Baixa visão é uma deficiência visual decorrente de doenças oculares, definida como acuidade visual no melhor olho igual ou inferior a 20/50 (0,4) que não pode ser melhorada com correção convencional 3). Mesmo com acuidade melhor que 20/50, é considerada baixa visão se acompanhada de defeitos de campo visual, redução da sensibilidade ao contraste ou aumento do ofuscamento.
O glaucoma é a causa mais comum de cegueira irreversível no mundo 1). Em 2020, estimou-se que 76 milhões de pessoas no mundo tinham glaucoma, com projeção de 111,8 milhões em 2040 1). O glaucoma de ângulo aberto (GAA) é mais prevalente que o glaucoma de ângulo fechado (GAF), mas a proporção de cegueira é maior no GAF (GAA cerca de 10%, GAF cerca de 25%) 1).
57% dos pacientes com glaucoma relatam necessidade de mais luz, 55% visão embaçada, 46% ofuscamento, 36% defeitos significativos de campo visual e 30% redução da sensibilidade ao contraste. Entre os pacientes com glaucoma em reabilitação visual, as dificuldades mais comuns são leitura (88%), escrita (72%) e mobilidade (67%).
QPosso receber cuidados de baixa visão mesmo com glaucoma?
A
Sim. Embora a deficiência visual causada pelo glaucoma seja irreversível, o cuidado de baixa visão pode ajudar a maximizar o uso da visão residual. Lupas de leitura, óculos antiofuscamento, ajustes de iluminação e treinamento de varredura podem melhorar a leitura, mobilidade e atividades diárias. Consulte seu oftalmologista para encaminhamento a um ambulatório de baixa visão.
Nos estágios iniciais do glaucoma, frequentemente não há sintomas subjetivos 4). Com a progressão, o paciente pode sentir “visão turva parcial” ou “áreas onde não consegue reconhecer objetos”. Em estágios mais avançados, surgem queixas como “turvação geral” e “ofuscamento”. Junto com a diminuição das funções visuais como dificuldade para enxergar, redução da acuidade visual, visão esbranquiçada e cegueira noturna, aparecem problemas na vida diária como quedas ou colisões com objetos.
Defeitos de campo visual: Tradicionalmente, acreditava-se que o glaucoma causava perda do campo visual periférico, preservando a acuidade visual central até estágios finais. No entanto, evidências recentes mostram que o dano glaucomatoso precoce afeta a área macular com mais frequência do que se pensava anteriormente 2).
Redução da sensibilidade ao contraste: A lesão das células ganglionares da retina no glaucoma leva à redução da sensibilidade ao contraste2). A redução da sensibilidade ao contraste e o aumento do fenômeno de crowding contribuem para o estreitamento do span visual (número de letras reconhecidas de uma vez) e do campo visual funcional 2).
Dificuldade de leitura: Mesmo com acuidade visual preservada, pode ocorrer dificuldade de leitura. Foram relatadas dificuldade em acompanhar linhas, dificuldade em mudar para a próxima linha, dificuldade em distinguir letras pequenas e redução da velocidade de leitura sustentada (menos de 80 palavras por minuto) 2).
A causa fundamental da baixa visão devido ao glaucoma é a degeneração progressiva das células ganglionares da retina e a neuropatia óptica associada 2). Há uma correlação clara entre o número de células ganglionares da retina e a sensibilidade do campo visual 2).
Disfunção
Distúrbio Neural Relacionado
Perda de campo periférico
Lesão axonal na lâmina cribrosa superior e inferior
Defeito de campo central
Lesão de células ganglionares na área macular
Redução de contraste
Disfunção das células ganglionares da retina
Os fatores de risco para baixa visão incluem idade avançada, defeitos de campo visual avançados, comprometimento binocular, má adesão ao tratamento e baixo nível educacional. Quando pacientes com glaucoma percebem subjetivamente anormalidades no campo visual, o dano ao nervo óptico já está frequentemente avançado 4).
Na avaliação da baixa visão, além dos exames oftalmológicos de rotina, a capacidade visual funcional é avaliada.
Teste de acuidade visual: Usar tabela de acuidade de alto contraste e iluminação brilhante. O uso da tabela logMAR com incrementos de 0,02 é vantajoso na avaliação da baixa visão. Tabelas de projeção são inadequadas devido ao baixo contraste e apresentação em sala escura.
Acuidade visual para perto: Usar o cartão de leitura de perto Bailey-Lovie para avaliar a acuidade de leitura de palavras inteiras. Útil para prescrição de auxílios de leitura.
Teste de campo visual: Avaliar o campo visual residual utilizável para reabilitação 4). O perímetro de Goldmann facilita a avaliação com alvos grandes. O programa 10-2 do perímetro Humphrey é útil para avaliar o campo visual central residual no glaucoma avançado 4).
Sensibilidade ao contraste: Usar a tabela de Pelli-Robson ou o teste de contraste VISTECH. Importante para tarefas visuais diárias como reconhecer rostos, distinguir comprimidos e perceber degraus de escadas.
