Das juvenile Offenwinkelglaukom (JOAG) ist eine Form des primären kindlichen Glaukoms, ein Offenwinkelglaukom, das nach dem 4. Lebensjahr auftritt 5). Es geht nicht mit einer Vergrößerung des Augapfels einher und ist nicht mit angeborenen Augenfehlbildungen oder systemischen Erkrankungen assoziiert 5).
Es entspricht dem, was früher als „spätmanifestes Entwicklungsglaukom“ oder „juveniles primäres Offenwinkelglaukom“ bezeichnet wurde. Aufgrund der geringen Entwicklungsstörung des Kammerwinkels und des Trabekelwerks ist der Beginn verzögert, und der Verlauf ähnelt dem des primären Offenwinkelglaukoms des Erwachsenen.
Die 5. Auflage der Leitlinie zur Glaukombehandlung unterteilt das kindliche Glaukom in primäre und sekundäre Formen. Bei den primären kindlichen Glaukomen werden solche mit ausgeprägter Kammerwinkelfehlbildung und Augapfelvergrößerung (Buphthalmus) als primäres kongenitales Glaukom (PCG) klassifiziert, und solche ohne Augapfelvergrößerung aufgrund einer milden Kammerwinkelfehlbildung als JOAG 5).
Die geschätzte Prävalenz ist selten und liegt bei 0,38 bis 2 pro 100.000 Personen im Alter von 4 bis 20 Jahren 3). In einem großen australisch-neuseeländischen Register (ANZRAG) hatten von 290 Kindern mit Glaukom 56 (19,3 %) ein JOAG, was nach PCG (57,6 %) die zweithäufigste Häufigkeit darstellte 1). Bei früh beginnendem Glaukom (18 bis unter 40 Jahre) war JOAG mit 271 von 370 Patienten (73,2 %) am häufigsten 1).
Erkrankungsalter: Das mediane Diagnosealter für pädiatrisches JOAG beträgt 14 Jahre (IQR 12–16 Jahre)1)
Bilateralität: 94,6 % der JOAG-Fälle sind bilateral, häufiger als bei PCG (83,6 %)1)
Geschlechterunterschied: Beim pädiatrischen JOAG sind 50,0 % männlich, kein deutlicher Geschlechterunterschied1)
Familienanamnese: 64,4 % der JOAG-Patienten haben eine Familienanamnese von Glaukom, signifikant höher als 35,7 % bei PCG (P=0,007)1)
Im Vergleich zum primären Offenwinkelglaukom des Erwachsenen weist es folgende Merkmale auf:
Der Augeninnendruck übersteigt oft 40 mmHg und kann 50 mmHg oder mehr erreichen3)4)
Schnelles Fortschreiten
Resistent gegen medikamentöse Therapie, häufig Operationsbedarf (40–70 %)3)4)
Autosomal-dominante Vererbung mit hoher Penetranz1)2)
QKann das juvenile Offenwinkelglaukom (JOAG) auch bei Kindern auftreten?
A
JOAG kann ab einem Alter von 4 Jahren auftreten. Allerdings wird es meist im späten Teenageralter oder in den 30ern diagnostiziert. Da es anfangs oft asymptomatisch ist, ist bei familiärer Vorbelastung eine regelmäßige augenärztliche Untersuchung ab der Kindheit wichtig. Da 64,4 % der JOAG-Fälle eine Familienanamnese aufweisen, ist ein frühes Screening von Blutsverwandten für den Seherhalt nützlich.
Ähnlich wie beim primären Offenwinkelglaukom ist es oft asymptomatisch, bis Gesichtsfeldausfälle fortgeschritten sind. Allerdings können in relativ jungen Jahren folgende Symptome auftreten:
Verschwommenes Sehen: Tritt häufig bei sehr hohem Augeninnendruck auf
Verschlechterung des Sehvermögens: tritt mit dem Fortschreiten der Schädigung des Sehnervs durch chronisch erhöhten Augeninnendruck auf
Ermüdung der Augen und Schweregefühl: tritt bei Augeninnendruckwerten von 40 mmHg oder mehr auf
Kopfschmerzen: können als Symptom eines stark erhöhten Augeninnendrucks angegeben werden
Die Trias aus Tränenfluss, Lichtscheu und Hornhauttrübung, die beim infantilen Glaukom (PCG) auftritt, wird beim JOAG nicht beobachtet3)4).
