Glaukoma Sudut Terbuka Remaja (JOAG)

Poin Penting Penyakit Ini

Glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG) adalah suatu bentuk glaukoma pediatrik primer yang timbul setelah usia 4 tahun tanpa pembesaran bola mata ⁵⁾. Karena kelainan pembentukan sudut ringan, onsetnya tertunda, dan perjalanannya mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer pada usia 10-20 tahun. Tekanan intraokular sering melebihi 40 mmHg, dengan variasi harian dan musiman yang besar. Mutasi gen MYOC ditemukan pada sekitar 9,5% kasus JOAG ¹⁾. Pola pewarisan sering autosomal dominan, dan 64,4% pasien JOAG memiliki riwayat keluarga glaukoma ¹⁾. Terapi bedah dianggap lebih baik daripada terapi obat dalam mengontrol tekanan intraokular dan memperlambat progresi kerusakan lapang pandang, dan trabekulotomi menjadi pilihan pertama pada usia muda ⁵⁾.

1. Apa itu Glaukoma Sudut Terbuka Juvenil

Glaukoma sudut terbuka juvenil (juvenile open-angle glaucoma: JOAG) adalah suatu bentuk glaukoma pediatrik primer, yaitu glaukoma sudut terbuka yang timbul setelah usia 4 tahun ⁵⁾. Tidak disertai pembesaran bola mata, dan tidak berhubungan dengan kelainan kongenital mata atau penyakit sistemik ⁵⁾.

Kondisi ini sesuai dengan yang sebelumnya disebut “glaukoma perkembangan onset lambat” atau “glaukoma sudut terbuka primer juvenil”. Karena kelainan perkembangan sudut dan trabekula ringan, onsetnya tertunda, dan perjalanannya mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer pada dewasa.

Dalam Pedoman Penatalaksanaan Glaukoma edisi ke-5, glaukoma pediatrik diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Di antara glaukoma pediatrik primer, yang disertai pembesaran bola mata (buftalmos) akibat kelainan sudut berat disebut glaukoma kongenital primer (PCG), sedangkan yang tanpa pembesaran bola mata dengan kelainan sudut ringan diklasifikasikan sebagai JOAG ⁵⁾.

Epidemiologi

Perkiraan prevalensi adalah 0,38 hingga 2 per 100.000 orang pada usia 4-20 tahun, jarang ³⁾. Dalam registri besar dari Australia dan Selandia Baru (ANZRAG), dari 290 anak dengan glaukoma, 56 (19,3%) adalah JOAG, menjadikannya tipe kedua paling umum setelah PCG (57,6%) ¹⁾. Di antara glaukoma onset dini (18 hingga <40 tahun), JOAG adalah yang paling umum, mencakup 271 dari 370 kasus (73,2%) ¹⁾.

• Usia onset: Median usia diagnosis JOAG pada anak adalah 14 tahun (IQR 12–16 tahun) ¹⁾
• Bilateral: 94,6% JOAG bersifat bilateral, lebih tinggi dibandingkan PCG (83,6%) ¹⁾
• Perbedaan jenis kelamin: Pada JOAG anak, laki-laki 50,0%, tidak ada perbedaan jenis kelamin yang jelas ¹⁾
• Riwayat keluarga: 64,4% JOAG memiliki riwayat keluarga glaukoma, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan PCG (35,7%) (P=0,007) ¹⁾

Dibandingkan dengan glaukoma sudut terbuka primer dewasa, memiliki karakteristik berikut:

• Tekanan intraokular sering melebihi 40 mmHg, dan dapat mencapai 50 mmHg atau lebih ³⁾⁴⁾
• Perkembangan cepat
• Resisten terhadap terapi obat, frekuensi memerlukan operasi tinggi (40–70%) ³⁾⁴⁾
• Pewarisan autosomal dominan dengan penetrasi tinggi ¹⁾²⁾

Q Apakah glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG) dapat terjadi pada anak-anak?

