Az görme (düşük görme), göz hastalığına bağlı bir görme bozukluğudur ve iyi gören gözde düzeltilmiş görme keskinliğinin 20/50 (0.4) veya daha düşük olması ve normal düzeltme yöntemleriyle iyileştirilememesi olarak tanımlanır3). Görme keskinliği 20/50’den daha iyi olsa bile, görme alanı defekti, kontrast duyarlılığında azalma veya kamaşma artışı eşlik ediyorsa az görme kapsamına girer.
Glokom, dünyada geri dönüşümsüz körlüğün en yaygın nedenidir1). 2020 itibarıyla dünyadaki glokom hasta sayısının 76 milyon olduğu tahmin edilmekte ve 2040 yılına kadar 111,8 milyona ulaşacağı öngörülmektedir1). Açık açılı glokom (OAG), kapalı açılı glokoma (KAG) göre daha yaygındır, ancak körlüğe yol açma oranı KAG’de daha yüksektir (OAG yaklaşık %10, KAG yaklaşık %25)1).
Glokom hastalarının %57’si daha fazla ışığa ihtiyaç duyduğunu, %55’i bulanık görme, %46’sı kamaşma, %36’sı belirgin görme alanı defekti ve %30’u kontrast duyarlılığında azalma bildirmektedir. Görsel rehabilitasyon alan glokom hastalarında okuma güçlüğü (%88), yazma güçlüğü (%72) ve hareket güçlüğü (%67) en sık görülen şikayetlerdir.
QGlokomda da az görme bakımı alınabilir mi?
A
Evet. Glokoma bağlı görme kaybı geri dönüşümsüz olsa da, az görme bakımı ile kalan görmenin en iyi şekilde kullanılması öğrenilebilir. Büyüteçli okuma cihazları, kamaşma önleyici gözlükler, aydınlatma düzenlemeleri ve tarama egzersizleri ile okuma, hareket ve günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme beklenir. Göz doktorunuza az görme kliniğine sevk için danışın.
Glokomun erken evrelerinde genellikle hiçbir subjektif semptom görülmez 4). Hastalık ilerledikçe, hasta “görüş alanının bir kısmında bulanıklık” veya “nesneleri tanıyamadığı bir alan” hisseder. Daha ileri evrelerde, “genel bulanıklık” ve “ışığa hassasiyet” gibi şikayetler bildirilir. Görme azalması, görme keskinliğinde düşüş, görüşte beyazlık ve gece körlüğü gibi görsel işlev bozukluklarının yanı sıra, düşme veya nesnelere çarpma gibi günlük yaşamda zorluklar ortaya çıkar.
Görme alanı defekti: Geleneksel olarak glokomun esas olarak periferik görme kaybına neden olduğu ve merkezi görmenin son evrelere kadar korunduğu düşünülüyordu. Ancak son kanıtlar, erken glokomatöz hasarda makula bölgesinin daha önce düşünülenden daha sık etkilendiğini göstermektedir 2).
Kontrast duyarlılığında azalma: Glokomda retina ganglion hücrelerinin hasarı kontrast duyarlılığında azalmaya yol açar 2). Kontrast duyarlılığındaki azalma ve kalabalıklaşma (crowding) fenomenindeki artış, görsel açıklık (bir bakışta tanınabilen harf sayısı) ve fonksiyonel görme alanının daralmasına katkıda bulunur 2).
Okuma güçlüğü: Görme keskinliği korunsa bile okuma güçlüğü ortaya çıkar. Satırları takip etmede zorluk, bir sonraki satıra geçmede zorluk, küçük harfleri okumada zorluk ve sürekli okumada okuma hızında azalma (dakikada 80 kelimenin altında) bildirilmiştir 2).
Glokoma bağlı az görme (low vision) durumunun temel nedeni, retina ganglion hücrelerinin ilerleyici dejenerasyonu ve buna bağlı optik nöropatidir 2). Retina ganglion hücre sayısı ile görme alanı duyarlılığı arasında açık bir korelasyon vardır 2).