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)
Augeninnendruck: Ein deutlich erhöhter Wert ist charakteristisch. In der ANZRAG-Studie (660 Fälle) betrug der mediane Augeninnendruck in der JOAG-Gruppe 29 mmHg (IQR 23–38) und bei MYOC-Mutationsträgern sogar 40 mmHg (IQR 29–45)1). Die zeitlichen Schwankungen des Augeninnendrucks sind groß, und auch saisonale Schwankungen sind ausgeprägt. Selbst wenn der Augeninnendruck zum Zeitpunkt der Diagnose nicht sehr hoch ist, kann die in früheren Phasen erhöhten Drucks entstandene Schädigung des Sehnervs schwerwiegend sein.
Hornhautbefunde: Es liegt keine Vergrößerung des Hornhautdurchmessers vor. Dies ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum PCG. Auch Haab-Linien (Risse der Descemet-Membran) werden nicht beobachtet.
Kammerwinkelbefunde: Die Gonioskopie zeigt einen offenen Kammerwinkel3). Die Kammerwinkelfehlbildungen sind geringgradig, es können jedoch ein hoher Irisansatz oder prominente Irisfortsätze beobachtet werden3)4). Zu den grundlegenden Kammerwinkelbefunden beim Entwicklungsglaukom gehören ein hoher Irisansatz, eine Hypoplasie des Kammerwinkelbodens, eine verbreiterte Trabekelzone sowie eine Vorverlagerung oder Verdickung der Schwalbe-Linie. Beim JOAG können diese Anomalien geringfügig sein und der Kammerwinkel kann normal erscheinen.
Sehnervenkopf: Es zeigt sich eine glaukomatöse Exkavation des Sehnervenkopfes. Die Exkavation ist insgesamt erweitert, und die Farbe des Sehnervs kann relativ gut erhalten sein, sodass die Schädigung des Sehnervs auch in einem Stadium fortschreiten kann, in dem noch keine Gesichtsfeldausfälle nachweisbar sind. Das Ausmaß der Schädigung ist oft zwischen beiden Augen unterschiedlich. Bei der Untersuchung in Mydriasis findet sich häufig eine beidseitige Papillenexkavation.
Gesichtsfeldbefunde: Bei großen Schwankungen des Augeninnendrucks schreiten die Gesichtsfeldausfälle schneller voran als beim gewöhnlichen Offenwinkelglaukom. Die Abstände zwischen den Gesichtsfelduntersuchungen müssen verkürzt werden. Das Humphrey-Perimeter ist die Standarduntersuchung; bei jüngeren Kindern wird auch das Goldmann-Perimeter verwendet.
Myopieprogression: Da die Sklera des hinteren Pols noch elastisch ist, führt der erhöhte Augeninnendruck zu einer Zunahme der Myopie. Anders als beim PCG, bei dem der gesamte Augapfel vergrößert ist, zeigt sich dies als lokalisierte Verformung des hinteren Pols.
Das JOAG wird hauptsächlich autosomal-dominant mit hoher Penetranz vererbt, und genetische Faktoren spielen eine starke Rolle1)2). Die folgenden assoziierten Gene wurden identifiziert.
