La bassa visione è una disabilità visiva causata da malattie oculari, definita come un’acuità visiva nell’occhio migliore pari o inferiore a 20/50 (0,4) e non migliorabile con i normali mezzi correttivi 3). Anche con un’acuità visiva superiore a 20/50, la bassa visione può includere difetti del campo visivo, ridotta sensibilità al contrasto o aumento dell’abbagliamento.
Il glaucoma è la causa più comune di cecità irreversibile nel mondo 1). Nel 2020, il numero di pazienti con glaucoma nel mondo è stato stimato in 76 milioni, e si prevede che raggiungerà 111,8 milioni entro il 2040 1). Il glaucoma ad angolo aperto (OAG) è più prevalente del glaucoma ad angolo chiuso (ACG), ma la percentuale di cecità è più alta nell’ACG (OAG circa 10%, ACG circa 25%) 1).
Il 57% dei pazienti con glaucoma riferisce un maggior bisogno di luce, il 55% visione offuscata, il 46% abbagliamento, il 36% difetti significativi del campo visivo e il 30% ridotta sensibilità al contrasto. Tra i pazienti con glaucoma che ricevono riabilitazione visiva, le difficoltà di lettura (88%), di scrittura (72%) e di mobilità (67%) sono le più comuni.
QSi può ricevere la cura della bassa visione anche per il glaucoma?
A
Sì. Sebbene la disabilità visiva causata dal glaucoma sia irreversibile, la cura della bassa visione consente di imparare a utilizzare al massimo la vista residua. Con l’uso di ingranditori per lettura, occhiali schermati, illuminazione adeguata e training di scansione, si possono ottenere miglioramenti nella lettura, nella mobilità e nelle attività quotidiane. Chiedete al vostro oculista di essere indirizzati a un ambulatorio per la bassa visione.
Nelle fasi iniziali del glaucoma, spesso non si notano sintomi soggettivi 4). Con il progredire, il paziente può avvertire una «visione offuscata parziale» o «un’area in cui non riconosce gli oggetti». In stadi più avanzati, lamenta «visione offuscata generale» o «abbagliamento». La riduzione della funzione visiva, come difficoltà a vedere, diminuzione dell’acuità visiva, visione biancastra e cecità notturna, si accompagna a difficoltà nella vita quotidiana, come cadute o urti contro oggetti.
Difetti del campo visivo: Tradizionalmente si riteneva che il glaucoma causasse principalmente una perdita della visione periferica, mentre l’acuità visiva centrale si conservava fino agli stadi terminali. Tuttavia, evidenze recenti mostrano che anche nel danno glaucomatoso precoce la macula è coinvolta più frequentemente di quanto si pensasse in precedenza 2).
Ridotta sensibilità al contrasto: Il danno alle cellule gangliari retiniche nel glaucoma porta a una ridotta sensibilità al contrasto2). La ridotta sensibilità al contrasto e l’aumento del fenomeno di affollamento contribuiscono al restringimento dello span visivo (numero di caratteri riconosciuti in una singola fissazione) e del campo visivo funzionale 2).
Difficoltà di lettura: Anche se l’acuità visiva è conservata, si verificano difficoltà di lettura. Sono state riportate difficoltà nel seguire le righe, nel passare alla riga successiva, nel decifrare caratteri piccoli e una riduzione della velocità di lettura (meno di 80 parole al minuto) durante la lettura prolungata 2).
La causa fondamentale della bassa visione dovuta al glaucoma è la degenerazione progressiva delle cellule gangliari retiniche e la conseguente neuropatia ottica2). Esiste una chiara correlazione tra il numero di cellule gangliari retiniche e la sensibilità del campo visivo 2).
Deficit funzionale
Danno nervoso associato
Difetto del campo visivo periferico
Danno assonale alla lamina cribrosa superiore e inferiore
Difetto del campo visivo centrale
Danno alle cellule gangliari della macula
Riduzione del contrasto
Disfunzione delle cellule gangliari retiniche
I fattori di rischio per l’ipovisione includono l’età avanzata, difetti del campo visivo avanzati, coinvolgimento bilaterale, scarsa aderenza al trattamento e basso livello di istruzione. Quando i pazienti con glaucoma avvertono soggettivamente anomalie del campo visivo, il danno al nervo ottico è spesso già molto avanzato 4).
La valutazione dell’ipovisione include, oltre all’esame oculistico standard, una valutazione delle capacità visive funzionali.
Esame dell’acuità visiva: Utilizzo di un ottotipo ad alto contrasto e illuminazione brillante. L’uso dell’ottotipo logMAR con misurazioni fini a passi di 0,02 è un vantaggio della valutazione dell’ipovisione. Gli ottotipi proiettati sono inappropriati perché hanno un basso contrasto e vengono presentati in una stanza buia.
Acuità visiva per vicino: Utilizzo della scheda di lettura per vicino Bailey-Lovie o simile per valutare l’acuità di lettura di parole intere. Utile per la prescrizione di ausili per la lettura.
Esame del campo visivo: Valutazione del campo visivo residuo utilizzabile per la riabilitazione 4). Il perimetro di Goldmann facilita la valutazione con bersagli grandi. Il programma 10-2 del perimetro Humphrey è utile per valutare il campo visivo centrale residuo nel glaucoma terminale 4).
Sensibilità al contrasto: Utilizzo della tabella di sensibilità al contrasto Pelli-Robson o del test di contrasto VISTECH. Importante per compiti visivi quotidiani come il riconoscimento dei volti, la distinzione delle pillole e la percezione dei gradini delle scale.
