妊娠期及产后青光眼管理

一目了然的要点

1. 妊娠期及产后的青光眼管理

概述

妊娠期及产后的青光眼管理是一个特殊的临床课题，需要兼顾保护母体视功能与避免药物对胎儿及新生儿的风险 ¹⁾。青光眼通常多见于40岁以上人群，但育龄期女性也可能患有先天性青光眼、眼前节发育异常、或继发于葡萄膜炎、糖尿病等的青光眼 ¹⁾。

管理的基本原则如下 ³⁾⁷⁾：

妊娠期间原则上应停用青光眼药物治疗 ⁷⁾。
如果用药不可避免，应使用最低有效剂量，并通过泪点闭塞和闭眼减少全身吸收 ³⁾⁶⁾
在怀孕前考虑治疗策略，并讨论激光或手术等替代方案 ³⁾

妊娠期眼压变化

妊娠期眼压有下降趋势 ¹⁾。妊娠早期平均眼压比妊娠晚期约高2 mmHg ¹⁾。眼压下降的机制可能包括：孕激素和松弛素升高改善房水流出、上肢静脉压降低导致巩膜上静脉压下降、以及妊娠期代谢性酸中毒等 ¹⁾。

然而，一项针对15名已有青光眼女性的研究显示，57%的患者未出现眼压升高或视野进展，而18%出现进行性视野缺损，另有18%出现不伴视野进展的眼压升高（平均升高10 mmHg）¹⁾。妊娠期应至少每三个月监测一次 ¹⁾。

Q 妊娠期眼压会变化吗？

妊娠期眼压有自然下降的趋势 ¹⁾。这与孕激素和松弛素改善房水流出有关。然而，约18%的青光眼患者在妊娠期出现眼压升高，可能需要额外治疗 ¹⁾。因此，每三个月定期监测很重要。

2. 青光眼治疗药物的安全性与分类

FDA妊娠期药物风险分类

青光眼药物在妊娠期的安全性已根据FDA妊娠期风险类别（A至X）进行分类 ⁴⁾⁵⁾⁷⁾。

类别	定义
A	人类孕妇中无胎儿风险
B	动物研究中无风险或人类中安全
C	动物实验显示有害，但缺乏人体研究

D类表示对人类胎儿有风险，X类为禁忌⁴⁾。青光眼治疗药物中不存在A类药物¹⁾。2015年，FDA废除了ABCDX分类，改为个体化描述性标签⁴⁾⁵⁾。因此，Rho激酶抑制剂未被赋予分类⁴⁾⁵⁾。

各类药物的安全性

β受体阻滞剂

FDA分类：C¹⁾⁴⁾

孕期风险：通过胎盘导致胎儿心动过缓和心律失常¹⁾³⁾

哺乳期：有报告显示母乳中浓度为血浆的6倍⁷⁾。需监测婴儿的心肺功能¹⁾

地位：长期使用经验丰富，相对安全³⁾⁶⁾。通过泪点阻塞可减少约40%的全身吸收¹⁾

溴莫尼定（α2受体激动剂）

FDA分类：B¹⁾⁴⁾⁷⁾

孕期风险：动物实验中未见显著影响¹⁾

新生儿风险：可通过血脑屏障，引起中枢神经抑制和呼吸暂停¹⁾³⁾

地位：可在妊娠第一、第二孕期使用，但分娩前和哺乳期应停用¹⁾³⁾⁶⁾

前列腺素类似物：FDA分类为C¹⁾⁴⁾。动物实验中报告了高流产率³⁾。它们刺激子宫收缩，有早产风险，但滴眼液的低全身浓度是否会产生这种作用尚不清楚¹⁾。在11例暴露于拉坦前列素的孕妇中，未观察到先天畸形⁴⁾⁵⁾。孕期通常避免使用，但哺乳期认为可用³⁾⁶⁾。

碳酸酐酶抑制剂（CAI）：局部和全身制剂均为FDA C类¹⁾⁴⁾。动物实验中，多佐胺可导致椎体畸形，口服高剂量乙酰唑胺可导致前肢异常¹⁾⁶⁾。尤其是孕早期，致畸风险最高³⁾⁶⁾。哺乳期使用已获得美国儿科学会（AAP）批准⁴⁾⁵⁾⁶⁾。