Usar questionários de qualidade de vida relacionada à visão (como NEI-VFQ-25, GQL-15) para entender as queixas funcionais do paciente 3). É importante rastrear deficiência visual em pacientes com glaucoma mesmo fora dos exames clínicos.
Auxílios de leitura ampliadores usados no suporte à baixa visão por glaucoma
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Mostra exemplos de lupa de mesa com iluminação e lupa de mão. Exibe a aparência de dispositivos auxiliares que compensam o tamanho da letra e as condições de iluminação na leitura de perto.
Ampliação de perto e suporte à leitura
Lupas eletrônicas: Permitem alterar a ampliação, aumentar o contraste e inverter as cores (preto/branco), sendo o padrão ouro do LVS.
Auxílios ópticos: Óculos corretivos, de proteção solar e para baixa visão. O monóculo é útil para visualizar informações à distância.
Dispositivos eletrônicos: Tablets, smartphones e computadores podem ser usados para ampliar objetos, aumentar o contraste e realizar entrada/saída de áudio.
Tiposcópio: Guia de leitura que facilita acompanhar as linhas. Guias de assinatura e marcadores de lugar também são úteis.
Reforço do campo visual e suporte à mobilidade
Treinamento de varredura: Treinar padrões sistemáticos de busca, como mover a cabeça, mover os olhos e reduzir a velocidade de aproximação.
Treinamento de visão excêntrica: Na presença de escotoma central, o treinamento de visão excêntrica (eccentric viewing) utilizando a visão periférica é eficaz.
Treinamento de marcha: O treinamento do uso da bengala branca e de métodos seguros de locomoção em ambientes internos e externos é fundamental.
Controle de ofuscamento: Gerenciado com óculos de proteção solar, lentes polarizadas, revestimentos antirreflexo e ajustes de iluminação.
QOs cuidados de baixa visão restauram a visão?
A
Os cuidados de baixa visão não são um tratamento para restaurar a visão perdida. O objetivo é melhorar a função nas atividades diárias utilizando ao máximo a visão residual. O uso de lupas eletrônicas, óculos de proteção solar e treinamento de varredura demonstrou melhorar a qualidade da leitura, locomoção e atividades diárias em vários estudos.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados da doença
A perda de células ganglionares da retina (RGC) no glaucoma ocorre na lâmina cribrosa do disco óptico2). O transporte axonal anterógrado e retrógrado dos axônios das RGC é bloqueado, interrompendo o fornecimento de fatores neurotróficos, reativando a morte celular programada (apoptose).
A perda de RGC também afeta a função visual central 2). O dano às RGC na mácula causa diminuição da sensibilidade ao contraste, alteração na soma espacial e aumento do crowding visual, que combinados contribuem para o estreitamento do span visual e do campo visual funcional 2). Testes convencionais de acuidade visual de alta contraste com uma única letra ou perimetria automatizada padrão podem não refletir adequadamente a função visual real do paciente na vida diária 2).
Muitos pacientes com glaucoma têm dificuldade em perceber seus próprios escotomas (pontos cegos) 2). O sistema visual tende a preencher as informações do campo visual perdido com informações circundantes (preenchimento), o que é um dos fatores que dificultam a detecção precoce.
Os resultados do tratamento do cuidado de baixa visão foram avaliados em vários estudos. Após o tratamento, foram observadas melhorias estatisticamente significativas em muitas categorias, incluindo capacidade visual geral, leitura, mobilidade, função social e bem-estar emocional. Cerca de metade dos pacientes que receberam cuidado de baixa visão apresentaram melhora clinicamente significativa.
Em um ensaio randomizado com pacientes com glaucoma, o grupo que recebeu exame e tratamento de baixa visão mostrou melhora significativa na capacidade de leitura e na capacidade visual geral em comparação com o grupo que recebeu apenas o exame.
Pesquisas recentes mostram que o dano macular nos estágios iniciais do glaucoma é mais comum do que se pensava anteriormente 2). Em tarefas visuais que exigem divisão de atenção ou restrições de tempo, os pacientes com glaucoma apresentam maior dificuldade 2). Mais pesquisas são necessárias sobre como a disfunção visual central em pacientes com glaucoma afeta a leitura e o reconhecimento facial 2).
O maior desafio na reabilitação visual é a coordenação entre a reabilitação médica e o treinamento de independência e treinamento vocacional. Espera-se que o desenvolvimento nacional da rede de cuidado de baixa visão (smart site) que está sendo desenvolvida em cada prefeitura facilite essa transição de forma mais suave.
QVou perder a capacidade de dirigir por causa do glaucoma?
A
Depende da gravidade do glaucoma. Se o defeito de campo visual for leve, dirigir pode ser possível, mas há relatos de aumento de dificuldades especialmente durante a condução noturna. Estima-se que pacientes com glaucoma parem de dirigir devido a defeitos visuais subjetivos a uma taxa cerca de três vezes maior. No Japão, existem padrões de exame de campo visual na renovação da carteira de motorista, portanto, consulte seu médico.