A

JOAG dapat dimulai sejak usia 4 tahun ke atas. Namun, sering didiagnosis pada akhir remaja hingga usia 30-an. Awalnya sering tanpa gejala, sehingga jika ada riwayat keluarga glaukoma, pemeriksaan mata rutin sejak masa kanak-kanak penting. Karena 64,4% JOAG memiliki riwayat keluarga, skrining awal pada kerabat bermanfaat untuk menjaga penglihatan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Seperti glaukoma sudut terbuka primer, sering tanpa gejala sampai gangguan lapang pandang progresif. Namun, pada usia relatif muda, gejala berikut mungkin dirasakan:

• Penglihatan kabur: Sering dirasakan saat tekanan intraokular sangat tinggi
• Penurunan penglihatan: Muncul seiring perkembangan kerusakan saraf optik akibat tekanan intraokular tinggi kronis
• Kelelahan mata dan rasa berat pada mata: Muncul saat tekanan intraokular 40 mmHg atau lebih
• Sakit kepala: Kadang dikeluhkan sebagai gejala yang menyertai tekanan intraokular sangat tinggi

Trias lakrimasi, fotofobia, dan kekeruhan kornea yang terlihat pada glaukoma infantil (PCG) tidak ditemukan pada JOAG³⁾⁴⁾.

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

Tekanan intraokular: Ditandai dengan nilai yang sangat tinggi. Dalam studi ANZRAG (660 kasus), median tekanan intraokular kelompok JOAG adalah 29 mmHg (IQR 23–38), dan lebih tinggi pada pembawa mutasi MYOC yaitu 40 mmHg (IQR 29–45)¹⁾. Fluktuasi temporal tekanan intraokular juga besar, dan variasi musiman juga mencolok. Bahkan jika tekanan intraokular saat diagnosis tidak terlalu tinggi, kerusakan saraf optik yang terjadi pada periode tekanan tinggi sebelumnya bisa parah.

Temuan kornea: Tidak ditemukan pembesaran diameter kornea. Ini adalah poin diferensiasi penting dari PCG. Juga tidak ditemukan garis Haab (robekan membran Descemet).

Temuan sudut bilik mata depan: Pemeriksaan gonioskopi menunjukkan sudut terbuka³⁾. Derajat kelainan pembentukan sudut ringan, tetapi mungkin ditemukan insersi iris yang tinggi atau tonjolan iris yang menonjol³⁾⁴⁾. Temuan sudut dasar pada glaukoma perkembangan meliputi insersi iris tinggi, hipoplasia dasar sudut, peningkatan lebar trabekula, dan pergeseran ke depan atau penebalan garis Schwalbe, namun pada JOAG kelainan ini ringan dan kadang sudut tampak normal.

Papil saraf optik: Menunjukkan ekskavasi glaukomatosa pada papil. Ekskavasi mungkin melebar secara umum dengan warna saraf optik yang relatif baik, sehingga kerusakan saraf optik dapat berlanjut bahkan pada tahap tanpa gangguan lapang pandang. Derajat kerusakan sering berbeda antara kedua mata. Pemeriksaan midriasis sering menunjukkan ekskavasi bilateral.

Temuan lapang pandang: Jika fluktuasi tekanan intraokular besar, progresi gangguan lapang pandang lebih cepat daripada glaukoma sudut terbuka biasa. Interval pemeriksaan lapang pandang perlu dipersingkat. Perimeter otomatis Humphrey adalah pemeriksaan standar, dan perimeter Goldmann digunakan pada anak kecil.

Progresi miopia: Karena sklera di kutub posterior masih elastis, peningkatan tekanan intraokular menyebabkan progresi miopia. Tidak seperti PCG yang memperbesar seluruh bola mata, pada JOAG muncul sebagai deformasi lokal di kutub posterior.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor Genetik

JOAG adalah glaukoma dengan faktor genetik kuat, dengan pola pewarisan dominan autosomal dengan penetrasi tinggi¹⁾²⁾. Gen-gen terkait berikut telah diidentifikasi.

