Das Glaukommanagement während der Schwangerschaft und nach der Geburt ist eine besondere klinische Herausforderung, bei der der Schutz der mütterlichen Sehfunktion und die Vermeidung von Medikamentenrisiken für den Fötus und das Neugeborene in Einklang gebracht werden müssen1). Obwohl Glaukom im Allgemeinen häufiger bei Personen über 40 Jahren auftritt, gibt es auch Frauen im gebärfähigen Alter mit angeborenem Glaukom, Vorderabschnittsanomalien, Uveitis oder sekundärem Glaukom infolge von Diabetes1).
Die grundlegenden Prinzipien des Managements sind3)7):
Der Augeninnendruck (IOD) neigt während der Schwangerschaft dazu, zu sinken1). Der mittlere IOD im ersten Trimester ist etwa 2 mmHg höher als im dritten Trimester1). Zu den Mechanismen der IOD-Senkung gehören eine verbesserte Kammerwasserabfluss durch Anstieg von Progesteron und Relaxin, eine Senkung des episkleralen Venendrucks aufgrund verminderten Venendrucks in den oberen Extremitäten sowie eine Schwangerschaftsmetabolische Azidose1).
Allerdings zeigte eine Studie an 15 Frauen mit vorbestehendem Glaukom, dass 57 % weder einen IOD-Anstieg noch eine Gesichtsfeldprogression aufwiesen, während 18 % eine progressive Gesichtsfeldverschlechterung und weitere 18 % einen IOD-Anstieg ohne Gesichtsfeldprogression (durchschnittlicher Anstieg 10 mmHg) zeigten1). Während der Schwangerschaft sollte mindestens einmal pro Trimester eine Überwachung erfolgen1).
Der Augeninnendruck neigt während der Schwangerschaft dazu, natürlich zu sinken1). Dies ist unter anderem auf eine verbesserte Kammerwasserabfluss durch Progesteron und Relaxin zurückzuführen. Bei etwa 18 % der Glaukompatientinnen kommt es jedoch während der Schwangerschaft zu einem IOD-Anstieg, der eine zusätzliche Behandlung erforderlich machen kann1). Daher ist eine regelmäßige Überwachung pro Trimester wichtig.
Die Sicherheit von Glaukommedikamenten während der Schwangerschaft wurde basierend auf den FDA-Kategorien des fetalen Risikos (A bis X) klassifiziert4)5)7).
| Kategorie | Definition |
|---|---|
| A | Kein fetales Risiko bei schwangeren Frauen nachgewiesen |
| B | Kein Risiko im Tierversuch oder sicher beim Menschen |
| C | Tierstudien zeigen Schädigung, aber keine Humanstudien |
Kategorie D bedeutet Risiko für den menschlichen Fötus, X ist kontraindiziert 4). Es gibt kein Glaukommedikament der Kategorie A 1). 2015 hat die FDA die ABCDX-Klassifikation abgeschafft und durch eine individuelle beschreibende Form ersetzt 4)5). Daher haben Rho-Kinase-Inhibitoren keine Kategorie erhalten 4)5).
Betablocker
FDA-Kategorie : C1)4)
Risiko während der Schwangerschaft : Plazentagängigkeit führt zu fetaler Bradykardie und Arrhythmie 1)3)
Stillzeit : Es wurden Konzentrationen in der Muttermilch bis zum 6-fachen des Plasmas berichtet 7). Eine kardiorespiratorische Überwachung des Säuglings ist erforderlich 1)
Stellenwert : Langjährige Anwendungserfahrung und als relativ sicher eingestuft 3)6). Durch Tränenpulsverschluss kann die systemische Absorption um etwa 40 % reduziert werden 1)
Brimonidin (α2-Agonist)
FDA-Kategorie : B1)4)7)
Risiko während der Schwangerschaft : Keine signifikanten Effekte in Tierstudien 1)
Neugeborenenrisiko : Überwindet die Blut-Hirn-Schranke und verursacht ZNS-Depression und Apnoe 1)3)
Stellenwert : Kann im ersten und zweiten Trimester angewendet werden, sollte aber vor der Geburt und während der Stillzeit abgesetzt werden 1)3)6)
Prostaglandin-Analoga : FDA-Kategorie C 1)4). In Tierstudien wurden hohe Abortraten berichtet 3). Sie stimulieren Uteruskontraktionen und bergen ein Risiko für Frühgeburten, aber es ist unklar, ob diese Wirkung bei den niedrigen systemischen Konzentrationen nach Augentropfen auftritt 1). Bei 11 schwangeren Frauen mit Latanoprost-Exposition wurden keine angeborenen Anomalien festgestellt 4)5). Während der Schwangerschaft werden sie in der Regel vermieden, in der Stillzeit jedoch als anwendbar angesehen 3)6).