MYOC (Myocilin)-Gen
Lokalisiert am GLC1A-Locus (Chromosom 1q24.3-q25.2) 2)
Mutation bei 9,5 % der JOAG-Fälle (ANZRAG-Studie, 24 von 252) 1)
Phänotyp-Genotyp-Korrelation: Die Gln368Stop-Mutation zeigt einen relativ milden Phänotyp, während Tyr437His- und Ile477Asn-Mutationen mit einem schwereren und früher beginnenden Phänotyp assoziiert sind
Funktionelle Bedeutung: Myocilin wird im Trabekelwerk exprimiert, und Mutationen erhöhen den Abflusswiderstand des Kammerwassers 2). Die MYOC-Mutationshäufigkeit beim primären Offenwinkelglaukom (POAG) beträgt 2–4 %, steigt jedoch auf 16–40 % bei Patienten mit frühem Beginn, hohem Augeninnendruck und positiver Familienanamnese 2)4)
Weitere assoziierte Gene
CYP1B1: Biallelische Mutationen wurden bei 3,2 % der JOAG-Fälle berichtet 1). Es ist auch ein Hauptgen für das primäre kongenitale Glaukom (PCG), was auf eine genetische Überlappung zwischen JOAG und PCG hinweist 1)
CPAMD8: Kodiert für ein Protein, das an der Druckdynamik der Vorderkammer beteiligt ist. Mutationen wurden in einigen JOAG-Fällen berichtet 1)
TBK1 und OPTN: Mit Normaldruck-JOAG assoziiert. Der mediane IOP bei TBK1-Mutationen beträgt 13 mmHg, bei OPTN-Mutationen 18 mmHg 1)
FOXC1: Verursachendes Gen für das Axenfeld-Rieger-Syndrom, aber auch Mutationen in JOAG-Fällen berichtet 1)
In der ANZRAG-Studie (252 JOAG) wurde nur bei etwa 15,5 % der Fälle eine molekulare Diagnose gestellt; bei der Mehrheit der Fälle bleibt das verursachende Gen unbekannt 1). Internationale Zusammenarbeit zur Identifizierung neuer Genloci ist erforderlich.
Myopie: 87 % der JOAG-Patienten haben Myopie. Die verbleibende Elastizität der hinteren Sklera fördert bei hohem Augeninnendruck das Fortschreiten der Myopie.
Männliches Geschlecht: Einige Studien berichten über eine männliche Dominanz (64 %), aber die ANZRAG-Studie zeigte keinen signifikanten Geschlechtsunterschied 1)
QSollten Mitglieder von JOAG-Familien einen Gentest durchführen lassen?
A
JOAG folgt oft einem autosomal-dominanten Erbgang mit starker Familienanamnese. Das lebenslange Erkrankungsrisiko bei MYOC-Mutation wird mit 60–100 % angegeben 4). Ein Gentest ermöglicht eine frühzeitige Risikoeinschätzung und kann, wenn regelmäßige Kontrollen begonnen werden, zum Seherhalt beitragen. Allerdings ist bei etwa 85 % der JOAG-Fälle das verursachende Gen derzeit unbekannt 1), und ein negativer Test bedeutet nicht, dass kein Risiko besteht. Eine Konsultation beim Glaukomspezialisten wird empfohlen.
Nach den Diagnosekriterien der World Glaucoma Association (WGA) für Kinderglaukom müssen mindestens zwei der folgenden Punkte erfüllt sein 5):
Augeninnendruck über 21 mmHg
Zunahme des C/D-Verhältnisses (Cup-to-Disc-Ratio), zunehmende Asymmetrie des C/D-Verhältnisses zwischen beiden Augen, Ausdünnung des neuroretinalen Randsaums
Hornhautbefunde (Haab-Linien, Hornhautdurchmesser ≥ 11 mm beim Neugeborenen, ≥ 12 mm vor dem 1. Lebensjahr)
Fortschreiten und Entstehung von Kurzsichtigkeit durch Verlängerung der Achsenlänge über die normale Entwicklung hinaus
Glaukomatöse Papille und reproduzierbarer Gesichtsfeldausfall
Ab etwa 10 Jahren sind grundlegende augenärztliche Untersuchungen einschließlich statischer quantitativer Perimetrie möglich. Bei JOAG sind die zeitlichen Schwankungen des Augeninnendrucks groß und auch die jahreszeitlichen Schwankungen sind ausgeprägt, sodass eine einzelne Messung den wahren Augeninnendruck möglicherweise nicht beurteilen kann.
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung des vorderen Augenabschnitts und des Kammerwinkels.
Gonioskopie: Ausschluss eines Winkelblocks, Beurteilung von Winkelanomalien (hohe Irisinsertion, verbreitertes Trabekelwerk, anteriore Verlagerung der Schwalbe-Linie)3)4)
Fundusuntersuchung: Beurteilung des C/D-Verhältnisses der Papille, der Exkavationsmorphologie und der Farbe.