Gen MYOC (Myocilin)

Terletak di lokus GLC1A (kromosom 1q24.3-q25.2) ²⁾

Mutasi pada 9,5% kasus JOAG (24 dari 252 dalam studi ANZRAG) ¹⁾

Karakteristik klinis pembawa mutasi MYOC: Median TIO 40 mmHg (IQR 29–45), usia onset median 29 tahun (IQR 15–35), 100% riwayat keluarga positif ¹⁾

Korelasi fenotip-genotip: Mutasi Gln368Stop menunjukkan fenotip yang relatif ringan, sedangkan mutasi Tyr437His dan Ile477Asn terkait dengan fenotip yang lebih berat dan onset dini

Signifikansi fungsional: Myocilin diekspresikan di trabekular meshwork, dan mutasi meningkatkan resistensi aliran aqueous humor ²⁾. Frekuensi mutasi MYOC pada POAG secara keseluruhan adalah 2–4%, namun meningkat menjadi 16–40% jika memilih pasien dengan onset muda, TIO tinggi, dan riwayat keluarga positif ²⁾⁴⁾

Gen terkait lainnya

CYP1B1: Mutasi bialelik dilaporkan pada 3,2% kasus JOAG ¹⁾. Juga merupakan gen penyebab utama PCG, menunjukkan tumpang tindih genetik antara JOAG dan PCG ¹⁾

CPAMD8: Mengkode protein yang terlibat dalam dinamika tekanan bilik mata depan. Mutasi dilaporkan pada beberapa kasus JOAG ¹⁾

TBK1 dan OPTN: Dilaporkan terkait dengan JOAG tipe tekanan normal. Median IOP pada kasus mutasi TBK1 adalah 13 mmHg, dan pada kasus mutasi OPTN adalah 18 mmHg ¹⁾

FOXC1: Gen penyebab sindrom Axenfeld-Rieger, namun mutasi juga dilaporkan pada kasus JOAG ¹⁾

Dalam studi ANZRAG (252 JOAG), diagnosis molekuler hanya diperoleh pada sekitar 15,5%, dan pada sebagian besar kasus gen penyebab belum teridentifikasi ¹⁾. Diperlukan identifikasi lokus gen baru melalui kolaborasi internasional.

Faktor risiko lainnya

• Miopia: 87% pasien JOAG mengalami miopia. Elastisitas sklera posterior yang tersisa mempercepat perkembangan miopia akibat TIO tinggi
• Jenis kelamin laki-laki: Beberapa studi melaporkan dominasi laki-laki (64%), namun studi ANZRAG tidak menemukan perbedaan jenis kelamin yang jelas ¹⁾

Pentingnya konseling genetik

Pada keluarga JOAG, risiko seumur hidup terkena glaukoma pada anggota keluarga muda tanpa gejala yang membawa mutasi MYOC mencapai 60-100% ⁴⁾. Sebaliknya, jika tidak membawa mutasi, tidak ada risiko berlebih. Jika riwayat keluarga kuat, pertimbangkan tes genetik dan konseling genetik. 64,4% pasien JOAG memiliki riwayat keluarga, dan skrining dini pada kerabat bermanfaat untuk menjaga penglihatan.

Q Haruskah anggota keluarga JOAG menjalani tes genetik?

A

JOAG sering mengikuti pola pewarisan autosomal dominan dengan riwayat keluarga yang kuat. Risiko seumur hidup terkena glaukoma pada pembawa mutasi MYOC dilaporkan 60-100% ⁴⁾. Tes genetik dapat membantu mengidentifikasi risiko sejak dini dan memulai pemeriksaan rutin untuk menjaga penglihatan. Di sisi lain, sekitar 85% kasus JOAG saat ini belum diketahui gen penyebabnya ¹⁾, dan tes negatif tidak berarti tidak ada risiko. Konsultasi dengan spesialis glaukoma dianjurkan.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria Diagnosis

Kriteria diagnosis JOAG menurut Pedoman Praktik Glaukoma edisi ke-5 adalah sebagai berikut ⁵⁾:

