青少年开角型青光眼（JOAG）是原发性儿童青光眼的一种类型，为4岁后发病的开角型青光眼5)。不伴有眼球扩大，也不合并先天性眼部异常或全身性疾病5)。
它相当于以往称为“迟发型发育性青光眼”或“青少年型原发性开角型青光眼”的疾病类型。由于房角和小梁网的发育异常较轻，发病时间较晚，病程与成人原发性开角型青光眼相似。
第5版青光眼诊疗指南将儿童青光眼分为原发性和继发性两大类。在原发性儿童青光眼中，伴有严重房角发育异常和眼球扩大（牛眼）的归类为原发性先天性青光眼（PCG），而伴有轻度房角发育异常且无眼球扩大的归类为JOAG5)。
估计患病率在420岁人群中为每10万人0.382人，较为罕见3)。在澳大利亚和新西兰的大型登记研究（ANZRAG）中，290名儿童青光眼中JOAG占56名（19.3%），仅次于PCG（57.6%）1)。在早发性青光眼（18~40岁以下）中，JOAG最常见，370名中占271名（73.2%）1)。
与成人原发性开角型青光眼相比，具有以下特征：
与原发性开角型青光眼类似，在视野缺损进展前多无症状。但部分患者从相对年轻时即可出现以下症状：
婴幼儿青光眼（PCG）中出现的流泪、畏光、角膜混浊三联征在JOAG中不存在3)4)。
眼压：显著升高是其特征。ANZRAG研究（660例）中，JOAG组的眼压中位数为29 mmHg（IQR 2338），MYOC突变携带者更高，为40 mmHg（IQR 2945）1)。眼压的时间波动幅度也大，季节性波动明显。即使诊断时眼压不太高，过去高眼压期造成的视神经损伤也可能很严重。
角膜所见：角膜直径不增大。这是与PCG的重要鉴别点。Haab纹（后弹力层破裂）也不存在。
房角所见：房角镜检查显示开放房角3)。房角发育异常程度较轻，但可能出现虹膜高位附着和明显的虹膜突3)4)。发育性青光眼的基本房角所见包括虹膜高位附着、房角隐窝发育不全、小梁网宽度增加、Schwalbe线前移或增厚，但在JOAG中这些异常可能轻微，有时看起来正常。
视盘：显示青光眼性视盘凹陷。整体凹陷扩大，视神经颜色可能相对较好，因此在没有视野缺损的阶段视神经损伤也可能进展。左右眼损伤程度常不同。散瞳检查常发现双侧视盘凹陷。
视野所见：眼压波动大时，视野缺损进展比一般开角型青光眼快。需要缩短视野检查间隔。Humphrey自动视野计是标准检查，年幼儿童也可使用Goldmann视野计。
近视进展：由于后极部巩膜仍保留弹性，眼压升高导致近视进展。与PCG整个眼球扩大不同，这表现为后极部的局限性变形。
JOAG的主要遗传方式为常染色体显性遗传，外显率高，遗传因素强1)2)。已鉴定出以下相关基因。
MYOC（肌纤蛋白）基因
位于GLC1A基因座（染色体1q24.3-q25.2）2)
9.5%的JOAG病例存在突变（ANZRAG研究，252例中24例）1)
MYOC突变携带者的临床特征：眼压中位数40 mmHg（IQR 2945），发病年龄中位数29岁（IQR 1535岁），100%有阳性家族史1)
表型-基因型相关性：Gln368Stop突变表现为相对较轻的表型，而Tyr437His和Ile477Asn突变与更严重和早发的表型相关
功能意义：肌纤蛋白在小梁网表达，突变增加房水流出阻力2)。POAG中MYOC突变的总频率为24%，但选择年轻发病、高眼压和家族史阳性的患者时，频率升至1640%2)4)
其他相关基因
在ANZRAG研究（252名JOAG患者）中，仅约15.5%的病例获得了分子诊断，大部分病例的致病基因尚未确定1)。需要通过国际合作研究来鉴定新的基因位点。
根据第5版青光眼诊疗指南，JOAG的诊断标准如下 5)：
世界青光眼协会（WGA）的儿童青光眼诊断标准要求满足以下至少两项 5)：
大约10岁时，包括静态定量视野检查在内的基本眼科检查成为可能。在JOAG中，眼压具有较大的时间波动和显著的季节性变化，因此单次测量可能无法评估真实眼压。
房角发育异常的程度存在差异，除房角发育程度和发病年龄外，与原发性开角型青光眼（POAG）的鉴别有时很困难。迟发型JOAG需要鉴别的疾病比早发型更多。通过病史和详细检查可以进行鉴别。
JOAG的治疗原则上参照原发性开角型青光眼的治疗，但由于其与PCG在房角发育异常和显著高眼压等方面有较多重叠，因此治疗时需考虑这一点5)。如果患者和家属理解，可从滴眼液治疗开始，效果不佳时选择手术治疗。然而，比较药物治疗和手术治疗的报告显示，在将眼压控制在18 mmHg以下的概率和抑制视野缺损进展的概率方面，手术治疗均更高5)。
根据年龄和眼压、视神经损伤、视野缺损的程度确定目标眼压和治疗方案。
| 药物分类 | 代表药物 | 适应症/选择标准 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| PG相关药物 | 拉坦前列素等 | 眼压>25 mmHg时首选 | 眼睑周围色素沉着 |
