کمبینایی (Low Vision) یک اختلال بینایی ناشی از بیماری چشمی است که با بهترین دید اصلاحشده 20/50 (0.4) یا کمتر در چشم بهتر تعریف میشود و با روشهای معمول اصلاح قابل بهبود نیست3). حتی اگر دید بهتر از 20/50 باشد، در صورت وجود نقص میدان بینایی، کاهش حساسیت کنتراست یا افزایش تابشنوری، در زمره کمبینایی قرار میگیرد.
گلوکوم شایعترین علت نابینایی غیرقابل برگشت در جهان است1). در سال 2020، تعداد بیماران گلوکوم در جهان 76 میلیون نفر تخمین زده شد و پیشبینی میشود تا سال 2040 به 111.8 میلیون نفر برسد1). گلوکوم زاویه باز (OAG) شیوع بیشتری نسبت به گلوکوم زاویه بسته (ACG) دارد، اما نسبت نابینایی در ACG بیشتر است (OAG حدود 10٪، ACG حدود 25٪)1).
57٪ از بیماران گلوکوم نیاز به نور بیشتر، 55٪ تاری دید، 46٪ تابشنوری، 36٪ نقص میدان بینایی قابل توجه و 30٪ کاهش حساسیت کنتراست را گزارش میدهند. در بیماران گلوکومی که تحت توانبخشی بینایی قرار میگیرند، مشکلات خواندن (88٪)، نوشتن (72٪) و تحرک (67٪) شایعترین هستند.
Qآیا در گلوکوم نیز میتوان مراقبت از کمبینایی دریافت کرد؟
A
بله. اگرچه اختلال بینایی ناشی از گلوکوم غیرقابل برگشت است، اما با مراقبت از کمبینایی میتوان نحوه استفاده حداکثری از بینایی باقیمانده را آموخت. با استفاده از ذرهبینهای بزرگکننده، عینکهای ضد تابش، تنظیم نور و تمرینات اسکن، بهبود در خواندن، تحرک و فعالیتهای روزمره انتظار میرود. برای ارجاع به کلینیک کمبینایی با چشمپزشک خود مشورت کنید.
در مراحل اولیه گلوکوم، اغلب هیچ علامت ذهنی وجود ندارد 4). با پیشرفت بیماری، بیمار احساس «تاری دید در بخشی از میدان بینایی» یا «وجود ناحیهای که نمیتواند اشیاء را تشخیص دهد» میکند. در مراحل پیشرفتهتر، علائمی مانند «تاری دید کلی» و «حساسیت به نور» گزارش میشود. همراه با کاهش عملکرد بینایی مانند دشواری در دیدن، کاهش دید، سفیدی دید و شبکوری، مشکلاتی در زندگی روزمره مانند زمین خوردن یا برخورد با اشیاء ظاهر میشود.
نقص میدان بینایی: به طور سنتی تصور میشد که گلوکوم عمدتاً باعث از دست دادن دید محیطی میشود و دید مرکزی تا مراحل پایانی حفظ میشود. با این حال، شواهد اخیر نشان میدهد که در مراحل اولیه آسیب گلوکوماتوز، ناحیه ماکولا بیشتر از آنچه قبلاً تصور میشد درگیر میشود 2).
کاهش حساسیت کنتراست: آسیب به سلولهای گانگلیونی شبکیه در گلوکوم منجر به کاهش حساسیت کنتراست میشود 2). کاهش حساسیت کنتراست و افزایش پدیده ازدحام (crowding) به کاهش دامنه بینایی (تعداد حروف قابل تشخیص در یک نگاه) و تنگ شدن میدان بینایی عملکردی کمک میکند 2).
مشکل در خواندن: حتی اگر دید حفظ شود، مشکل در خواندن ایجاد میشود. دشواری در دنبال کردن خطوط، مشکل در حرکت به خط بعدی، دشواری در خواندن حروف کوچک، و کاهش سرعت خواندن در مطالعه مداوم (کمتر از 80 کلمه در دقیقه) گزارش شده است 2).
علت اصلی کمبینایی ناشی از گلوکوم، تحلیل پیشرونده سلولهای گانگلیونی شبکیه و نوروپاتی بینایی متعاقب آن است 2). همبستگی واضحی بین تعداد سلولهای گانگلیونی شبکیه و حساسیت میدان بینایی وجود دارد 2).
