La baja visión es un deterioro visual debido a una enfermedad ocular, definida como una agudeza visual mejor corregida en el mejor ojo de 20/50 (0.4) o peor que no puede mejorarse con medios convencionales3). Incluso si la agudeza visual es mejor de 20/50, puede haber baja visión si se acompaña de pérdida del campo visual, disminución de la sensibilidad al contraste o aumento del deslumbramiento.
El glaucoma es la causa más común de ceguera irreversible en el mundo1). A partir de 2020, el número mundial de pacientes con glaucoma se estimó en 76 millones, y se proyecta que alcance los 111.8 millones para 20401). El glaucoma de ángulo abierto (OAG) tiene una prevalencia mayor que el glaucoma de ángulo cerrado (ACG), pero la proporción que lleva a ceguera es mayor en el ACG (OAG aproximadamente 10%, ACG aproximadamente 25%)1).
Entre los pacientes con glaucoma, el 57% reporta necesidad de más luz, el 55% visión borrosa, el 46% deslumbramiento, el 36% pérdida significativa del campo visual y el 30% disminución de la sensibilidad al contraste. En los pacientes con glaucoma que reciben rehabilitación visual, las dificultades para leer (88%), escribir (72%) y moverse (67%) son las más comunes.
Q¿Puedo recibir atención de baja visión aunque tenga glaucoma?
A
Sí. Aunque el deterioro visual debido al glaucoma es irreversible, la atención de baja visión puede ayudarle a aprender a maximizar su visión restante. Dispositivos como lupas, gafas tintadas, mejora de la iluminación y entrenamiento en escaneo pueden mejorar la lectura, la movilidad y las actividades diarias. Pregunte a su oftalmólogo sobre una derivación a una clínica de baja visión.
En las etapas iniciales del glaucoma, a menudo no hay síntomas subjetivos 4). A medida que avanza, los pacientes pueden notar “visión borrosa parcial” o “áreas donde no se pueden reconocer objetos”. En etapas más avanzadas, se quejan de síntomas como “visión borrosa general” o “deslumbramiento”. Junto con el deterioro de la función visual, como dificultad para ver, disminución de la agudeza visual, visión blanquecina y ceguera nocturna, surgen problemas en la vida diaria como caídas o choques con objetos.
Defectos del campo visual: Tradicionalmente se ha considerado que el glaucoma causa principalmente pérdida de la visión periférica, conservando la visión central hasta la etapa terminal. Sin embargo, la evidencia reciente muestra que en el daño glaucomatoso temprano, la mácula se ve afectada con más frecuencia de lo que se pensaba 2).
Disminución de la sensibilidad al contraste: El daño a las células ganglionares de la retina en el glaucoma conduce a una disminución de la sensibilidad al contraste2). La disminución de la sensibilidad al contraste y el aumento del efecto de apiñamiento contribuyen a la reducción del span visual (número de caracteres reconocidos de una vez) y del campo visual funcional 2).
Dificultad para leer: Incluso cuando se conserva la agudeza visual, se producen dificultades para leer. Se han reportado dificultad para seguir líneas, para pasar a la siguiente línea, para leer caracteres pequeños y disminución de la velocidad de lectura (menos de 80 palabras por minuto) durante la lectura sostenida 2).
La causa fundamental de la baja visión debida al glaucoma es la degeneración progresiva de las células ganglionares de la retina y la neuropatía óptica asociada 2). Existe una clara correlación entre el número de células ganglionares de la retina y la sensibilidad del campo visual 2).
Deficiencia funcional
Daño neural asociado
Pérdida del campo visual periférico
Daño axonal en la lámina cribosa superior e inferior
Defecto del campo visual central
Daño de las células ganglionares en la mácula
Reducción del contraste
Anomalía funcional de las células ganglionares de la retina
Los factores de riesgo para la baja visión incluyen la edad avanzada, la pérdida avanzada del campo visual, la afectación bilateral, la mala adherencia al tratamiento y el bajo nivel educativo. Cuando los pacientes con glaucoma notan subjetivamente anomalías en el campo visual, el daño del nervio óptico ya suele estar significativamente avanzado 4).
La evaluación de la baja visión evalúa las capacidades visuales funcionales además de los exámenes oculares estándar.
Prueba de agudeza visual: Utilice tablas de agudeza visual de alto contraste e iluminación brillante. El uso de una tabla logMAR con incrementos de 0.02 permite una medición precisa, lo que es una ventaja en la evaluación de la baja visión. Las tablas de proyector no son adecuadas porque tienen bajo contraste y se presentan en una habitación oscura.
Agudeza visual cercana: Evalúe la agudeza lectora para palabras completas utilizando la tarjeta de lectura cercana de Bailey-Lovie o similar. Esto es útil para prescribir ayudas para la lectura.
Prueba del campo visual: Evalúe el campo visual remanente disponible para rehabilitación 4). El perímetro de Goldmann utiliza objetivos grandes para facilitar la evaluación. El programa 10-2 del analizador de campo Humphrey es útil para evaluar el campo visual central remanente en glaucoma terminal 4).
Sensibilidad al contraste: Utilice la tabla de sensibilidad al contraste de Pelli-Robson o la prueba de contraste VISTECH. Esto es importante para tareas visuales diarias como reconocer caras, distinguir pastillas y detectar escalones.