Fonksiyonel bozukluk
İlişkili sinir hasarı
Periferik görme alanı defekti
Üst ve alt lamina kribrozada akson hasarı
Merkezi görme alanı bozukluğu
Makula bölgesinde ganglion hücre hasarı
Kontrast azalması
Retina ganglion hücre fonksiyon bozukluğu
Düşük görmeye yol açan risk faktörleri arasında ileri yaş, ilerlemiş görme alanı defekti, iki taraflı tutulum, tedaviye uyumsuzluk ve düşük eğitim seviyesi yer alır. Glokom hastaları subjektif olarak görme alanı anormalliği hissettiklerinde, optik sinir hasarı genellikle zaten önemli ölçüde ilerlemiştir 4).
Az görme değerlendirmesinde, standart göz muayenesine ek olarak fonksiyonel görme yeteneği de değerlendirilir.
Görme Keskinliği Testi: Yüksek kontrastlı görme eşeli ve parlak aydınlatma kullanılır. logMAR eşeli kullanılarak 0.02 birimlik ince ölçümler yapılması az görme değerlendirmesinin avantajıdır. Projeksiyonlu eşeller düşük kontrastlı ve karanlık odada sunulduğu için uygun değildir.
Yakın Görme Keskinliği: Bailey-Lovie yakın okuma kartı gibi araçlarla tüm kelimelerin okuma görme keskinliği değerlendirilir. Okuma yardımcılarının reçetelenmesinde faydalıdır.
Görme Alanı Testi: Rehabilitasyonda kullanılabilecek kalan görme alanı değerlendirilir 4). Goldmann perimetrede büyük uyaranlar değerlendirmeyi kolaylaştırır. Humphrey 10-2 programı ileri glokomda kalan santral görme alanının değerlendirilmesinde faydalıdır 4).
Kontrast Duyarlılığı: Pelli-Robson kontrast duyarlılık eşeli veya VISTECH kontrast testi kullanılır. Yüz tanıma, hap ayırt etme, merdiven basamağı algılama gibi günlük görsel görevler için önemlidir.
Görme ile ilgili yaşam kalitesi anketleri (NEI-VFQ-25, GQL-15 gibi) kullanılarak hastanın fonksiyonel şikayetleri anlaşılır 3). Klinik testlerin yanı sıra glokom hastalarında görme bozukluğunun taranması önemlidir.
Glokomda az görme desteğinde kullanılan büyütmeli okuma yardımcıları
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
Aydınlatmalı masaüstü büyüteç ve el büyüteci örnekleri gösterilmektedir. Yakın görmede yazı boyutunu ve aydınlatma koşullarını destekleyen yardımcı cihazların görünümü.
Yakın Büyütme ve Okuma Desteği
Büyütmeli okuyucu: Büyütme oranı değiştirme, yüksek kontrast ve siyah-beyaz ters çevirme özellikleri sunar ve LVS’nin altın standardıdır.
Optik yardımcılar: Düzeltici, ışık koruyucu ve az görme için gözlükler. Monoküler, uzaktaki bilgileri kontrol etmek için kullanışlıdır.
Elektronik cihazlar: Tablet, akıllı telefon ve bilgisayar kullanarak görsel nesnelerin büyütülmesi, kontrast artırma ve sesli giriş/çıkış mümkündür.
Tiposkop: Okuma kılavuzu olarak satırları takip etmeyi kolaylaştırır. İmza kılavuzu ve yer işaretleyici de faydalıdır.
Görme Alanı Güçlendirme ve Hareket Desteği
Tarama eğitimi: Başı sallama, gözleri gezdirme ve yaklaşma hızını azaltma gibi sistematik arama desenlerinin eğitimi.
Eksantrik görme eğitimi: Merkezi skotom varlığında, çevresel görmeyi kullanan eksantrik görme eğitimi etkilidir.
Yürüme eğitimi: Beyaz baston kullanımı ve iç/dış mekanda güvenli hareket yöntemlerinin eğitimi temeldir.