Rho激酶抑制剂（奈他舒地尔）：FDA类别未分配⁴⁾⁵⁾。动物实验未显示明确的致畸性，但临床数据不足，不建议在妊娠期使用¹⁾³⁾。奈他舒地尔的全身暴露极低，预计对哺乳婴儿无影响，但相关数据不充分³⁾。

在日本，先天性异常出生率为1.7–2.0%，药物引起的异常仅占外部因素的2–3%⁷⁾。近年日本的一项大规模数据库研究报告称，妊娠早期使用青光眼滴眼液与新生儿不良事件之间没有关联⁷⁾。

Q 妊娠期可以使用哪些青光眼治疗药物？

没有完全确定安全的青光眼治疗药物³⁾⁷⁾。FDA B类的溴莫尼定可在孕早期至中期使用，但由于新生儿呼吸暂停的风险，分娩前和哺乳期禁用¹⁾³⁾。β受体阻滞剂因长期使用经验而相对安全，建议联合泪点闭塞以减少全身吸收³⁾⁶⁾。如果必须使用，应使用最低有效剂量，并与产科医生和新生儿科医生协作。

3. 标准治疗

按妊娠时期选择药物

不同妊娠时期可安全使用的药物不同¹⁾。

药物	孕早期	孕中期	哺乳期
溴莫尼定	首选	后期停用	禁用
β受体阻滞剂	第一至二线	可继续使用	可使用
前列腺素相关药物	第三线	第二线	第一线

局部碳酸酐酶抑制剂在妊娠早期可作为三线用药，妊娠中期以后可作为二线用药，但应联合泪点栓塞¹⁾。全身性碳酸酐酶抑制剂仅在急性眼压升高时短期使用¹⁾。

激光治疗

激光治疗是孕期安全的替代方案¹⁾⁴⁾。

选择性激光小梁成形术（SLT）：可作为药物治疗的替代或辅助手段¹⁾。可在坐位下进行，无浸润麻醉的全身毒性风险¹⁾。作为孕前计划的一部分，也可用于减少青光眼滴眼液的需求¹⁾
激光周边虹膜切开术（LPI）：可安全用于治疗和预防房角关闭¹⁾
睫状体光凝术：有报道在球后麻醉下用于难治性青光眼¹⁾

然而，年轻患者的小梁成形术效果往往较差，先天性青光眼变异型和青少年开角型青光眼常对治疗有抵抗性¹⁾。

手术治疗

如果药物和激光治疗无法良好控制眼压，则考虑手术¹⁾²⁾。

手术原则

最佳时机：孕中期对母婴潜在风险的平衡最佳¹⁾

禁忌药物：丝裂霉素C（MMC）和5-FU（FDA X类）¹⁾

麻醉：推荐局部麻醉（利多卡因）。布比卡因有导致胎儿心动过缓的报道¹⁾

体位：孕中期后仰卧位有大血管压迫风险，考虑左侧卧位¹⁾

术式选择

小梁切除术：可在不使用抗代谢药物的情况下进行，使用胶原基质等非药物辅助材料¹⁾

引流阀植入术：已有使用Ahmed、Baerveldt等的报道¹⁾

微创青光眼手术（MIGS）：可在局部麻醉、小切口、短时间手术下进行，可能降低风险¹⁾

Pol等人报告了一例36岁初产妇（孕10周）发生急性闭角型青光眼（眼压40 mmHg）的病例。YAG激光虹膜切开术和抗青光眼药物未能控制眼压，因此对双眼进行了小梁切除术。术后眼压恢复正常，胎儿未见结构异常，足月分娩健康婴儿²⁾。

Q 怀孕期间可以进行青光眼手术吗？

可以，但应避免在孕早期进行，因为存在致畸和流产风险¹⁾。如需手术，孕中期被认为最安全。丝裂霉素C和5-FU等抗代谢药物禁忌使用（FDA X类）¹⁾，应使用胶原基质等替代材料。推荐使用利多卡因进行局部麻醉¹⁾。近年来，微创青光眼手术被报道为一种新选择¹⁾。