Utilice cuestionarios de calidad de vida relacionados con la visión (p. ej., NEI-VFQ-25, GQL-15) para comprender las quejas funcionales de los pacientes 3). Es importante detectar la discapacidad visual en pacientes con glaucoma más allá de las pruebas clínicas.
Ayudas de lectura con aumento utilizadas para el apoyo de la baja visión en glaucoma
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Ejemplos de una lupa de mesa iluminada y una lupa de mano. La imagen muestra dispositivos de asistencia que complementan el tamaño del texto y las condiciones de iluminación para la visión cercana.
Ampliación de cerca y apoyo para la lectura
Magnificador de lectura (CCTV): Permite ajuste de aumento, alto contraste e inversión de blanco y negro; es el estándar de oro en servicios de baja visión.
Ayudas ópticas: Gafas correctivas, tintadas y para baja visión. Los monóculos son útiles para ver información a distancia.
Dispositivos electrónicos: Tabletas, teléfonos inteligentes y computadoras pueden ampliar imágenes, aumentar el contraste y proporcionar entrada/salida de voz.
Tiposcopio: Una guía de lectura que ayuda a seguir las líneas. Las guías para firmas y los marcadores de lugar también son útiles.
Mejora del campo visual y apoyo a la movilidad
Entrenamiento de escaneo: Se entrenan patrones de exploración sistemáticos como girar la cabeza, mover los ojos y reducir la velocidad de aproximación.
Entrenamiento de visión excéntrica: Para pacientes con escotoma central, el entrenamiento de visión excéntrica que utiliza la visión periférica es efectivo.
Entrenamiento de movilidad: El entrenamiento en el uso del bastón blanco y el desplazamiento seguro en interiores y exteriores es fundamental.
Control de deslumbramiento: Se maneja con gafas tintadas, lentes polarizadas, recubrimiento antirreflejo y ajustes de iluminación.
Q¿Los cuidados de baja visión restauran la visión?
A
Los cuidados de baja visión no son un tratamiento que restaure la visión perdida. Su objetivo es maximizar el uso de la visión restante para mejorar el funcionamiento diario. Múltiples estudios han demostrado que los magnificadores de lectura, las gafas tintadas, el entrenamiento de escaneo, etc., mejoran la calidad de la lectura, la movilidad y las actividades de la vida diaria.
En el glaucoma, la pérdida de células ganglionares de la retina (CGR) ocurre en la lámina cribosa de la cabeza del nervio óptico2). El transporte axonal anterógrado y retrógrado de los axones de las CGR se bloquea y se interrumpe el suministro de factores neurotróficos, lo que lleva a la reactivación de la muerte celular programada (apoptosis).
La pérdida de CGR también afecta la función visual central 2). El daño de las CGR en la región macular provoca una disminución de la sensibilidad al contraste, cambios en la suma espacial y un aumento del hacinamiento visual, lo que contribuye colectivamente al estrechamiento del span visual y del campo visual funcional 2). Las pruebas convencionales de agudeza visual con letras individuales de alto contraste y la perimetría automatizada estándar pueden no reflejar adecuadamente la función visual real de los pacientes en la vida diaria 2).
Muchos pacientes con glaucoma tienen dificultad para notar sus propios escotomas 2). El sistema visual tiende a rellenar la información faltante del campo visual con información circundante, lo que es un factor que dificulta la detección temprana.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Los resultados del tratamiento de la atención de baja visión han sido evaluados en múltiples estudios. Después del tratamiento, se observaron mejoras estadísticamente significativas en muchas categorías, incluyendo la capacidad visual general, la lectura, la movilidad, el funcionamiento social y el bienestar emocional. Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibieron LVS mostraron una mejora clínicamente significativa.
En un ensayo aleatorizado de pacientes con glaucoma, el grupo que recibió examen y tratamiento de baja visión mostró mejoras significativas en la capacidad de lectura y la capacidad visual general en comparación con el grupo que solo recibió examen.
Nuevos hallazgos sobre la disfunción visual central
Estudios recientes han revelado que el daño macular es más común en las etapas tempranas del glaucoma de lo que se pensaba anteriormente 2). En tareas visuales que implican atención dividida o restricciones de tiempo, los pacientes con glaucoma muestran mayor dificultad 2). Se necesita más investigación sobre cómo la disfunción visual central en el glaucoma afecta la lectura y el reconocimiento facial 2).
El mayor desafío en la rehabilitación visual es la coordinación entre la rehabilitación médica y el entrenamiento para la vida independiente/entrenamiento vocacional. Se espera que el desarrollo nacional de las redes de atención de baja visión (Smart Site) que se están estableciendo en cada prefectura facilite esta conexión de manera más fluida.
Q¿Podré conducir con glaucoma?
A
Depende del grado de progresión del glaucoma. Si la alteración del campo visual es leve, es posible conducir, pero se ha informado de un aumento de la dificultad, especialmente al conducir de noche. Los pacientes con glaucoma tienen aproximadamente tres veces más probabilidades de dejar de conducir debido a déficits visuales subjetivos. En Japón, existen estándares de examen del campo visual al renovar la licencia de conducir, por lo que consulte a su médico.