1. Glaukoma anak yang onsetnya setelah usia 4 tahun
2. Tanpa pembesaran bola mata (titik diferensiasi dari PCG)
3. Tanpa kelainan perkembangan mata bawaan atau penyakit sistemik
4. Sudut terbuka (temuan sudut normal)
5. Memenuhi kriteria diagnosis glaukoma anak

Menurut kriteria diagnosis glaukoma anak dari World Glaucoma Association (WGA), diperlukan dua atau lebih hal berikut ⁵⁾:

• Tekanan intraokular lebih tinggi dari 21 mmHg
• Peningkatan rasio cup-to-disc (C/D), peningkatan asimetri rasio C/D, penipisan rim
• Temuan kornea (garis Haab, diameter kornea ≥11 mm pada neonatus, ≥12 mm pada anak di bawah 1 tahun)
• Perkembangan miopia dan progresi miopia akibat pemanjangan panjang aksial mata melebihi perkembangan normal
• Papil saraf optik glaukomatosa dan defek lapang pandang yang reprodusibel

Metode Pemeriksaan Standar

Sekitar usia 10 tahun, pemeriksaan mata dasar termasuk pemeriksaan lapang pandang kuantitatif statis sudah dapat dilakukan. Pada JOAG, fluktuasi tekanan intraokular (TIO) dari waktu ke waktu cukup besar, dan variasi musiman juga signifikan, sehingga satu kali pengukuran mungkin tidak dapat mengevaluasi TIO yang sebenarnya.

• Tonometri Aplanasi Goldmann: Metode standar untuk pengukuran TIO. Dianjurkan pengukuran berulang dengan mempertimbangkan fluktuasi harian dan musiman
• Pemeriksaan Slit Lamp: Evaluasi segmen anterior dan sudut bilik mata
• Gonioskopi: Menyingkirkan penutupan sudut, mengevaluasi kelainan perkembangan sudut (insersi iris tinggi, peningkatan lebar trabekula, pergeseran anterior garis Schwalbe)³⁾⁴⁾
• Pemeriksaan Fundus: Evaluasi rasio cup-to-disc (C/D), morfologi cekungan, dan warna papil saraf optik
• Perimetri Kuantitatif Statis: Perimeter otomatis Humphrey adalah standar. Jika fluktuasi TIO besar, interval pemeriksaan dipersingkat. Untuk anak kecil yang sulit bekerja sama, digunakan perimeter Goldmann
• Optical Coherence Tomography (OCT): Berguna untuk menganalisis ketebalan lapisan serabut saraf retina (RNFL) dan kompleks sel ganglion (GCC). Perlu mempertimbangkan pemanjangan aksial normal terkait pertumbuhan
• Pengukuran Ketebalan Kornea: Peran resminya pada JOAG belum ditetapkan, tetapi direkomendasikan sebagai bagian dari pemeriksaan lanjutan

Diagnosis Banding

Tingkat kelainan perkembangan sudut bervariasi, dan kadang sulit membedakan dari glaukoma sudut terbuka primer (POAG) hanya berdasarkan derajat perkembangan sudut dan usia onset. Pada tipe onset lambat, jumlah penyakit yang perlu dibedakan lebih banyak dibandingkan tipe onset dini. Anamnesis dan pemeriksaan rinci dapat membantu membedakannya.

• Glaukoma Sudut Terbuka Primer (POAG): Diferensiasi dari onset dewasa berdasarkan usia dan derajat kelainan perkembangan sudut
• Glaukoma Tekanan Normal (NTG): Diferensiasi dari JOAG dengan TIO batas. Pada kasus mutasi TBK1 dan OPTN, TIO mungkin dalam rentang normal¹⁾
• Glaukoma traumatik: Dibedakan dengan menanyakan riwayat trauma
• Glaukoma sekunder akibat uveitis: Dibedakan dengan ada tidaknya tanda inflamasi
• Glaukoma steroid: Dibedakan dengan menanyakan riwayat penggunaan steroid
• Glaukoma kongenital onset lambat (PCG late onset): Dibedakan dengan ada tidaknya pembesaran bola mata dan garis Haab⁵⁾
• Glaukoma sekunder pada anak: Juga harus disingkirkan glaukoma neovaskular iris terkait retinoblastoma, fakomatosis, dan granuloma juvenil xantoma

Q Bagaimana membedakan JOAG dan glaukoma kongenital?