Carboanhydrasehemmer (CAI) : Sowohl topische als auch systemische Formulierungen sind FDA-Kategorie C 1)4). In Tierversuchen wurden mit Dorzolamid Wirbelsäulenfehlbildungen und mit hohen Dosen oralem Acetazolamid Vorderbeinanomalien berichtet 1)6). Das teratogene Risiko ist im ersten Trimester am höchsten 3)6). Während der Stillzeit wird die Anwendung von der American Academy of Pediatrics (AAP) befürwortet 4)5)6).
Rho-Kinase-Hemmer (Netarsudil) : Nicht von der FDA eingestuft 4)5). In Tierversuchen wurde keine eindeutige Teratogenität gezeigt, aber es liegen nicht genügend klinische Daten vor, und die Anwendung während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen 1)3). Da die systemische Exposition von Netarsudil sehr gering ist, ist eine Wirkung auf den gestillten Säugling unwahrscheinlich, aber die entsprechenden Daten sind unzureichend 3).
In Japan beträgt die Rate angeborener Anomalien bei der Geburt 1,7–2,0 %, und nur 2–3 % der externen Faktoren sind auf Medikamente zurückzuführen 7). Eine aktuelle große japanische Datenbankstudie fand keinen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Glaukom-Augentropfen in der Frühschwangerschaft und unerwünschten neonatalen Ereignissen 7).
Es gibt keine Glaukombehandlung mit vollständig nachgewiesener Sicherheit 3)7). Brimonidin (FDA-Kategorie B) kann im ersten und zweiten Trimester angewendet werden, ist aber aufgrund des Risikos einer neonatalen Apnoe vor der Entbindung und während der Stillzeit kontraindiziert 1)3). Betablocker gelten aufgrund der langen Anwendungserfahrung als relativ sicher, und es ist wünschenswert, sie mit einem Tränenpünktchenverschluss zu kombinieren, um die systemische Absorption zu reduzieren 3)6). Wenn eine Anwendung unvermeidbar ist, sollte die niedrigste wirksame Dosis verwendet werden, und die Zusammenarbeit mit dem Geburtshelfer und Neonatologen ist unerlässlich.
Die sicher anwendbaren Medikamente unterscheiden sich je nach Schwangerschaftsperiode 1).
| Medikament | 1. Trimester | 2. Trimester | Stillzeit |
|---|---|---|---|
| Brimonidin | Erste Wahl | Später absetzen | Kontraindiziert |
| Betablocker | Erste oder zweite Wahl | Kann fortgesetzt werden | Anwendbar |
| Prostaglandin-Analoga | Dritte Wahl | Zweite Wahl | Erste Wahl |
Topische CAI sind im ersten Trimester als dritte Wahl und ab dem zweiten Trimester als zweite Wahl anwendbar, jedoch in Kombination mit einem Tränenpünktchenverschluss 1). Systemische CAI werden nur bei akutem Augeninnendruckanstieg kurzfristig eingesetzt 1).
Die Laserbehandlung ist eine sichere Alternative während der Schwangerschaft1)4).
Allerdings ist die Wirksamkeit der Trabekuloplastik bei jungen Patienten tendenziell geringer, und angeborene Glaukomvarianten oder juveniles Offenwinkelglaukom sind oft therapieresistent1).
Bei unzureichender Kontrolle des Augeninnendrucks durch Medikamente und Laser wird eine Operation in Betracht gezogen1)2).
Operationsprinzipien
Optimaler Zeitpunkt : Das zweite Trimester bietet die beste Balance der potenziellen Risiken für Mutter und Kind1).
Kontraindizierte Medikamente : Mitomycin C (MMC) und 5-FU (FDA-Kategorie X)1).
Anästhesie : Lokalanästhesie (Lidocain) wird empfohlen. Bupivacain wurde mit fetaler Bradykardie in Verbindung gebracht1).
Lagerung : Ab dem zweiten Trimester besteht bei Rückenlage das Risiko einer Kompression der großen Gefäße; erwägen Sie die linke Seitenlage1).
Auswahl des Operationsverfahrens
Trabekulektomie : kann ohne Antimetaboliten, mit nicht-pharmakologischen Hilfsmaterialien wie Kollagenmatrizen durchgeführt werden1).
Tube-Shunt-Operation : Die Verwendung von Vorrichtungen wie Ahmed oder Baerveldt wurde berichtet1).
Minimalinvasive Glaukomchirurgie (MIGS): Kann unter Lokalanästhesie, mit kleinem Schnitt und kurzer Operationszeit durchgeführt werden, mit potenziell reduziertem Risiko1)
Pol et al. berichteten über den Fall einer 36-jährigen Erstgebärenden (10. Schwangerschaftswoche) mit akutem Winkelblockglaukom (IOD 40 mmHg). YAG-Laser-Iridotomie und Antiglaukom-Medikamente konnten den Augeninnendruck nicht kontrollieren, und eine bilaterale Trabekulektomie wurde durchgeführt. Der postoperative Druck normalisierte sich, es wurden keine strukturellen Anomalien beim Fötus festgestellt, und ein gesundes Kind wurde termingerecht geboren2).