Statische quantitative Perimetrie: Das Humphrey-Gesichtsfeldgerät ist der Standard. Bei großen Augeninnendruckschwankungen das Untersuchungsintervall verkürzen. Bei jüngeren Kindern mit Kooperationsschwierigkeiten das Goldmann-Perimeter verwenden.
Optische Kohärenztomographie (OCT): Nützlich zur Analyse der retinalen Nervenfaserschichtdicke (RNFL) und des Ganglienzellkomplexes (GCC). Die normale Achsenlängenverlängerung während des Wachstums muss berücksichtigt werden.
Hornhautdickenmessung: Ihre formale Rolle bei JOAG ist nicht etabliert, wird aber als Teil der erweiterten Untersuchung empfohlen.
Der Grad der Winkelentwicklungsanomalien variiert, und abgesehen vom Entwicklungsgrad des Winkels und dem Erkrankungsalter kann die Abgrenzung zum primären Offenwinkelglaukom (POAG) schwierig sein. Bei späten Formen nehmen die abzugrenzenden Erkrankungen im Vergleich zu frühen Formen zu. Anamnese und detaillierte Untersuchung ermöglichen die Differenzialdiagnose.
Primäres Offenwinkelglaukom (POAG): Die Abgrenzung zur adulten Form erfolgt anhand von Alter und Grad der Winkelanomalie.
Normaldruckglaukom (NTG): Abgrenzung zum JOAG mit grenzwertigem Augeninnendruck. Bei TBK1/OPTN-Mutationen kann der IOP im Normalbereich liegen1).
Uveitisches Sekundärglaukom: Differenzierung durch Vorhandensein oder Fehlen von Entzündungszeichen
Steroidglaukom: Differenzierung durch Anamnese zur Steroidanwendung
Spätmanifestes kongenitales Glaukom (PCG late onset): Differenzierung durch Vorhandensein oder Fehlen von Augenvergrößerung und Haab-Linien5)
Sekundäres Glaukom bei Kindern: Ausschluss von Iris-Neovaskularisationsglaukom bei Retinoblastom, Phakomatosen, juvenilem Xanthogranulom usw.
QWie unterscheidet man JOAG vom kongenitalen Glaukom?
A
Das kongenitale Glaukom (PCG) ist eine Erkrankung, die durch eine schwere Kammerwinkelfehlbildung zu einer Augenvergrößerung (Buphthalmus) führt und meist vor dem 2. Lebensjahr auftritt5). Die Trias aus Tränenfluss, Lichtscheu und Hornhauttrübung ist charakteristisch, ebenso wie Hornhautvergrößerung und Haab-Linien (Descemet-Membranruptur). Beim JOAG fehlen diese Befunde, die Erkrankung tritt nach dem 4. Lebensjahr auf und zeigt einen offenen Kammerwinkel (normaler Kammerwinkelbefund), was die Differenzierung ermöglicht.
Die Behandlung des JOAG folgt im Prinzip der des primären Offenwinkelglaukoms, aber aufgrund der großen Überschneidungen mit dem PCG, wie Kammerwinkelfehlbildungen und stark erhöhtem Augeninnendruck, muss dies bei der Therapie berücksichtigt werden5). Wenn das Verständnis des Patienten und der Familie ausreicht, wird mit einer Augentropfentherapie begonnen, und bei unzureichender Wirksamkeit wird eine operative Behandlung gewählt. Allerdings zeigen Studien, die medikamentöse und operative Behandlung vergleichen, dass die Wahrscheinlichkeit, den Augeninnendruck unter 18 mmHg zu kontrollieren und das Fortschreiten von Gesichtsfeldausfällen zu verlangsamen, bei der Operation höher ist5).
Der Zielaugeninnendruck und die Behandlungsstrategie werden basierend auf Alter, Augeninnendruck, Schweregrad der Sehnervenschädigung und Gesichtsfeldausfällen festgelegt.
Medikamentenklasse
Repräsentative Medikamente
Indikationen und Auswahlkriterien
Hinweise
PG-Analoga
Latanoprost usw.
Erste Wahl bei IOD > 25 mmHg
Periokuläre Hyperpigmentierung
Betablocker
Timolol usw.
