Low Vision (Sehbehinderung) ist eine durch Augenerkrankungen verursachte Sehbeeinträchtigung, definiert als Sehschärfe des besseren Auges von 20/50 (0,4) oder schlechter, die mit üblichen Korrekturmitteln nicht verbessert werden kann 3). Auch bei einer Sehschärfe besser als 20/50 kann Low Vision vorliegen, wenn Gesichtsfeldausfälle, verminderte Kontrastempfindlichkeit oder erhöhte Blendung auftreten.
Das Glaukom ist weltweit die häufigste Ursache für irreversible Erblindung 1). Im Jahr 2020 wurde die Zahl der Glaukompatienten weltweit auf 76 Millionen geschätzt, und bis 2040 wird ein Anstieg auf 111,8 Millionen prognostiziert 1). Das Offenwinkelglaukom (OWG) ist häufiger als das Engwinkelglaukom (EWG), aber der Anteil der Erblindungen ist beim EWG höher (OWG etwa 10 %, EWG etwa 25 %) 1).
57 % der Glaukompatienten berichten über einen erhöhten Lichtbedarf, 55 % über verschwommenes Sehen, 46 % über Blendung, 36 % über deutliche Gesichtsfeldausfälle und 30 % über verminderte Kontrastempfindlichkeit. Bei Glaukompatienten, die eine visuelle Rehabilitation erhalten, stehen Leseschwierigkeiten (88 %), Schreibschwierigkeiten (72 %) und Mobilitätsprobleme (67 %) im Vordergrund.
QKann man bei Glaukom auch eine Low-Vision-Versorgung erhalten?
A
Ja. Obwohl die durch Glaukom verursachte Sehbehinderung irreversibel ist, kann man durch Low-Vision-Versorgung lernen, das verbleibende Sehvermögen optimal zu nutzen. Mit vergrößernden Lesegeräten, getönten Brillen, angepasster Beleuchtung und Scanning-Training können Verbesserungen beim Lesen, bei der Mobilität und bei Alltagsaktivitäten erwartet werden. Bitten Sie Ihren Augenarzt um eine Überweisung an eine Low-Vision-Ambulanz.
Im Frühstadium des Glaukoms treten oft keine subjektiven Symptome auf 4). Im Verlauf kann der Patient ein „teilweises Verschwommensehen“ oder „einen Bereich, in dem Gegenstände nicht erkannt werden“ bemerken. In fortgeschritteneren Stadien klagen die Patienten über „allgemeines Verschwommensehen“ oder „Blendung“. Neben der Verschlechterung der Sehfunktion wie Sehschwierigkeiten, verminderter Sehschärfe, weißlichem Sehen und Nachtblindheit treten Beeinträchtigungen im täglichen Leben auf, wie Stürze oder das Anstoßen an Gegenstände.
Gesichtsfeldausfälle: Traditionell wurde angenommen, dass das Glaukom hauptsächlich zu einem Verlust des peripheren Gesichtsfelds führt, während die zentrale Sehschärfe bis in die Endstadien erhalten bleibt. Neuere Erkenntnisse zeigen jedoch, dass bereits bei frühen glaukomatösen Schäden die Makula häufiger betroffen ist als bisher angenommen 2).
Verminderte Kontrastempfindlichkeit: Die Schädigung der retinalen Ganglienzellen beim Glaukom führt zu einer verminderten Kontrastempfindlichkeit2). Die verminderte Kontrastempfindlichkeit und die Zunahme des Crowding-Phänomens tragen zur Verengung der visuellen Spanne (Anzahl der auf einmal erkennbaren Buchstaben) und des funktionellen Gesichtsfelds bei 2).
Leseschwierigkeiten: Auch wenn die Sehschärfe erhalten bleibt, treten Leseschwierigkeiten auf. Es wurde über Schwierigkeiten beim Verfolgen von Zeilen, beim Wechsel zur nächsten Zeile, beim Entziffern kleiner Buchstaben und eine verminderte Lesegeschwindigkeit (weniger als 80 Wörter pro Minute) beim kontinuierlichen Lesen berichtet 2).
Die grundlegende Ursache der durch Glaukom verursachten Sehbehinderung ist die fortschreitende Degeneration der retinalen Ganglienzellen und die damit verbundene Optikusneuropathie2). Es besteht eine klare Korrelation zwischen der Anzahl der retinalen Ganglienzellen und der Gesichtsfeldempfindlichkeit 2).