4. 各药物的胎儿及新生儿毒性详情

前列腺素类似物的毒性机制

前列腺素F2α类似物与前列腺素F2受体结合，刺激黄体溶解和催产素释放¹⁾。在啮齿动物模型中，拉坦前列素、曲伏前列素和比马前列素显示对非妊娠子宫有收缩活性¹⁾。曲伏前列素在静脉暴露剂量为人类最大推荐眼科用量的250倍时被确认有致畸性¹⁾。口服和阴道使用流产药米索前列醇与莫比乌斯综合征和末端横向肢体缺损风险相关，但眼科用前列腺素的低全身浓度是否会导致这些情况尚不清楚¹⁾。

β受体阻滞剂的新生儿影响

噻吗洛尔可穿过胎盘屏障¹⁾。有报告称，一名3周龄婴儿的血浆噻吗洛尔浓度达到34 ng/ml（5岁儿童为3.5 ng/ml）¹⁾。对新生儿的影响包括心动过缓、心律失常和呼吸抑制³⁾⁶⁾。有报告称母乳中的β受体阻滞剂浓度可达血浆浓度的6倍，但对婴儿的临床影响尚不明确⁷⁾。

碳酸酐酶抑制剂的致畸性

高剂量口服乙酰唑胺可导致啮齿类动物前肢异常¹⁾⁶⁾。人类有新生儿骶尾部畸胎瘤的病例报告¹⁾。局部使用多佐胺在兔子中观察到椎体畸形，但布林佐胺即使达到人眼用剂量的375倍也未发现器官畸形¹⁾。另一方面，12例使用口服乙酰唑胺治疗特发性颅内高压的病例未报告对胎儿的不良影响¹⁾。

防腐剂的影响

苯扎氯铵（BAK）在青光眼滴眼液中的含量为0.004%至0.02%¹⁾。动物实验证实了剂量依赖性的胎儿毒性，单次给药100-200 mg/kg可观察到轻度胸骨缺损¹⁾。尽管眼科制剂中的BAK浓度与动物实验相比极低，但仍推荐使用不含防腐剂的制剂¹⁾。

妊娠期眼压波动的机制

妊娠期眼压下降与激素因素有关¹⁾。孕酮和松弛素的升高增加了房水流出率¹⁾。此外，外周血管阻力降低导致的巩膜上静脉压下降以及代谢性酸中毒也有助于眼压降低¹⁾。分娩时的Valsalva动作会导致一过性眼压升高，但分娩后72小时内会恢复到分娩前的水平¹⁾。

5. 最新研究与未来展望

微创青光眼手术在妊娠期的应用

Kumari等人的综述报告了一例在妊娠期双眼先后植入XEN Gel Stent（不使用抗代谢药物）并获得良好眼压下降的病例¹⁾。微创青光眼手术手术时间短，可保留结膜，且产后如需追加手术也有利¹⁾。

还介绍了一例病例系列：患有青少年开角型青光眼（JOAG）的孕妇在妊娠中期双眼接受了孤儿小梁切除术或Ahmed/Baerveldt管分流术，取得了良好效果¹⁾。

日本的大规模研究

桥本等人利用日本大规模数据库进行的倾向评分分析显示，妊娠早期使用青光眼滴眼液与新生儿不良事件的发生无关⁷⁾。然而，由于病例数量的限制，难以进行亚组分析，个别药物的安全性需要进一步研究。

未来课题

关于妊娠期青光眼管理，由于伦理限制，难以进行随机对照试验¹⁾。未来预计将在以下方向取得进展。

通过大规模注册研究积累个体药物的安全性数据
微创青光眼手术技术在妊娠期的应用扩展及长期结果验证
Rho激酶抑制剂生殖毒性数据的积累
孕前咨询的标准化及多学科协作方案的建立

6. 参考文献

Kumari R, Saha BC, Onkar A, Ambasta A, Kumari A. Management of glaucoma in pregnancy - balancing safety with efficacy. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:1-14.
Pol S, Upasani SD. Glaucoma in Pregnancy: Know What Next!! J Obstet Gynecol India. 2022;72(S2):S366-S368.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-230.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2020.
American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.