Erste Wahl bei IOD 20–25 mmHg
Kontraindiziert bei Asthma bronchiale oder Bradykardie
Oral: Achtung bei metabolischer Azidose und Wachstumsverzögerung
PG-Analoga (Prostanoid-FP-Rezeptoragonisten): Latanoprost usw. Bei Kindern wurde eine stärkere drucksenkende Wirkung als bei Betablockern nachgewiesen. Selbst bei leichten Sehnerven- und Gesichtsfeldschäden werden sie von Anfang an eingesetzt, wenn der IOD 25 mmHg übersteigt. Als Nebenwirkung tritt bei jungen Patienten häufig eine periokuläre Hyperpigmentierung auf. Bei unterentwickeltem uveoskleralem Abflussweg kann die Wirkung gering sein. Einige Berichte zeigen keinen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen PG-Analoga und Betablockern5)
Betablocker: Bei mäßig erhöhtem IOD (20–25 mmHg) werden sie eingesetzt, wenn Nebenwirkungen wie periokuläre Hyperpigmentierung vermieden werden sollen. Vorher sicherstellen, dass keine Asthmaanamnese vorliegt. Bei Säuglingen ist besondere Vorsicht geboten, da über Apnoe berichtet wurde.
Carboanhydrasehemmer (CAH): Als Zusatztherapie. Oral (Acetazolamid 5–10 mg/kg alle 6–8 Stunden) ist auf metabolische Azidose und Wachstumsverzögerung zu achten.
Pilocarpinhydrochlorid (Miotikum): Kann in einigen Fällen den Augeninnendruck senken, aber die Verträglichkeit ist aufgrund von Miosis und induzierter Myopie eingeschränkt, und die Häufigkeit der Anwendung ist problematisch.
Sympathomimetische α2-Rezeptor-Agonisten (Brimonidin usw.): Bei Kindern unter 2 Jahren aufgrund des Risikos neuropsychiatrischer Symptome kontraindiziert5).
In Abhängigkeit von den Schwankungen des Augeninnendrucks kann es erforderlich sein, Augentropfen zu wechseln oder hinzuzufügen, und bei jungen Patienten ist es auch notwendig, die Anzahl der Tropfen zu reduzieren, sobald der Druck gesunken ist.
Eine chirurgische Behandlung wird gewählt, wenn die medikamentöse Therapie keine ausreichende Drucksenkung bewirkt oder wenn die Gesichtsfeldschädigung bereits im Endstadium ist.
Trabekulotomie (erste Wahl): Bei jungen Patienten mit leichter Gesichtsfeldschädigung wird unter Berücksichtigung des Risikos eines erneuten Druckanstiegs und einer Filterkisseninfektion eine Trabekulotomie von unten durchgeführt. Eine Goniotomie kann ebenfalls erfolgreich sein. In einer Studie mit 10 Augen führte die zirkumferenzielle Trabekulotomie (360 Grad, mit beleuchtetem Mikrokatheter) zu einer durchschnittlichen Drucksenkung von 50 %. Die GATT (gonioskopisch assistierte transluminale Trabekulotomie) zeigte bessere Ergebnisse als die KDB (Kahook Dual Blade) Goniotomie, mit einer durchschnittlichen Drucksenkung von 44 % gegenüber 14 % und einer Reoperationsrate von 5/36 Augen bei GATT gegenüber 8/13 Augen bei KDB.
Trabekulektomie (mit MMC): Wird bei fortgeschrittener Gesichtsfeldschädigung oder nach mehrfacher Trabekulotomie durchgeführt. Die Rate der medikamentenfreien Druckkontrolle nach 3 Jahren wird mit 50–87 % angegeben. In Familien mit MYOC-Mutation benötigten 83 % eine filtrierende Operation.
Tube-Shunt-Operation (Glaukom-Drainage-Device): Wird bei konjunktivaler Vernarbung, die eine filtrierende Operation erschwert, oder in refraktären Fällen eingesetzt. Eine Metaanalyse von GDD bei pädiatrischem Glaukom (32 Studien, 1.221 Augen) zeigte eine Senkung des präoperativen IOD von 31,8 ± 3,4 mmHg auf 16,5 mmHg (95 %-KI 15,5–17,6) nach 12 Monaten und auf 17,6 mmHg (95 %-KI 16,4–18,7) nach 24 Monaten6). Die Erfolgsrate nach 12 Monaten betrug 0,87 (95 %-KI 0,83–0,91) und nach 24 Monaten 0,77 (95 %-KI 0,71–0,83)6).
