La basse vision est une déficience visuelle due à une maladie oculaire, définie par une acuité visuelle du meilleur œil inférieure ou égale à 20/50 (0,4) et non améliorable par les moyens de correction habituels 3). Même avec une acuité supérieure à 20/50, elle peut inclure un déficit du champ visuel, une baisse de sensibilité aux contrastes ou une augmentation de l’éblouissement.
Le glaucome est la cause la plus fréquente de cécité irréversible dans le monde 1). En 2020, on estimait à 76 millions le nombre de patients glaucomateux dans le monde, et ce chiffre devrait atteindre 111,8 millions d’ici 2040 1). Le glaucome à angle ouvert (GAO) est plus fréquent que le glaucome à angle fermé (GAF), mais le taux de cécité est plus élevé dans le GAF (environ 10 % pour le GAO contre 25 % pour le GAF) 1).
57 % des patients glaucomateux rapportent un besoin accru de lumière, 55 % une vision floue, 46 % un éblouissement, 36 % un déficit notable du champ visuel et 30 % une baisse de sensibilité aux contrastes. Chez les patients suivant une réadaptation visuelle, les difficultés de lecture (88 %), d’écriture (72 %) et de mobilité (67 %) sont les plus fréquentes.
QPeut-on bénéficier de soins de basse vision en cas de glaucome ?
A
Oui. Bien que la déficience visuelle due au glaucome soit irréversible, les soins de basse vision permettent d’apprendre à utiliser au maximum la vision résiduelle. Des aides comme les loupes électroniques, les verres teintés, un éclairage adapté et un entraînement au scanning peuvent améliorer la lecture, la mobilité et les activités quotidiennes. Demandez à votre ophtalmologiste de vous orienter vers une consultation de basse vision.
Au début du glaucome, il n’y a souvent aucun symptôme subjectif 4). Au fur et à mesure de la progression, le patient peut ressentir une « vision floue partielle » ou « une zone où il ne peut pas reconnaître les objets ». À un stade plus avancé, il se plaint de « vision floue générale » ou d’« éblouissement ». La baisse de la fonction visuelle, comme la difficulté à voir, la diminution de l’acuité visuelle, une vision blanchâtre et la cécité nocturne, s’accompagne de difficultés dans la vie quotidienne, comme les chutes ou les collisions avec des objets.
Déficit du champ visuel : On a longtemps pensé que le glaucome entraînait principalement une perte de la vision périphérique, l’acuité visuelle centrale étant préservée jusqu’aux stades terminaux. Cependant, des données récentes montrent que même à un stade précoce, la macula est plus fréquemment touchée qu’on ne le pensait auparavant 2).
Baisse de la sensibilité au contraste : Les lésions des cellules ganglionnaires de la rétine dans le glaucome entraînent une diminution de la sensibilité au contraste2). La diminution de la sensibilité au contraste et l’augmentation du phénomène d’encombrement contribuent au rétrécissement de l’empan visuel (nombre de caractères reconnus en une seule fixation) et du champ visuel fonctionnel 2).
Difficulté de lecture : Même si l’acuité visuelle est préservée, des difficultés de lecture apparaissent. Des difficultés à suivre les lignes, à passer à la ligne suivante, à déchiffrer les petits caractères et une diminution de la vitesse de lecture (moins de 80 mots par minute) lors d’une lecture soutenue ont été rapportées 2).
La cause fondamentale de la basse vision due au glaucome est la dégénérescence progressive des cellules ganglionnaires de la rétine et la neuropathie optique qui en résulte 2). Il existe une corrélation claire entre le nombre de cellules ganglionnaires de la rétine et la sensibilité du champ visuel 2).
Déficience fonctionnelle
Lésion nerveuse associée
Déficit du champ visuel périphérique
Lésion axonale au niveau de la lame criblée supérieure et inférieure
Déficit du champ visuel central
Lésion des cellules ganglionnaires de la macula
Baisse du contraste
Dysfonctionnement des cellules ganglionnaires de la rétine
Les facteurs de risque de basse vision comprennent l’âge avancé, les défauts du champ visuel avancés, l’atteinte bilatérale, la mauvaise observance du traitement et un faible niveau d’éducation. Lorsque les patients glaucomateux perçoivent subjectivement des anomalies du champ visuel, les lésions du nerf optique sont souvent déjà très avancées 4).
L’évaluation de la basse vision comprend, en plus de l’examen ophtalmologique standard, une évaluation des capacités visuelles fonctionnelles.
Examen de l’acuité visuelle : Utilisation d’une échelle d’acuité visuelle à haut contraste et d’un éclairage vif. L’utilisation de l’échelle logMAR avec des mesures fines par pas de 0,02 est un avantage de l’évaluation de la basse vision. Les projecteurs d’acuité visuelle sont inappropriés car ils présentent un faible contraste et sont projetés dans une pièce sombre.
Acuité visuelle de près : Utilisation de la carte de lecture de près Bailey-Lovie ou similaire pour évaluer l’acuité en lecture de mots entiers. Utile pour la prescription d’aides à la lecture.
Examen du champ visuel : Évaluation du champ visuel résiduel utilisable pour la réadaptation 4). Le périmètre de Goldmann facilite l’évaluation avec de grandes cibles. Le programme 10-2 du périmètre Humphrey est utile pour évaluer le champ visuel central résiduel dans le glaucome terminal 4).