اختلال عملکردی
آسیب عصبی مرتبط
نقص میدان بینایی محیطی
آسیب آکسون در صفحه کریبریفرم فوقانی و تحتانی
اختلال میدان بینایی مرکزی
آسیب سلولهای گانگلیونی ناحیه ماکولا
کاهش کنتراست
اختلال عملکرد سلولهای گانگلیونی شبکیه
عوامل خطر برای کاهش بینایی شامل سن بالا، اختلال میدان بینایی پیشرفته، درگیری دوطرفه، پایبندی ضعیف به درمان و سطح تحصیلات پایین است. در بیماران مبتلا به گلوکوم که به طور ذهنی متوجه اختلال میدان بینایی میشوند، آسیب عصب بینایی اغلب به طور قابل توجهی پیشرفت کرده است 4).
در ارزیابی کمبینایی، علاوه بر معاینات معمول چشم پزشکی، توانایی بینایی عملکردی نیز ارزیابی میشود.
تست حدت بینایی: از نمودار حدت بینایی با کنتراست بالا و نور روشن استفاده میشود. استفاده از نمودار logMAR با اندازهگیریهای دقیق 0.02 واحدی مزیت ارزیابی کمبینایی است. نمودارهای پروجکشن به دلیل کنتراست پایین و ارائه در اتاق تاریک نامناسب هستند.
حدت بینایی نزدیک: با استفاده از کارت خواندن نزدیک بیلی-لوی و ارزیابی حدت خواندن کل کلمات ارزیابی میشود. این برای تجویز وسایل کمک خواندن مفید است.
تست میدان بینایی: میدان بینایی باقیمانده قابل استفاده برای توانبخشی ارزیابی میشود 4). در محیط گلدمن، استفاده از محرکهای بزرگ ارزیابی را آسان میکند. برنامه 10-2 همفری برای ارزیابی میدان بینایی مرکزی باقیمانده در گلوکوم پیشرفته مفید است 4).
حساسیت کنتراست: با استفاده از نمودار حساسیت کنتراست پلی-رابسون یا تست کنتراست VISTECH ارزیابی میشود. این برای وظایف بینایی روزمره مانند تشخیص چهره، تمایز قرصها و تشخیص پلهها مهم است.
با استفاده از پرسشنامههای کیفیت زندگی مرتبط با بینایی (مانند NEI-VFQ-25، GQL-15) شکایات عملکردی بیمار درک میشود 3). غربالگری اختلال بینایی در بیماران گلوکوم علاوه بر آزمایشات بالینی مهم است.
وسایل کمک خواندن بزرگنمایی مورد استفاده در حمایت از کمبینایی گلوکوم
Ashley D Deemer; Judith E Goldstein; Pradeep Y Ramulu. Approaching rehabilitation in patients with advanced glaucoma. Eye (Lond). 2023 Jul;37(10):1993-2006. Figure 1. PMCID: PMC10333291. License: CC BY.
تصویری از یک ذرهبین رومیزی با نور و یک ذرهبین دستی را نشان میدهد. ظاهر وسایل کمکی که اندازه حروف و شرایط نور را در دید نزدیک جبران میکنند، نشان داده شده است.
بزرگنمایی نزدیک و کمک به خواندن
دستگاه بزرگنمایی خواندن: امکان تغییر بزرگنمایی، افزایش کنتراست و معکوسسازی سیاه و سفید را دارد و استاندارد طلایی LVS است.
وسایل کمک نوری: عینکهای اصلاحی، محافظ نور و مخصوص کمبینایی. تکچشمی برای مشاهده اطلاعات دور مفید است.
دستگاههای الکترونیکی: تبلت، گوشی هوشمند و رایانه برای بزرگنمایی، افزایش کنتراست و ورودی/خروجی صوتی اشیای دیداری قابل استفاده هستند.
تایپوسکوپ: به عنوان راهنمای خواندن برای دنبال کردن خطوط مفید است. راهنمای امضا و نشانهگذار نیز مفید هستند.
تقویت میدان بینایی و کمک به تحرک
آموزش اسکن کردن: آموزش الگوهای جستجوی سیستماتیک مانند تکان دادن سر، حرکت دادن چشمها و کاهش سرعت نزدیک شدن.
آموزش دید خارج مرکزی: در صورت وجود اسکوتوم مرکزی، آموزش دید خارج مرکزی (eccentric viewing) با استفاده از دید محیطی مؤثر است.
آموزش راه رفتن: آموزش استفاده از عصای سفید و روشهای ایمن حرکت در داخل و خارج از خانه اساسی است.