A

Glaukoma kongenital (PCG) adalah penyakit yang disebabkan oleh kelainan sudut bilik mata depan yang berat sehingga menyebabkan pembesaran bola mata (buftalmos), dan sebagian besar muncul sebelum usia 2 tahun⁵⁾. Ditandai dengan trias: lakrimasi, fotofobia, dan kekeruhan kornea, serta ditemukan pembesaran kornea dan garis Haab (ruptur membran Descemet). Pada JOAG, temuan ini tidak ada, dan onset setelah usia 4 tahun dengan sudut terbuka (temuan sudut normal), sehingga dapat dibedakan.

5. Terapi standar

Terapi JOAG pada prinsipnya mengikuti terapi glaukoma sudut terbuka primer, namun karena terdapat tumpang tindih yang besar dengan PCG dalam hal kelainan sudut dan tekanan intraokular yang sangat tinggi, hal ini perlu dipertimbangkan⁵⁾. Jika pemahaman pasien dan keluarga memadai, terapi dapat dimulai dengan obat tetes mata, dan jika efeknya tidak mencukupi, dipilih terapi bedah. Namun, laporan yang membandingkan terapi obat dan bedah menunjukkan bahwa bedah memiliki probabilitas lebih tinggi untuk mengontrol tekanan intraokular hingga 18 mmHg atau kurang, dan memperlambat progresi kerusakan lapang pandang⁵⁾.

Terapi obat

Tekanan target dan rencana terapi ditentukan berdasarkan usia, derajat tekanan intraokular, kerusakan saraf optik, dan kerusakan lapang pandang.

Klasifikasi obat	Obat representatif	Kriteria indikasi/pemilihan	Catatan
Obat terkait PG	Latanoprost dll.	Pilihan pertama jika TIO >25 mmHg	Hiperpigmentasi periorbital
Beta-blocker	Timolol dll.	Pilihan pertama jika TIO 20-25 mmHg	Kontraindikasi pada asma bronkial dan bradikardia
CAI	Dorzolamide dll.	Digunakan sebagai obat tambahan	Perhatikan asidosis metabolik dan hambatan pertumbuhan pada pemberian oral

• Obat terkait PG (agonis reseptor FP prostanoid): Latanoprost dll. Pada anak-anak, telah dikonfirmasi efek penurunan TIO lebih tinggi dibanding beta-blocker. Jika TIO >25 mmHg meskipun kerusakan saraf optik dan lapang pandang ringan, digunakan sejak awal. Efek samping hiperpigmentasi periorbital lebih sering menjadi masalah pada usia muda. Pada kasus dengan jalur outflow uveoskleral yang belum berkembang, efeknya mungkin kurang. Ada laporan bahwa tidak ada perbedaan efek antara obat PG dan beta-blocker⁵⁾
• Beta-blocker: Digunakan pada peningkatan TIO sedang 20-25 mmHg, jika mempertimbangkan efek samping seperti hiperpigmentasi periorbital. Pastikan tidak ada riwayat asma dll. Pada bayi, perlu perhatian khusus karena laporan apnea
• Penghambat karbonat anhidrase (CAI): Digunakan sebagai obat tambahan. Pemberian oral (asetazolamid 5-10 mg/kg setiap 6-8 jam) perlu perhatian terhadap asidosis metabolik dan hambatan pertumbuhan
• Pilocarpine hydrochloride (obat miotik): Dapat menurunkan tekanan intraokular pada beberapa kasus, namun terkait dengan penurunan toleransi akibat miosis dan miopia induksi, serta masalah frekuensi tetes mata.
• Agonis reseptor alfa-2 adrenergik (misalnya brimonidine): Kontraindikasi pada anak di bawah 2 tahun karena risiko gejala neuropsikiatri ⁵⁾.