Funktionseinschränkung
Zugehörige Nervenschädigung
Peripherer Gesichtsfeldausfall
Axonale Schädigung an der oberen und unteren Lamina cribrosa
Zentraler Gesichtsfeldausfall
Ganglienzellschädigung der Makula
Kontrastminderung
Funktionsstörung der retinalen Ganglienzellen
Zu den Risikofaktoren für eine Sehbehinderung gehören fortgeschrittenes Alter, fortgeschrittene Gesichtsfeldausfälle, beidseitige Beteiligung, schlechte Therapietreue und ein niedriger Bildungsstand. Wenn Glaukompatienten subjektiv Gesichtsfeldanomalien bemerken, ist die Schädigung des Sehnervs oft bereits weit fortgeschritten 4).
Die Beurteilung der Sehbehinderung umfasst zusätzlich zur standardmäßigen augenärztlichen Untersuchung die Bewertung der funktionellen Sehfähigkeit.
Sehschärfeprüfung: Verwendung einer Sehschärfentafel mit hohem Kontrast und heller Beleuchtung. Die Verwendung der logMAR-Sehschärfentafel mit feinen Abstufungen von 0,02 ist ein Vorteil der Sehbehindertenbeurteilung. Projektions-Sehschärfentafeln sind ungeeignet, da sie einen geringen Kontrast aufweisen und in einem dunklen Raum präsentiert werden.
Nahsehschärfe: Verwendung der Bailey-Lovie-Nahlesekarte oder ähnlicher Karten zur Bewertung der Lesesehschärfe für ganze Wörter. Nützlich für die Verordnung von Lesehilfen.
Gesichtsfelduntersuchung: Beurteilung des für die Rehabilitation nutzbaren Restgesichtsfeldes 4). Das Goldmann-Perimeter erleichtert die Beurteilung mit großen Prüfmarken. Das Humphrey-Perimeter-10-2-Programm ist nützlich für die Beurteilung des zentralen Restgesichtsfeldes bei fortgeschrittenem Glaukom 4).
Kontrastempfindlichkeit: Verwendung der Pelli-Robson-Kontrastempfindlichkeitstafel oder des VISTECH-Kontrasttests. Wichtig für alltägliche Sehaufgaben wie Gesichtserkennung, Unterscheidung von Tabletten und Erkennung von Treppenstufen.
Verwendung von sehbezogenen Lebensqualitätsfragebögen (NEI-VFQ-25, GQL-15 usw.), um die funktionellen Beschwerden der Patienten zu erfassen 3). Es ist wichtig, Sehbehinderungen bei Glaukompatienten auch außerhalb klinischer Tests zu screenen.
Vergrößernde Lesehilfen, die bei der Sehbehindertenunterstützung bei Glaukom verwendet werden
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Beispiel einer Tischlupe mit Beleuchtung und einer Handlupe. Zeigt das Aussehen von Hilfsmitteln, die bei Nahsicht die Schriftgröße und die Beleuchtungsbedingungen ausgleichen.
Optische Hilfsmittel : Korrektur-, Lichtschutz- und Sehbehindertenbrillen. Monokulare sind nützlich, um entfernte Informationen zu erkennen.
Elektronische Geräte : Tablets, Smartphones und Computer ermöglichen Vergrößerung, Kontrasterhöhung sowie Sprachausgabe/-eingabe.
Typoskop : Lesehilfe zum leichteren Verfolgen von Zeilen. Auch Signierhilfen und Platzmarkierungen sind nützlich.
Gesichtsfeldstärkung und Mobilitätshilfe
Scanning-Training : Systematische Suchmuster durch Kopfdrehen, Augenbewegungen und Verlangsamung der Annäherungsgeschwindigkeit trainieren.
Exzentrisches Sehtraining : Bei zentralem Skotom ist das Training des exzentrischen Sehens (eccentric viewing) unter Nutzung des peripheren Sehens wirksam.
Gehtraining : Grundlegend ist das Training im Umgang mit dem weißen Stock und der sicheren Fortbewegung drinnen und draußen.
Blendungskontrolle : Management durch Lichtschutzbrillen, polarisierende Gläser, Antireflexbeschichtung und angepasste Beleuchtung.
QKann die Low-Vision-Versorgung das Sehvermögen wiederherstellen?
