการเมื่อได้รับทางหลอดเลือดดำในขนาด 250 เท่าของขนาดสูงสุดที่แนะนำสำหรับใช้ทางตาในมนุษย์1) การใช้ยาไมโซพรอสทอลที่เหนี่ยวนำให้แท้งทางปากหรือทางช่องคลอดสัมพันธ์กับความเสี่ยงของกลุ่มอาการโมบิอุสและความบกพร่องของแขนขาชนิดขาดตามขวาง แต่ไม่ทราบว่าสิ่งนี้เกิดขึ้นกับความเข้มข้นในระบบที่ต่ำของพรอสตาแกลนดินชนิดใช้ทางตาหรือไม่1)
ไทโมลอลผ่านรกได้1) มีรายงานความเข้มข้นของไทโมลอลในพลาสมาสูงถึง 34 ng/ml ในทารกอายุ 3 สัปดาห์ (เทียบกับ 3.5 ng/ml ในเด็กอายุ 5 ปี)1) ผลต่อทารกแรกเกิด ได้แก่ หัวใจเต้นช้า ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และการกดการหายใจ3)6) ยาปิดกั้นตัวรับเบตา-อะดรีเนอร์จิกในน้ำนมแม่มีรายงานว่ามีความเข้มข้นสูงกว่าพลาสมาถึง 6 เท่า แต่ผลทางคลินิกต่อทารกยังไม่ชัดเจน7)
การให้อะเซตาโซลาไมด์ทางปากในขนาดสูงทำให้เกิดความผิดปกติของขาหน้าในสัตว์ฟันแทะ1)6) ในมนุษย์ มีรายงานผู้ป่วยเนื้องอกเทอราโทมาบริเวณก้นกบในทารกแรกเกิด1) ด้วยดอร์โซลาไมด์ชนิดทา พบความผิดปกติของกระดูกสันหลังในกระต่าย แต่ด้วยบรินโซลาไมด์ ไม่พบความผิดปกติของอวัยวะแม้ในขนาด 375 เท่าของขนาดที่ใช้ในจักษุวิทยาของมนุษย์1) ในทางกลับกัน ใน 12 รายที่ใช้อะเซตาโซลาไมด์ทางปากสำหรับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ ไม่มีรายงานผลเสียต่อทารกในครรภ์1)
เบนซาลโคเนียมคลอไรด์ (BAK) มีอยู่ในยาหยอดตารักษาโรคต้อหินที่ความเข้มข้น 0.004–0.02%1) ในการทดลองในสัตว์ ได้รับการยืนยันความเป็นพิษต่อทารกในครรภ์ที่ขึ้นกับขนาดยา โดยการให้ครั้งเดียว 100–200 มก./กก. ทำให้เกิดความบกพร่องของกระดูกสันอกเล็กน้อย1) แม้ว่าความเข้มข้นของ BAK ในยาเตรียมทางจักษุจะต่ำมากเมื่อเทียบกับการทดลองในสัตว์ แต่แนะนำให้เลือกใช้ยาเตรียมที่ปราศจากสารกันเสีย1)
ปัจจัยฮอร์โมนมีส่วนเกี่ยวข้องในการลดความดันลูกตาระหว่างตั้งครรภ์1) การเพิ่มขึ้นของโปรเจสเตอโรนและรีแลกซินจะเพิ่มอัตราการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ1) นอกจากนี้ การลดลงของความดันหลอดเลือดดำเอพิสเกลอรัลเนื่องจากการลดลงของความต้านทานหลอดเลือดส่วนปลาย รวมถึงภาวะกรดจากการเผาผลาญ ก็มีส่วนทำให้ความดันลูกตาลดลง1) ระหว่างการทำท่าวัลซัลวาในขณะคลอด ความดันลูกตาจะเพิ่มขึ้นชั่วคราว แต่จะกลับสู่ค่าก่อนคลอดภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอด1)
ในการทบทวนของ Kumari และคณะ มีรายงานกรณีการปลูกถ่าย XEN Gel Stent (โดยไม่ใช้ยาต้านเมแทบอไลต์) ในตาทั้งสองข้างตามลำดับระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งทำให้ความดันลูกตาลดลงได้ดี1) การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุดใช้เวลาผ่าตัดสั้น รักษาเยื่อบุตาไว้ และยังมีประโยชน์หากจำเป็นต้องผ่าตัดเพิ่มเติมหลังคลอด1)
นอกจากนี้ยังมีการนำเสนอชุดกรณีของหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคต้อหินมุมเปิดในเด็กและเยาวชน (JOAG) ซึ่งได้รับการผ่าตัด trabeculectomy แบบกำพร้าหรือการผ่าตัดใส่ท่อระบาย Ahmed/Baerveldt ในตาทั้งสองข้างในช่วงไตรมาสที่สอง โดยได้ผลลัพธ์ที่ดี1)
ในการวิเคราะห์คะแนนแนวโน้มโดยใช้ฐานข้อมูลขนาดใหญ่ของญี่ปุ่นโดย Hashimoto และคณะ ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินในช่วงต้นของการตั้งครรภ์กับการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในทารกแรกเกิด7) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากข้อจำกัดของจำนวนกรณี การวิเคราะห์กลุ่มย่อยจึงทำได้ยาก และจำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาแต่ละชนิด
ในเรื่องการจัดการโรคต้อหินระหว่างตั้งครรภ์ เป็นการยากที่จะดำเนินการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมเนื่องจากข้อจำกัดทางจริยธรรม1) ในอนาคต คาดว่าจะมีความก้าวหน้าในทิศทางต่อไปนี้