In einer prospektiven Studie an 30 Augen mit JOAG behielten 43 % nach 12 Monaten eine Drucksenkung von mindestens 20 % ohne zusätzliche Behandlung. Bei Augen mit sichtbarem Schlemm-Kanal im Vorderabschnitts-OCT war die Erfolgsrate der SLT 8,3- bis 21,4-mal höher. Bei Augen mit einer hyperreflektiven Membran auf dem Trabekelwerk ist die SLT nicht wirksam. Allerdings wird die Ansprechrate auf die Lasertrabekuloplastik bei jungen Patienten im Allgemeinen als niedrig angesehen.
Es gibt Berichte über wenige Fälle mit Xen-Gel-Stent und Hydrus-Stent. Insgesamt wird bei MIGS eine IOP-Reduktion von 15–50 %, eine Reduktion der Medikamentenanzahl um 0,4–1,8 und eine niedrige Komplikationsrate (Vorderkammerblutung ≤ 20 %, Hypotonie ≤ 15,4 %) berichtet 7). Große Evidenz speziell für JOAG fehlt, aber es könnte eine wirksame Option sein.
QReicht die Behandlung von JOAG allein mit Augentropfen aus?
A
Die Behandlung beginnt mit Augentropfen, aber bei JOAG ist eine ausreichende IOP-Kontrolle allein durch Medikamente oft nicht erreichbar. Schätzungsweise 40–70 % der Patienten benötigen letztendlich eine Operation 3)4). Vergleichende Studien zeigen, dass die Operation sowohl hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit einer IOP-Kontrolle ≤ 18 mmHg als auch der Verhinderung des Fortschreitens von Gesichtsfeldausfällen überlegen ist 5). Die Trabekulotomie ist die erste Wahl, und bei jungen Patienten wird der Zugang von unten empfohlen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Pathomechanismus
Die grundlegende Pathologie des JOAG ist ein erhöhter Abflusswiderstand des Kammerwassers aufgrund einer Kammerwinkelanomalie, was zu einem erhöhten IOP führt. Der späte Typ hat im Vergleich zum frühen Typ (PCG) einen geringeren Grad der Kammerwinkelanomalie, daher ein höheres Erkrankungsalter, aber der grundlegende Mechanismus der IOP-Erhöhung durch die Kammerwinkelanomalie ist beiden gemeinsam, und eine klare Unterscheidung ist schwierig.
Im Trabekelwerk befindet sich unter dem Schlemm-Kanal ein dickes, kompaktes Gewebe ähnlich dem parakanalikulären Bindegewebe. Dieses Gewebe besteht aus Trabekelzellen mit kurzen Zellfortsätzen, faserigen Komponenten aus Kollagen und Elastin-ähnlichen Fasern sowie einer großen Menge amorpher Substanz mit Basalmembran-ähnlicher Morphologie, ohne lamelläre Struktur. Es wird angenommen, dass die Dicke dieses Gewebes, das die interzellulären Räume des Trabekelwerks einnimmt, zum erhöhten Abflusswiderstand und IOP-Anstieg beiträgt.
In einer Studie mit 11 Trabekulektomieproben war eine abnormale basalmembranähnliche Substanz (Fingerabdruckmuster) im äußeren korneoskleralen Teil und im cribriformen Teil des Trabekelwerks vorhanden und verdickte den cribriformen Teil im Vergleich zum adulten POAG stärker.
Funktion von MYOC: Myocilin ist ein Protein, das im Trabekelwerk (Trabekelbälkchen und angrenzendes Gewebe des Schlemm-Kanals) exprimiert wird, und Mutationen sollen den Abflusswiderstand des Kammerwassers erhöhen2). Tierexperimente haben bestätigt, dass das Expressionsniveau von MYOC mit dem Augeninnendruck korreliert2). Als Anfälligkeitsloci für das Offenwinkelglaukom wurden GLC1A bis GLC1P berichtet, von denen fünf ursächliche Gene (MYOC, OPTN, WDR36, NTF4, TBK1) identifiziert wurden. Als mit JOAG assoziierte Gene gelten MYOC und NTF4, die einen erhöhten Augeninnendruck verursachen, aber der Phänotyp ist selbst innerhalb von Familien mit derselben Genanomalie variabel.