A
Die Low-Vision-Versorgung ist keine Behandlung, die das verlorene Sehvermögen wiederherstellt. Ihr Ziel ist es, das verbleibende Sehvermögen bestmöglich zu nutzen, um die Funktionen im Alltag zu verbessern. Mehrere Studien zeigen, dass Bildschirmlesegeräte, Lichtschutzbrillen und Scanning-Training die Qualität des Lesens, der Fortbewegung und der täglichen Aktivitäten verbessern.
6. Pathophysiologie und detaillierte Krankheitsmechanismen
Beim Glaukom kommt es zum Verlust retinaler Ganglienzellen (RGC) an der Lamina cribrosa des Sehnervenkopfes 2). Der anterograde und retrograde axonale Transport der RGC-Axone wird blockiert, wodurch die Versorgung mit neurotrophen Faktoren unterbrochen und der programmierte Zelltod (Apoptose) reaktiviert wird.
Der Verlust von RGC beeinträchtigt auch die zentrale Sehfunktion 2). Eine Schädigung der RGC in der Makula führt zu einer verminderten Kontrastempfindlichkeit, Veränderungen der räumlichen Summation und einer Zunahme des visuellen Crowdings, was gemeinsam zur Verengung der visuellen Spanne und des funktionellen Gesichtsfeldes beiträgt 2). Herkömmliche Sehschärfetests mit einzelnen Buchstaben bei hohem Kontrast und die standardmäßige automatische Perimetrie spiegeln möglicherweise die tatsächliche Sehfunktion der Patienten im täglichen Leben nicht ausreichend wider 2).
Viele Glaukompatienten haben Schwierigkeiten, ihre eigenen Skotome wahrzunehmen 2). Das visuelle System neigt dazu, fehlende Gesichtsfeldinformationen durch umgebende Informationen zu ergänzen (Filling-in), was einer der Faktoren ist, die eine Früherkennung erschweren.
Die Behandlungsergebnisse der Low-Vision-Versorgung wurden in mehreren Studien evaluiert. Nach der Behandlung wurden statistisch signifikante Verbesserungen in vielen Kategorien festgestellt, darunter die allgemeine Sehfähigkeit, Lesen, Mobilität, soziale Funktion und emotionales Wohlbefinden. Etwa die Hälfte der Patienten, die eine Low-Vision-Versorgung erhielten, zeigte eine klinisch bedeutsame Verbesserung.
In einer randomisierten Studie mit Glaukompatienten zeigte die Gruppe, die eine Low-Vision-Untersuchung und -Behandlung erhielt, im Vergleich zur Gruppe, die nur eine Untersuchung erhielt, signifikante Verbesserungen der Lesefähigkeit und der allgemeinen Sehfähigkeit.
Neue Erkenntnisse zu zentralen Sehfunktionsstörungen
Neuere Studien haben gezeigt, dass Makulaschäden auch in frühen Stadien des Glaukoms häufiger sind als bisher angenommen 2). Bei visuellen Aufgaben mit geteilter Aufmerksamkeit oder Zeitdruck zeigen Glaukompatienten größere Schwierigkeiten 2). Es besteht weiterer Forschungsbedarf darüber, wie zentrale Sehfunktionsstörungen bei Glaukompatienten das Lesen und die Gesichtserkennung beeinflussen 2).
Die größte Herausforderung der visuellen Rehabilitation ist die Koordination zwischen medizinischer Rehabilitation und Training zur Selbstständigkeit sowie beruflicher Ausbildung. Es wird erwartet, dass der landesweite Aufbau des Low-Vision-Versorgungsnetzwerks (Smart Site), das in jeder Präfektur entwickelt wird, diesen Übergang reibungsloser gestalten wird.
QKann man mit Glaukom nicht mehr Auto fahren?
A
Das hängt vom Fortschreiten des Glaukoms ab. Bei leichten Gesichtsfeldausfällen ist Autofahren möglich, aber es wurde berichtet, dass die Schwierigkeiten insbesondere beim nächtlichen Fahren zunehmen. Glaukompatienten brechen das Autofahren aufgrund subjektiver Sehdefizite etwa dreimal häufiger ab. In Japan gibt es bei der Verlängerung des Führerscheins Kriterien für die Gesichtsfeldprüfung; konsultieren Sie daher bitte Ihren behandelnden Arzt.