| β受体阻滞剂 | 噻吗洛尔等 | 眼压20~25 mmHg时首选 | 支气管哮喘、心动过缓禁用 |
| CAI | 多佐胺等 | 作为附加药物使用 | 口服需注意代谢性酸中毒和生长抑制 |
随着眼压波动，需要更换或增加滴眼液，当眼压下降后，年轻患者可能还需要减少滴眼液。
当药物治疗无法充分降低眼压，或视野损害已到晚期时，选择手术治疗。
一项针对30眼JOAG的前瞻性研究显示，12个月时43%的患者无需额外治疗即可维持眼压下降≥20%。前节OCT可见Schlemm管的眼，SLT成功率高出8.3~21.4倍。小梁网表面有高反射膜的眼无效。但一般认为年轻患者激光小梁成形术的应答率较低。
有少数使用Xen凝胶支架和Hydrus支架的病例报告。总体而言，MIGS据报道可实现眼压降低15-50%、药物使用减少0.4-1.8种、并发症发生率低（前房出血<20%，低眼压<15.4%）7)。虽然缺乏针对JOAG的大规模证据，但它可能是一个有效的选择。
治疗从滴眼液开始，但在JOAG中，仅靠药物治疗往往无法充分控制眼压。据报道，40-70%的患者最终需要手术治疗3)4)。比较药物治疗和手术治疗的研究显示，手术在实现眼压≤18 mmHg的概率和抑制视野损害进展方面均优于药物治疗5)。小梁切开术是首选，对于年轻患者，建议从下方进行。
JOAG的基本病理是由于房角发育异常导致房水流出阻力增加和眼压升高。与早发型（PCG）相比，晚发型房角异常程度较轻，因此发病年龄较大，但两者房角发育异常导致眼压升高的基本机制相同，难以明确区分。
在小梁网中，Schlemm管下方存在类似近小管结缔组织的致密组织。该组织由具有短细胞突起的小梁细胞、胶原和弹性蛋白样纤维组成的纤维成分，以及大量呈基底膜样形态的无定形物质构成，无层状结构。这种组织增厚并占据小梁网的细胞间隙，被认为与房水流出阻力增加和眼压升高有关。
在一项对11例小梁切除术标本的研究中，异常基底膜样物质（指纹状图案）存在于小梁网的外侧角膜巩膜部和筛状部，与成人POAG相比，导致筛状部更严重的增厚。
MYOC的功能：肌纤蛋白是一种在小梁网（小梁网梁及Schlemm管邻近组织）中表达的蛋白质，突变被认为会增加房水流出阻力2)。动物实验已证实MYOC的表达水平与眼压相关2)。GLC1A至GLC1P已被报道为开角型青光眼的致病位点，其中已鉴定出MYOC、OPTN、WDR36、NTF4和TBK1五个致病基因。MYOC和NTF4基因被认为与JOAG相关，可导致眼压升高，但即使在同一家族中携带相同基因异常，表型也多种多样。
CYP1B1的参与：CYP1B1是PCG的主要致病基因，但在JOAG中也有3.2%的病例发现双等位基因突变1)。CYP1B1突变在PCG和JOAG中均被确认，表明这两种疾病存在遗传重叠，支持将其视为房角发育异常连续体的理解。
小梁网细胞来源于神经嵴，而近Schlemm管结缔组织来源于血管内皮细胞。这两个起源不同的组织相邻处存在最大的房水流出阻力。
在JOAG中，由于后极部巩膜仍保留弹性，眼压升高会导致近视进展。与PCG整个眼球扩大（牛眼）不同，JOAG的特征是后极部局限性变形。
使用OCT-A（光学相干断层扫描血管成像）的研究表明，与成人POAG相比，JOAG的视盘周围血管密度显著降低。血管密度与RNFL厚度和最佳矫正视力呈强正相关，提示视神经血管灌注减少可能参与JOAG的发病机制。
ANZRAG研究（澳大利亚和新西兰，660例）是JOAG中规模最大的基因分析研究1)。在252例JOAG中，15.5%获得了分子诊断，鉴定出MYOC（9.5%）、CYP1B1（3.2%）、FOXC1（0.8%）、CPAMD8（0.4%）和OPTN（0.4%）的突变1)。基因诊断导致10.4%的患者临床诊断被重新分类1)。
在大多数病例中，致病基因尚未确定，需要通过国际合作研究来鉴定新基因1)。
MYOC突变类型的不同导致JOAG的严重程度存在差异，这一点正逐渐明确1)2)。Gln368Stop突变表现为相对轻症、迟发型表型，而Tyr437His和Ile477Asn突变则与更严重、早发型表型相关。CYP1B1突变在女性中更常见（66.7% vs 33.3%，P=0.03），也见于非欧洲裔人群1)。未来，基于基因检测面板的个体化治疗计划可能成为现实。
通过前段OCT评估Schlemm管的可视化以及小梁网高反射膜的存在与否，可能提前预测SLT的治疗效果。在无房角异常的病例中，SLT的成功率高出4倍。
关于儿童青光眼生活质量评估的系统评价显示，使用了10种患者报告结局指标（PROMs），但不存在专门针对儿童青光眼开发的PROM8)。JOAG特有的问题，如持续滴眼药治疗、反复手术以及疾病的遗传性，可能在生活质量评估中被忽视8)。