Utilizzo di questionari sulla qualità della vita correlata alla vista (NEI-VFQ-25, GQL-15, ecc.) per comprendere i reclami funzionali dei pazienti 3). È importante screening per i deficit visivi nei pazienti con glaucoma al di là degli esami clinici.
Ausili per la lettura ingrandenti utilizzati nel supporto all'ipovisione per il glaucoma
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Esempio di lente d’ingrandimento da tavolo con illuminazione e lente d’ingrandimento portatile. Mostra l’aspetto dei dispositivi di assistenza che compensano la dimensione del carattere e le condizioni di illuminazione durante la visione da vicino.
Ingrandimento per vicino e supporto alla lettura
Videoingranditore (CCTV) : consente di modificare l’ingrandimento, aumentare il contrasto e invertire i colori; è il gold standard per l’ipovisione.
Ausili ottici : occhiali correttivi, filtranti e per ipovedenti. I monoculari sono utili per vedere informazioni a distanza.
Dispositivi elettronici : tablet, smartphone e computer consentono di ingrandire gli oggetti, aumentare il contrasto e utilizzare l’input/output vocale.
Tiposcopio : guida per la lettura che facilita il seguire le righe. Sono utili anche le guide per la firma e i segnaposto.
Rinforzo del campo visivo e supporto alla mobilità
Addestramento alla scansione : apprendere schemi di ricerca sistematici ruotando la testa, muovendo gli occhi e riducendo la velocità di avvicinamento.
Addestramento alla visione eccentrica : in caso di scotoma centrale, è efficace l’addestramento alla visione eccentrica (eccentric viewing) che utilizza la visione periferica.
Addestramento alla deambulazione : addestramento di base all’uso del bastone bianco e alla mobilità sicura in interni ed esterni.
Controllo dell’abbagliamento : gestito con occhiali filtranti, lenti polarizzate, rivestimenti antiriflesso e illuminazione adeguata.
QLa cura dell'ipovisione può ripristinare la vista?
A
La cura dell’ipovisione non è un trattamento che ripristina la vista persa. Il suo obiettivo è utilizzare al massimo la vista residua per migliorare le funzioni quotidiane. Diversi studi mostrano che i videoingranditori, gli occhiali filtranti e l’addestramento alla scansione migliorano la qualità della lettura, della mobilità e delle attività quotidiane.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati della malattia
Nel glaucoma, la perdita delle cellule gangliari retiniche (RGC) avviene a livello della lamina cribrosa della testa del nervo ottico2). Il trasporto assonale anterogrado e retrogrado degli assoni delle RGC viene bloccato, interrompendo l’apporto di fattori neurotrofici e riattivando la morte cellulare programmata (apoptosi).
La perdita di RGC influisce anche sulla funzione visiva centrale 2). Il danno alle RGC maculari porta a una ridotta sensibilità al contrasto, alterazioni della sommazione spaziale e un aumento dell’affollamento visivo, che contribuiscono collettivamente al restringimento dello span visivo e del campo visivo funzionale 2). I tradizionali test di acuità visiva ad alto contrasto con singole lettere e la perimetria automatizzata standard potrebbero non riflettere adeguatamente la funzione visiva reale dei pazienti nella vita quotidiana 2).
Molti pazienti affetti da glaucoma hanno difficoltà a percepire i propri scotomi 2). Il sistema visivo tende a completare le informazioni mancanti del campo visivo con le informazioni circostanti (filling-in), che è uno dei fattori che rendono difficile la diagnosi precoce.
I risultati del trattamento della riabilitazione visiva per ipovedenti sono stati valutati in diversi studi. Dopo il trattamento, sono stati osservati miglioramenti statisticamente significativi in molte categorie, tra cui la capacità visiva complessiva, la lettura, la mobilità, il funzionamento sociale e il benessere emotivo. Circa la metà dei pazienti che hanno ricevuto servizi di riabilitazione visiva ha mostrato un miglioramento clinicamente significativo.
In uno studio randomizzato su pazienti con glaucoma, il gruppo che ha ricevuto esame e trattamento per ipovedenti ha mostrato un miglioramento significativo nella capacità di lettura e nella capacità visiva complessiva rispetto al gruppo che ha ricevuto solo l’esame.
Nuove conoscenze sui disturbi della funzione visiva centrale
Studi recenti hanno rivelato che il danno maculare è più comune di quanto si pensasse in precedenza, anche nelle fasi iniziali del glaucoma2). In compiti visivi che richiedono divisione dell’attenzione o vincoli di tempo, i pazienti con glaucoma mostrano maggiori difficoltà 2). Sono necessarie ulteriori ricerche su come i disturbi della funzione visiva centrale nei pazienti glaucomatosi influenzino la lettura e il riconoscimento facciale 2).
La sfida più grande della riabilitazione visiva è il coordinamento tra riabilitazione medica e formazione all’indipendenza e formazione professionale. Si spera che l’implementazione nazionale della rete di assistenza per ipovedenti (Smart Site), che si sta sviluppando in ogni prefettura, faciliti questa transizione.
QCon il glaucoma si può ancora guidare?
A
Dipende dalla progressione del glaucoma. Se i difetti del campo visivo sono lievi, è possibile guidare, ma è stato riportato che le difficoltà aumentano, specialmente durante la guida notturna. I pazienti con glaucoma hanno una probabilità circa tre volte maggiore di smettere di guidare a causa di deficit visivi soggettivi. In Giappone, al momento del rinnovo della patente di guida, ci sono criteri per l’esame del campo visivo, quindi si prega di consultare il proprio medico curante.