Sensibilité au contraste : Utilisation de la carte de sensibilité au contraste Pelli-Robson ou du test de contraste VISTECH. Important pour les tâches visuelles quotidiennes telles que la reconnaissance des visages, la distinction des comprimés et la perception des marches d’escalier.
Utilisation de questionnaires de qualité de vie liée à la vision (NEI-VFQ-25, GQL-15, etc.) pour comprendre les plaintes fonctionnelles des patients 3). Il est important de dépister les déficiences visuelles chez les patients glaucomateux en dehors des examens cliniques.
Aides à la lecture grossissantes utilisées dans le soutien à la basse vision pour le glaucome
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Exemple d’une loupe de table avec éclairage et d’une loupe à main. Montre l’apparence des appareils d’assistance qui compensent la taille des caractères et les conditions d’éclairage lors de la vision de près.
Agrandissement de près et aide à la lecture
Loupe électronique : permet de modifier le grossissement, d’augmenter le contraste et d’inverser les couleurs ; c’est le standard de référence en basse vision.
Aides optiques : lunettes correctrices, filtrantes ou pour malvoyants. Les monoculaires sont utiles pour voir les informations à distance.
Appareils électroniques : tablettes, smartphones et ordinateurs permettent d’agrandir les objets, d’augmenter le contraste et d’utiliser l’entrée/sortie vocale.
Typoscope : guide de lecture facilitant le suivi des lignes. Les guides de signature et les marqueurs de place sont également utiles.
Renforcement du champ visuel et aide à la mobilité
Entraînement au balayage : apprendre des schémas de recherche systématiques en tournant la tête, en bougeant les yeux et en réduisant la vitesse d’approche.
Entraînement à la vision excentrique : en cas de scotome central, l’entraînement à la vision excentrique (eccentric viewing) utilisant la vision périphérique est efficace.
Entraînement à la marche : apprendre à utiliser la canne blanche et à se déplacer en toute sécurité à l’intérieur et à l’extérieur.
Contrôle de l’éblouissement : géré par des lunettes filtrantes, des verres polarisants, des revêtements antireflets et un éclairage adapté.
QLes soins de basse vision peuvent-ils restaurer la vision ?
A
Les soins de basse vision ne sont pas un traitement qui restaure la vision perdue. Leur objectif est d’utiliser au maximum la vision restante pour améliorer les fonctions de la vie quotidienne. Plusieurs études montrent que les loupes électroniques, les lunettes filtrantes et l’entraînement au balayage améliorent la qualité de la lecture, des déplacements et des activités quotidiennes.
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie
Dans le glaucome, la perte des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) se produit au niveau de la lame criblée de la tête du nerf optique2). Le transport axonal antérograde et rétrograde des axones des CGR est bloqué, ce qui interrompt l’apport de facteurs neurotrophiques et réactive la mort cellulaire programmée (apoptose).
La perte des CGR affecte également la fonction visuelle centrale 2). Les lésions des CGR maculaires entraînent une diminution de la sensibilité au contraste, des modifications de l’addition spatiale et une augmentation de l’encombrement visuel, ce qui contribue collectivement au rétrécissement de l’empan visuel et du champ visuel fonctionnel 2). Les tests d’acuité visuelle à haute contraste avec des lettres uniques et la périmétrie automatisée standard peuvent ne pas refléter pleinement la fonction visuelle réelle des patients dans leur vie quotidienne 2).
De nombreux patients atteints de glaucome ont du mal à percevoir leurs propres scotomes 2). Le système visuel a tendance à combler les informations manquantes du champ visuel par les informations environnantes (filling-in), ce qui est l’un des facteurs rendant la détection précoce difficile.
Les résultats thérapeutiques des soins de basse vision ont été évalués dans plusieurs études. Après le traitement, des améliorations statistiquement significatives ont été observées dans de nombreuses catégories, notamment la capacité visuelle globale, la lecture, la mobilité, le fonctionnement social et le bien-être émotionnel. Environ la moitié des patients ayant reçu des soins de basse vision ont montré une amélioration cliniquement significative.
Dans un essai randomisé portant sur des patients atteints de glaucome, le groupe ayant reçu un examen et un traitement de basse vision a montré une amélioration significative de la capacité de lecture et de la capacité visuelle globale par rapport au groupe n’ayant reçu qu’un examen.
Nouvelles connaissances sur les troubles de la fonction visuelle centrale
Des études récentes ont révélé que les lésions maculaires sont plus fréquentes qu’on ne le pensait auparavant, même aux premiers stades du glaucome2). Dans les tâches visuelles impliquant une division de l’attention ou des contraintes de temps, les patients atteints de glaucome présentent des difficultés plus importantes 2). Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la manière dont les troubles de la fonction visuelle centrale chez les patients glaucomateux affectent la lecture et la reconnaissance des visages 2).
Le plus grand défi de la réadaptation visuelle est la coordination entre la réadaptation médicale et la formation à l’autonomie et la formation professionnelle. On espère que la mise en place à l’échelle nationale du réseau de soins de basse vision (Smart Site), qui se développe dans chaque préfecture, facilitera cette transition.
QLe glaucome empêche-t-il de conduire ?
A
Cela dépend de la progression du glaucome. Si les troubles du champ visuel sont légers, la conduite est possible, mais il a été rapporté que les difficultés augmentent, en particulier lors de la conduite de nuit. Les patients atteints de glaucome sont environ trois fois plus susceptibles d’arrêter de conduire en raison de déficits visuels subjectifs. Au Japon, il existe des critères d’examen du champ visuel lors du renouvellement du permis de conduire, veuillez donc consulter votre médecin traitant.