Seiring fluktuasi tekanan intraokular, mungkin perlu mengubah atau menambahkan obat tetes mata, dan mengurangi jumlah tetes saat tekanan turun, terutama pada pasien muda.

Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih jika terapi obat tidak cukup menurunkan tekanan intraokular, atau jika kerusakan lapang pandang sudah lanjut.

Indikasi Operasi

• Ketika tekanan intraokular naik hingga 30-40 mmHg atau lebih dan tidak turun setelah beberapa minggu terapi obat.
• Ketika tekanan intraokular sekitar 20 mmHg tetapi kerusakan lapang pandang sudah lanjut.

Pilihan Teknik Operasi

• Trabekulotomi (pilihan pertama): Pada pasien muda dengan kerusakan lapang pandang ringan, dipilih trabekulotomi dari bawah dengan mempertimbangkan risiko peningkatan tekanan intraokular berulang dan infeksi bleb. Goniotomi juga dapat efektif. Pada studi 10 mata dengan trabekulotomi sirkumferensial penuh (360 derajat menggunakan mikrokateter bercahaya), rata-rata tekanan intraokular menurun 50%. GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) menunjukkan hasil lebih baik dibandingkan goniotomi KDB (Kahook Dual Blade), dengan penurunan tekanan intraokular rata-rata 44% vs 14%, dan tingkat operasi ulang GATT 5/36 mata vs KDB 8/13 mata.
• Trabekulektomi (dengan MMC): Dipilih pada kasus kerusakan lapang pandang lanjut, atau setelah beberapa kali trabekulotomi. Dilaporkan tingkat kontrol tekanan intraokular tanpa obat setelah 3 tahun berkisar 50-87%. Pada keluarga dengan mutasi MYOC, 83% memerlukan operasi filtrasi.
• Operasi shunt tuba (alat drainase glaukoma): Dipilih ketika operasi filtrasi sulit karena jaringan parut konjungtiva atau pada kasus refrakter. Dalam meta-analisis 32 studi (1221 mata) tentang GDD pada glaukoma anak, tekanan intraokular praoperasi 31,8±3,4 mmHg turun menjadi 16,5 mmHg (95% CI 15,5-17,6) pada 12 bulan, dan 17,6 mmHg (95% CI 16,4-18,7) pada 24 bulan ⁶⁾. Tingkat keberhasilan 12 bulan 0,87 (95% CI 0,83-0,91) dan 24 bulan 0,77 (95% CI 0,71-0,83) ⁶⁾.
• Siklodestruksi: Dipilih sebagai pilihan terakhir setelah beberapa kali trabekulotomi atau trabekulektomi.

SLT (Selektif Laser Trabekuloplasti)

Dalam studi prospektif pada 30 mata dengan JOAG, 43% mempertahankan penurunan tekanan intraokular ≥20% tanpa terapi tambahan pada 12 bulan. Pada mata dengan kanalis Schlemm yang terlihat pada OCT segmen anterior, tingkat keberhasilan SLT 8,3-21,4 kali lebih tinggi. Pada mata dengan membran reflektif tinggi di trabekulum, SLT tidak efektif. Namun, tingkat respons trabekuloplasti laser pada pasien muda umumnya dianggap rendah.

MIGS (Operasi Glaukoma Invasif Minimal)

Terdapat laporan kasus kecil tentang Xen gel stent dan Hydrus stent. Secara umum, MIGS dilaporkan menurunkan TIO 15-50%, mengurangi penggunaan obat 0,4-1,8 obat, dan memiliki tingkat komplikasi rendah (perdarahan bilik mata depan <20%, hipotoni <15,4%) ⁷⁾. Bukti skala besar yang spesifik untuk JOAG masih kurang, tetapi ini bisa menjadi pilihan yang efektif.

