Слабовидение (пониженное зрение) — это зрительное нарушение, вызванное заболеванием глаз, определяемое как острота зрения лучшего глаза 20/50 (0,4) или ниже, которая не поддается коррекции обычными средствами 3). Даже при остроте зрения лучше 20/50 слабовидение может включать дефекты поля зрения, снижение контрастной чувствительности или усиление бликов.
Глаукома является наиболее распространенной причиной необратимой слепоты в мире 1). По состоянию на 2020 год число пациентов с глаукомой в мире оценивалось в 76 миллионов, а к 2040 году, по прогнозам, достигнет 111,8 миллиона 1). Открытоугольная глаукома (ОУГ) встречается чаще, чем закрытоугольная глаукома (ЗУГ), но доля слепоты выше при ЗУГ (ОУГ около 10%, ЗУГ около 25%) 1).
57% пациентов с глаукомой сообщают о повышенной потребности в свете, 55% — о затуманивании зрения, 46% — о бликах, 36% — о значительных дефектах поля зрения и 30% — о снижении контрастной чувствительности. У пациентов с глаукомой, проходящих зрительную реабилитацию, наиболее частыми жалобами являются трудности с чтением (88%), письмом (72%) и передвижением (67%).
QМожно ли получить помощь при слабовидении при глаукоме?
A
Да. Хотя зрительные нарушения, вызванные глаукомой, необратимы, помощь при слабовидении позволяет научиться максимально использовать остаточное зрение. С помощью увеличительных устройств для чтения, затемненных очков, правильного освещения и тренировки сканирования можно ожидать улучшения чтения, передвижения и повседневной деятельности. Попросите вашего офтальмолога направить вас в кабинет слабовидения.
На ранних стадиях глаукомы субъективные симптомы часто отсутствуют 4). По мере прогрессирования пациент может ощущать «частичное затуманивание» или «область, где предметы не распознаются». На более поздних стадиях они жалуются на «общее затуманивание» или «ослепление». Снижение зрительных функций, такое как ухудшение зрения, снижение остроты зрения, белесоватость зрения, куриная слепота, сопровождается трудностями в повседневной жизни, такими как падения или столкновения с предметами.
Дефекты поля зрения: Традиционно считалось, что глаукома приводит в основном к потере периферического зрения, а центральная острота зрения сохраняется до терминальных стадий. Однако недавние данные показывают, что даже при раннем глаукоматозном поражении макула поражается чаще, чем считалось ранее 2).
Снижение контрастной чувствительности: Повреждение ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме приводит к снижению контрастной чувствительности 2). Снижение контрастной чувствительности и усиление феномена скученности способствуют сужению зрительного объема (количество букв, распознаваемых за одну фиксацию) и функционального поля зрения 2).
Трудности с чтением: Даже при сохранении остроты зрения возникают трудности с чтением. Сообщается о трудностях при слежении за строками, переходе на следующую строку, различении мелких букв и снижении скорости чтения (менее 80 слов в минуту) при продолжительном чтении 2).
Основной причиной слабовидения при глаукоме является прогрессирующая дегенерация ганглиозных клеток сетчатки и связанная с этим оптическая нейропатия 2). Существует четкая корреляция между количеством ганглиозных клеток сетчатки и чувствительностью поля зрения 2).
Функциональное нарушение
Связанное повреждение нерва
Дефект периферического поля зрения
Аксональное повреждение в верхней и нижней решетчатой пластинке
Дефект центрального поля зрения
Повреждение ганглиозных клеток макулы
Снижение контраста
Дисфункция ганглиозных клеток сетчатки
Факторы риска слабовидения включают пожилой возраст, прогрессирующие дефекты поля зрения, двустороннее поражение, плохую приверженность лечению и низкий уровень образования. Когда пациенты с глаукомой субъективно ощущают аномалии поля зрения, повреждение зрительного нерва часто уже значительно прогрессировало 4).
Проверка остроты зрения: Использование таблицы остроты зрения с высоким контрастом и ярким освещением. Использование таблицы logMAR с мелкими шагами 0,02 является преимуществом оценки слабовидения. Проекционные таблицы остроты зрения непригодны, так как имеют низкий контраст и предъявляются в темной комнате.
Острота зрения вблизи: Использование карты для чтения вблизи Бейли-Лови или аналогичной для оценки остроты чтения целых слов. Полезно для назначения средств для чтения.
Исследование поля зрения: Оценка остаточного поля зрения, пригодного для реабилитации 4). Периметр Гольдмана облегчает оценку с помощью больших стимулов. Программа 10-2 периметра Хамфри полезна для оценки остаточного центрального поля зрения при терминальной глаукоме 4).
Контрастная чувствительность: Использование таблицы контрастной чувствительности Пелли-Робсона или теста контраста VISTECH. Важно для повседневных зрительных задач, таких как распознавание лиц, различие таблеток и определение ступенек лестницы.