Beteiligung von CYP1B1: CYP1B1 ist das Hauptgen für PCG, aber auch bei JOAG wurden in 3,2 % der Fälle biallelische Mutationen nachgewiesen1). Das Vorhandensein von CYP1B1-Mutationen sowohl bei PCG als auch bei JOAG zeigt eine genetische Überlappung der beiden Erkrankungen und unterstützt das Verständnis als Kontinuum der Kammerwinkeldysgenesie.
Trabekelzellen stammen von der Neuralleiste ab, während das parakanalikuläre Bindegewebe des Schlemm-Kanals von vaskulären Endothelzellen abstammt. An der Kontaktstelle dieser beiden unterschiedlich abstammenden Gewebe liegt der größte Abflusswiderstand des Kammerwassers.
Elastizität der hinteren Sklera und Myopieprogression
Bei JOAG bleibt die Sklera im hinteren Pol elastisch, sodass ein erhöhter Augeninnendruck zu einer Myopieprogression führt. Im Gegensatz zum PCG, bei dem der gesamte Augapfel vergrößert ist (Buphthalmus), ist JOAG durch eine lokalisierte Verformung des hinteren Pols gekennzeichnet.
Studien mittels OCT-A (Optische Kohärenztomographie-Angiographie) zeigten, dass die peripapilläre Gefäßdichte bei JOAG im Vergleich zum adulten POAG signifikant verringert war. Die Gefäßdichte zeigte eine starke positive Korrelation mit der RNFL-Dicke und der bestkorrigierten Sehschärfe, was darauf hindeutet, dass eine verminderte vaskuläre Perfusion des Sehnervs an der Pathogenese des JOAG beteiligt sein könnte.
Die ANZRAG-Studie (Australien-Neuseeland, 660 Fälle) ist die größte genetische Analyse zum JOAG1). Bei 15,5 % der 252 JOAG-Fälle wurde eine molekulare Diagnose gestellt, mit Mutationen in MYOC (9,5 %), CYP1B1 (3,2 %), FOXC1 (0,8 %), CPAMD8 (0,4 %) und OPTN (0,4 %)1). Die genetische Diagnose führte bei 10,4 % der Patienten zu einer Reklassifikation der klinischen Diagnose1).
In den meisten Fällen ist das ursächliche Gen noch nicht identifiziert, und internationale Kooperationsforschung ist erforderlich, um neue Gene zu entdecken1).
Es wird zunehmend deutlich, dass der Schweregrad des JOAG je nach Art der MYOC-Mutation variiert1)2). Die Gln368Stop-Mutation zeigt einen relativ milden und spät einsetzenden Phänotyp, während die Mutationen Tyr437His und Ile477Asn mit einem schwereren und früher einsetzenden Phänotyp assoziiert sind. CYP1B1-Mutationen treten häufiger bei Frauen auf (66,7 % vs. 33,3 %, P=0,03) und kommen auch in nicht-europäischen Populationen vor1). In Zukunft könnten personalisierte Behandlungspläne auf der Grundlage von Gentest-Panels möglich sein.
Durch die Beurteilung der Darstellbarkeit des Schlemm-Kanals und des Vorhandenseins einer hyperreflektiven Membran auf dem Trabekelwerk mittels Vorderabschnitts-OCT könnte die Wirksamkeit der SLT-Behandlung vorhergesagt werden. Bei Fällen ohne Kammerwinkelanomalie ist die Erfolgsrate der SLT viermal höher.
Lebensqualitätsbewertung bei pädiatrischem Glaukom
Eine systematische Übersicht zur Lebensqualitätsbewertung bei pädiatrischem Glaukom ergab, dass 10 PROMs (patientenberichtete Ergebnisparameter) verwendet wurden, aber kein speziell für pädiatrisches Glaukom entwickeltes PROM existierte8). JOAG-spezifische Herausforderungen wie die Fortsetzung der Augentropfenbehandlung, wiederholte Operationen und die Vererbbarkeit der Erkrankung könnten bei der Lebensqualitätsbewertung übersehen werden8).
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