Poin Penting tentang Operasi

Operasi filtrasi pada JOAG memiliki tingkat keberhasilan yang lebih rendah dibandingkan pada orang dewasa karena respons penyembuhan luka yang aktif pada mata muda. Dengan penggunaan mitomisin C (MMC), respons MMC pada pasien muda kuat, cenderung membentuk bleb filtrasi yang avaskular, berdinding tipis, dan terlokalisasi. Jika terdapat kebocoran akibat dinding yang sangat tipis, terdapat risiko gangguan penglihatan akibat hipotoni atau infeksi bleb lanjut, sehingga diperlukan pemantauan jangka panjang pasca operasi. Risiko infeksi bleb setelah trabekulektomi dengan MMC berlangsung lama, sehingga pasien harus memahami dan mewaspadai risiko ini.

Q Apakah pengobatan JOAG hanya dengan obat tetes mata sudah cukup?

A

Pengobatan dimulai dengan tetes mata, tetapi pada JOAG, kontrol TIO yang memadai seringkali tidak tercapai hanya dengan terapi obat. 40-70% pasien pada akhirnya memerlukan operasi ³⁾⁴⁾. Laporan yang membandingkan terapi obat dan operasi menunjukkan bahwa operasi lebih unggul dalam mencapai kontrol TIO ≤18 mmHg dan memperlambat progresi kerusakan lapang pandang ⁵⁾. Trabekulotomi menjadi pilihan pertama, dan pada pasien muda dianjurkan dilakukan dari arah inferior.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Kelainan Sudut dan Resistensi Aliran Akuos

Patofisiologi dasar JOAG adalah peningkatan resistensi aliran akuos dan peningkatan TIO akibat kelainan sudut. Tipe onset lambat dibandingkan tipe onset dini (PCG) memiliki derajat kelainan sudut yang lebih ringan sehingga usia onset lebih tua, tetapi mekanisme dasar peningkatan TIO akibat kelainan sudut sama pada keduanya, sehingga sulit dibedakan secara jelas.

Temuan Histologis

Pada trabekula, terdapat jaringan kompak seperti jaringan ikat perikanalis Schlemm yang tebal di bawah kanalis Schlemm. Jaringan ini terdiri dari sel trabekula dengan prosesus pendek, komponen serat kolagen dan serat elastin, serta sejumlah besar substansi amorf yang tampak seperti membran basal, tanpa struktur lamellar. Keberadaan jaringan tebal ini yang mengisi celah interseluler trabekula dianggap berperan dalam peningkatan resistensi aliran akuos dan peningkatan TIO.

Dalam studi pada 11 spesimen trabekulektomi, ditemukan substansi membran basal abnormal (pola sidik jari) di bagian korneosklera luar dan bagian jukstakanalikular trabekula, yang menyebabkan penebalan bagian jukstakanalikular lebih parah dibandingkan POAG dewasa.

Mekanisme Molekuler MYOC dan CYP1B1

Fungsi MYOC: Myocilin adalah protein yang diekspresikan di trabekular meshwork (balok trabekular dan jaringan di sekitar kanal Schlemm), dan mutasinya dianggap meningkatkan resistensi aliran aqueous humor ²⁾. Studi pada hewan telah mengkonfirmasi bahwa tingkat ekspresi MYOC berkorelasi dengan tekanan intraokular ²⁾. Lokus genetik GLC1A hingga GLC1P telah dilaporkan sebagai lokus penyebab glaukoma sudut terbuka, dan lima gen penyebab telah diidentifikasi: MYOC, OPTN, WDR36, NTF4, dan TBK1. Untuk glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG), gen MYOC dan NTF4 dianggap menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, namun fenotipnya bervariasi bahkan dalam keluarga dengan kelainan genetik yang sama.

Peran CYP1B1: CYP1B1 adalah gen penyebab utama glaukoma kongenital primer (PCG), tetapi pada JOAG, mutasi bialelik juga ditemukan pada 3,2% kasus ¹⁾. Adanya mutasi CYP1B1 pada PCG dan JOAG menunjukkan tumpang tindih genetik antara kedua penyakit, mendukung pemahaman sebagai kontinum kelainan sudut.

Latar Belakang Embriologis

Sel trabekular meshwork berasal dari krista neuralis, sedangkan jaringan ikat di sekitar kanal Schlemm berasal dari sel endotel vaskular. Resistensi aliran aqueous humor terbesar berada di titik pertemuan kedua jaringan yang berbeda asal ini.