Kamaşma kontrolü: Işık koruyucu gözlükler, polarize lensler, yansıma önleyici kaplama ve aydınlatma düzenlemeleri ile yönetilir.
QAz görme bakımı görmeyi geri getirir mi?
A
Az görme bakımı, kaybedilen görmenin kendisini geri getiren bir tedavi değildir. Amaç, kalan görmeyi en iyi şekilde kullanarak günlük yaşam işlevlerini iyileştirmektir. Büyütmeli okuyucular, ışık koruyucu gözlükler ve tarama eğitimi gibi yöntemlerle okuma, hareket ve günlük yaşam kalitesinin arttığı çok sayıda çalışmada gösterilmiştir.
Glokomda retina ganglion hücre (RGC) kaybı, optik sinir başındaki lamina kribrozada meydana gelir 2). RGC aksonlarının anterograd ve retrograd aksonal taşınması bloke olur ve nörotrofik faktörlerin beslenmesi kesilerek programlı hücre ölümü (apoptoz) yeniden aktive olur.
RGC kaybı ayrıca merkezi görme fonksiyonunu da etkiler 2). Makuladaki RGC hasarı, kontrast duyarlılığında azalmaya, uzaysal toplamada değişikliğe ve görsel kalabalıklaşmada artışa yol açar ve bunlar birleşerek görsel alan ve fonksiyonel görme alanının daralmasına katkıda bulunur 2). Geleneksel yüksek kontrastlı tek harf görme testleri ve standart otomatik perimetri, hastaların günlük yaşamdaki gerçek görsel fonksiyonlarını tam olarak yansıtmayabilir 2).
Glokom hastalarının çoğu kendi skotomlarını fark etmekte zorlanır 2). Görsel sistem, kayıp görme alanı bilgisini çevredeki bilgilerle tamamlama (doldurma) eğilimindedir ve bu, erken teşhisi zorlaştıran faktörlerden biridir.
Az görme bakımının tedavi sonuçları birçok çalışmada değerlendirilmiştir. Tedavi sonrasında genel görme yeteneği, okuma, hareketlilik, sosyal işlevsellik ve duygusal iyilik hali dahil birçok kategoride istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler gözlenmiştir. LVS alan hastaların yaklaşık yarısında klinik olarak anlamlı iyileşme gösterilmiştir.
Glokom hastaları üzerinde yapılan randomize bir çalışmada, az görme muayenesi ve tedavisi alan grup, yalnızca muayene alan gruba kıyasla okuma yeteneği ve genel görme yeteneğinde anlamlı iyileşme göstermiştir.
Merkezi görme fonksiyon bozukluğunda yeni bulgular
Son araştırmalar, glokomun erken evrelerinde bile makula hasarının daha önce düşünülenden daha yaygın olduğunu ortaya koymuştur 2). Dikkat bölünmesi veya zaman kısıtlaması olan görsel görevlerde glokom hastaları daha büyük zorluk gösterir 2). Glokom hastalarında merkezi görme fonksiyon bozukluğunun okuma ve yüz tanımayı nasıl etkilediği konusunda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır 2).
Görsel rehabilitasyonun en büyük zorluğu, tıbbi rehabilitasyon ile bağımsızlık eğitimi ve mesleki eğitim arasındaki koordinasyondur. Her ilde geliştirilmekte olan az görme bakım ağının (Smart Site) ulusal düzeyde yaygınlaştırılmasıyla bu köprünün daha sorunsuz ilerlemesi beklenmektedir.
QGlokomda araba kullanamaz hale gelinir mi?
A
Glokomun ilerleme derecesine bağlıdır. Görme alanı bozukluğu hafifse araba kullanmak mümkündür, ancak özellikle gece sürüşünde zorlukların arttığı bildirilmiştir. Glokom hastalarının, farkında oldukları görme kusurları nedeniyle araba kullanmayı bırakma oranı yaklaşık üç kat daha yüksektir. Japonya’da ehliyet yenileme sırasında görme alanı muayenesi kriterleri vardır, bu nedenle doktorunuza danışın.