Использование опросников качества жизни, связанного со зрением (NEI-VFQ-25, GQL-15 и др.), для понимания функциональных жалоб пациентов 3). Важно проводить скрининг нарушений зрения у пациентов с глаукомой помимо клинических тестов.
Увеличительные приспособления для чтения, используемые при поддержке слабовидения при глаукоме
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Показан пример настольной лупы с подсветкой и ручной лупы. Показан внешний вид вспомогательных устройств, компенсирующих размер шрифта и условия освещения при зрении вблизи.
Увеличение для близи и помощь в чтении
Электронный увеличитель (CCTV) : позволяет изменять увеличение, повышать контрастность и инвертировать цвета; является золотым стандартом помощи при слабовидении.
Оптические вспомогательные средства : корригирующие, светозащитные и очки для слабовидящих. Монокуляры полезны для рассматривания удаленных объектов.
Электронные устройства : планшеты, смартфоны и компьютеры позволяют увеличивать объекты, повышать контрастность и использовать голосовой ввод/вывод.
Типоскоп : направляющая для чтения, облегчающая слежение за строками. Также полезны направляющие для подписи и маркеры места.
Укрепление поля зрения и помощь в передвижении
Тренировка сканирования : обучение систематическим поисковым паттернам с поворотами головы, движениями глаз и снижением скорости приближения.
Тренировка эксцентрического зрения : при центральной скотоме эффективна тренировка эксцентрического зрения (eccentric viewing) с использованием периферического зрения.
Тренировка ходьбы : базовое обучение использованию белой трости и безопасному передвижению в помещении и на улице.
Контроль бликов : управление с помощью светозащитных очков, поляризационных линз, антибликового покрытия и правильного освещения.
QМожет ли помощь при слабовидении восстановить зрение?
A
Помощь при слабовидении не является лечением, восстанавливающим утраченное зрение. Ее цель — максимально использовать остаточное зрение для улучшения функций повседневной жизни. Многочисленные исследования показывают, что электронные увеличители, светозащитные очки и тренировка сканирования улучшают качество чтения, передвижения и повседневной активности.
6. Патофизиология и подробные механизмы развития заболевания
При глаукоме потеря ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) происходит в решетчатой пластинке диска зрительного нерва 2). Антероградный и ретроградный аксональный транспорт аксонов ГКС блокируется, что прерывает поступление нейротрофических факторов и реактивирует программируемую клеточную гибель (апоптоз).
Потеря ГКС также влияет на центральную зрительную функцию 2). Повреждение ГКС в макуле приводит к снижению контрастной чувствительности, изменению пространственной суммации и увеличению зрительной скученности, что в совокупности способствует сужению зрительного диапазона и функционального поля зрения 2). Традиционные тесты остроты зрения с высококонтрастными одиночными буквами и стандартная автоматическая периметрия могут недостаточно отражать реальную зрительную функцию пациентов в повседневной жизни 2).
Многие пациенты с глаукомой с трудом осознают собственные скотомы 2). Зрительная система имеет тенденцию заполнять недостающую информацию поля зрения окружающей информацией (заполнение), что является одним из факторов, затрудняющих раннее выявление.
Результаты лечения помощи при слабом зрении были оценены в нескольких исследованиях. После лечения были отмечены статистически значимые улучшения во многих категориях, включая общую зрительную способность, чтение, подвижность, социальное функционирование и эмоциональное благополучие. Примерно у половины пациентов, получавших помощь при слабом зрении, наблюдалось клинически значимое улучшение.
В рандомизированном исследовании с участием пациентов с глаукомой группа, получавшая обследование и лечение слабого зрения, показала значительное улучшение способности к чтению и общей зрительной способности по сравнению с группой, получавшей только обследование.
Новые данные о нарушениях центральной зрительной функции
Недавние исследования показали, что повреждение макулы более распространено, чем считалось ранее, даже на ранних стадиях глаукомы 2). При зрительных задачах, требующих разделения внимания или ограниченных по времени, пациенты с глаукомой испытывают большие трудности 2). Необходимы дальнейшие исследования того, как нарушения центральной зрительной функции у пациентов с глаукомой влияют на чтение и распознавание лиц 2).
Самой большой проблемой зрительной реабилитации является координация между медицинской реабилитацией и обучением независимости, а также профессиональной подготовкой. Ожидается, что общенациональное внедрение сети помощи при слабом зрении (Smart Site), которая развивается в каждой префектуре, сделает этот переход более плавным.
QМожно ли водить машину при глаукоме?
A
Это зависит от степени прогрессирования глаукомы. При легких нарушениях поля зрения вождение возможно, но сообщается, что трудности возрастают, особенно при вождении в ночное время. Пациенты с глаукомой примерно в три раза чаще прекращают вождение из-за субъективных зрительных дефектов. В Японии при продлении водительских прав существуют критерии проверки поля зрения, поэтому проконсультируйтесь с лечащим врачом.