Elastisitas Sklera Posterior dan Progresi Miopia

Pada JOAG, sklera di kutub posterior masih elastis, sehingga peningkatan tekanan intraokular menyebabkan progresi miopia. Berbeda dengan PCG di mana seluruh bola mata membesar (buphtalmus), JOAG ditandai dengan deformasi lokal di kutub posterior.

Peran Perfusi Vaskular

Studi menggunakan OCT-A (angiografi tomografi koherensi optik) menunjukkan bahwa kepadatan pembuluh darah di sekitar diskus optikus pada JOAG secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan POAG dewasa. Kepadatan pembuluh darah berkorelasi positif kuat dengan ketebalan RNFL dan tajam penglihatan terkoreksi terbaik, menunjukkan bahwa penurunan perfusi vaskular saraf optikus mungkin berperan dalam patogenesis JOAG.

---

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Profil Genetik Skala Besar

Studi ANZRAG (Australia dan Selandia Baru, 660 kasus) adalah studi analisis genetik terbesar pada JOAG ¹⁾. Diagnosis molekuler diperoleh pada 15,5% dari 252 kasus JOAG, dan mutasi diidentifikasi pada MYOC (9,5%), CYP1B1 (3,2%), FOXC1 (0,8%), CPAMD8 (0,4%), dan OPTN (0,4%) ¹⁾. Diagnosis genetik menyebabkan reklasifikasi diagnosis klinis pada 10,4% pasien ¹⁾.

Pada sebagian besar kasus, gen penyebab belum teridentifikasi, dan diperlukan kolaborasi internasional untuk mengidentifikasi gen baru ¹⁾.

Korelasi Genotipe dan Fenotipe

Telah diketahui bahwa tingkat keparahan JOAG berbeda tergantung pada jenis mutasi MYOC¹⁾²⁾. Mutasi Gln368Stop menunjukkan fenotipe yang relatif ringan dan onset lambat, sedangkan mutasi Tyr437His dan Ile477Asn berhubungan dengan fenotipe yang lebih parah dan onset dini. Mutasi CYP1B1 lebih sering terjadi pada wanita (66,7% vs 33,3%, P=0,03) dan juga ditemukan pada populasi non-Eropa¹⁾. Di masa depan, rencana perawatan yang dipersonalisasi berdasarkan panel pengujian genetik mungkin dapat diwujudkan.

Seleksi Indikasi SLT

Dengan mengevaluasi visualisasi kanalis Schlemm dan adanya membran reflektif tinggi pada trabekula menggunakan OCT segmen anterior, kemungkinan efek terapi SLT dapat diprediksi sebelumnya. Pada kasus tanpa kelainan sudut, tingkat keberhasilan SLT empat kali lebih tinggi.

Penilaian Kualitas Hidup pada Glaukoma Pediatrik

Dalam tinjauan sistematis penilaian kualitas hidup pada glaukoma pediatrik, 10 jenis PROMs (indikator hasil yang dilaporkan pasien) digunakan, tetapi tidak ada PROM yang dikembangkan khusus untuk glaukoma pediatrik⁸⁾. Tantangan khusus JOAG seperti kelanjutan terapi tetes mata, operasi berulang, dan sifat herediter penyakit mungkin terlewatkan dalam penilaian kualitas hidup⁸⁾.

---

8. Referensi

1. Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016.

2. Xu Z, Hysi PG, Khawaja AP. Genetic Determinants of Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2021;7:727-746. doi:10.1146/annurev-vision-031021-095225.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.

4. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.

5. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

6. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, et al. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. J AAPOS. 2023;27:e1-e8.

7. Singh P, Sharma B, Sarma N, et al. Clinical Outcomes and Patient-Reported Outcomes of Minimally Invasive Glaucoma Surgery Techniques Over the Past Decade. Cureus. 2025;17:e77985.

8. Stingl JV, Cascant Ortolano L, Azuara-Blanco A, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.