کنترل خیرگی: با عینکهای محافظ نور، لنزهای پلاریزه، پوشش ضد انعکاس و تنظیم نور مدیریت میشود.
Qآیا مراقبت کمبینایی بینایی را بازمیگرداند؟
A
مراقبت کمبینایی درمانی برای بازگرداندن بینایی از دست رفته نیست. هدف آن استفاده حداکثری از بینایی باقیمانده برای بهبود عملکرد روزمره است. مطالعات متعدد نشان دادهاند که دستگاههای بزرگنمایی خواندن، عینکهای محافظ نور و آموزش اسکن کردن کیفیت خواندن، حرکت و فعالیتهای روزمره را بهبود میبخشند.
از دست دادن سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGC) در گلوکوم در ناحیه صفحه کریبروز سر عصب بینایی رخ میدهد 2). انتقال آکسونی پیشرونده و پسرونده آکسونهای RGC مسدود شده و با قطع تأمین فاکتورهای نوروتروفیک، مرگ برنامهریزی شده سلولی (آپوپتوز) دوباره فعال میشود.
از دست دادن RGC بر عملکرد بینایی مرکزی نیز تأثیر میگذارد 2). آسیب RGC در ناحیه ماکولا منجر به کاهش حساسیت کنتراست، تغییر در جمعبندی فضایی و افزایش شلوغی بینایی میشود که به طور ترکیبی به کاهش وسعت بینایی و میدان بینایی عملکردی کمک میکند 2). آزمایشهای سنتی بینایی با حروف تکی با کنتراست بالا و پریمتری خودکار استاندارد ممکن است عملکرد واقعی بینایی بیماران را در زندگی روزمره به طور کامل منعکس نکنند 2).
بسیاری از بیماران مبتلا به گلوکوم به سختی اسکوتومای خود را درک میکنند 2). سیستم بینایی تمایل دارد اطلاعات میدان بینایی از دست رفته را با اطلاعات اطراف پر کند (filling-in) که یکی از عوامل دشواری تشخیص زودهنگام است.
نتایج درمان مراقبت از کمبینایی در چندین مطالعه ارزیابی شده است. پس از درمان، بهبودهای آماری معنیداری در بسیاری از دستهها از جمله توانایی بینایی کلی، خواندن، تحرک، عملکرد اجتماعی و بهزیستی عاطفی مشاهده شد. حدود نیمی از بیمارانی که LVS دریافت کردند، بهبود بالینی معنیداری نشان دادند.
در یک کارآزمایی تصادفی بر روی بیماران مبتلا به گلوکوم، گروهی که معاینه و درمان کمبینایی دریافت کردند، در مقایسه با گروهی که فقط معاینه شدند، بهبود معنیداری در توانایی خواندن و توانایی بینایی کلی نشان دادند.
تحقیقات اخیر نشان داده است که آسیب ماکولا حتی در مراحل اولیه گلوکوم شایعتر از آنچه قبلاً تصور میشد، است 2). در وظایف بینایی که نیاز به تقسیم توجه یا محدودیت زمانی دارند، بیماران مبتلا به گلوکوم دشواری بیشتری نشان میدهند 2). تحقیقات بیشتری در مورد چگونگی تأثیر اختلال عملکرد بینایی مرکزی بر خواندن و تشخیص چهره در بیماران مبتلا به گلوکوم مورد نیاز است 2).
بزرگترین چالش توانبخشی بینایی، هماهنگی بین توانبخشی پزشکی و آموزش استقلال و آموزش حرفهای است. انتظار میرود که با توسعه شبکه ملی مراقبت از کمبینایی (Smart Site) که در هر استان در حال انجام است، این ارتباط روانتر شود.
Qآیا با گلوکوم دیگر نمیتوان رانندگی کرد؟
A
بستگی به پیشرفت گلوکوم دارد. اگر اختلال میدان بینایی خفیف باشد، رانندگی امکانپذیر است، اما گزارش شده است که مشکلات به ویژه در رانندگی شبانه افزایش مییابد. بیماران مبتلا به گلوکوم به دلیل نقص بینایی خودآگاه، حدود سه برابر بیشتر احتمال دارد که رانندگی را متوقف کنند. در ژاپن، هنگام تمدید گواهینامه رانندگی معیارهای معاینه میدان بینایی وجود دارد، بنابراین با پزشک خود مشورت کنید.