Möglich, aber das erste Trimester sollte aufgrund des Risikos von Teratogenität und Fehlgeburt vermieden werden1). Wenn eine Operation erforderlich ist, gilt das zweite Trimester als am sichersten. Antimetaboliten wie Mitomycin C und 5-FU sind kontraindiziert (FDA-Kategorie X)1); es werden alternative Materialien wie Kollagenmatrix verwendet. Eine Lokalanästhesie mit Lidocain wird empfohlen1). In den letzten Jahren wurde die minimalinvasive Glaukomchirurgie als neue Option berichtet1).
Prostaglandin-F2α-assoziierte Medikamente binden an den Prostaglandin-F2-Rezeptor und stimulieren die luteolytische Wirkung und die Freisetzung von Oxytocin1). In Nagetiermodellen zeigten Latanoprost, Travoprost und Bimatoprost kontraktile Aktivität am nicht schwangeren Uterus1). Travoprost zeigte Teratogenität bei intravenöser Exposition, die 250-mal höher war als die maximal empfohlene ophthalmische Dosis beim Menschen1). Die orale oder vaginale Anwendung von Misoprostol, einem Abtreibungsinduktor, ist mit einem Risiko für Möbius-Syndrom und transversale Gliedmaßendefekte verbunden, aber es ist unklar, ob diese bei den niedrigen systemischen Konzentrationen ophthalmischer Prostaglandine auftreten1).
Timolol passiert die Plazentaschranke1). Bei 3 Wochen alten Säuglingen wurden Plasmakonzentrationen von Timolol von bis zu 34 ng/ml berichtet (bei 5-jährigen Kindern 3,5 ng/ml)1). Zu den berichteten neonatalen Auswirkungen gehören Bradykardie, Arrhythmie und Atemdepression3)6). Es wurde berichtet, dass Betablocker in der Muttermilch im Vergleich zu Plasmakonzentrationen bis zu 6-fach konzentriert sind, aber die klinischen Auswirkungen auf Säuglinge sind weitgehend unbekannt7).
Die orale Gabe von Acetazolamid in hohen Dosen verursacht bei Nagetieren Vorderbeinanomalien1)6). Beim Menschen gibt es einen Fallbericht über ein Sakrokokzygealteratom bei einem Neugeborenen1). Bei topischem Dorzolamid wurden bei Kaninchen Wirbelfehlbildungen festgestellt, bei Brinzolamid wurden jedoch selbst bei der 375-fachen ophthalmologischen Humandosis keine Organfehlbildungen beobachtet1). Andererseits wurde in 12 Fällen der oralen Acetazolamid-Anwendung bei idiopathischer intrakranieller Hypertonie keine nachteilige Wirkung auf den Fötus berichtet1).
Benzalkoniumchlorid (BAK) ist in Glaukom-Augentropfen zu 0,004–0,02 % enthalten1). In Tierversuchen wurde eine dosisabhängige fetale Toxizität bestätigt, wobei nach einer Einzeldosis von 100–200 mg/kg leichte Sternumdefekte beobachtet wurden1). Die BAK-Konzentration in ophthalmologischen Zubereitungen ist im Vergleich zu Tierversuchen extrem niedrig, dennoch wird die Wahl konservierungsmittelfreier Zubereitungen empfohlen1).
Hormonelle Faktoren sind an der Senkung des Augeninnendrucks während der Schwangerschaft beteiligt1). Der Anstieg von Progesteron und Relaxin erhöht die Kammerwasserabflussrate1). Auch die Abnahme des episkleralen Venendrucks infolge des verringerten peripheren Gefäßwiderstands und die metabolische Azidose tragen zur Augeninnendrucksenkung bei1). Während der Geburt führt der Valsalva-Manöver zu einem vorübergehenden Anstieg des Augeninnendrucks, der jedoch innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt auf den Wert vor der Geburt zurückkehrt1).
In der Übersicht von Kumari et al. wird ein Fall berichtet, bei dem während der Schwangerschaft ein XEN Gel Stent (ohne Antimetaboliten) nacheinander in beide Augen implantiert wurde und eine gute Augeninnendrucksenkung erzielt wurde1). Die minimalinvasive Glaukomchirurgie ist kurz, erhält die Bindehaut und ist auch dann vorteilhaft, wenn nach der Geburt eine zusätzliche Operation erforderlich ist1).
Es wird auch eine Fallserie von schwangeren Frauen mit juvenilem Offenwinkelglaukom (JOAG) vorgestellt, bei denen im zweiten Trimester eine orphan-Trabekulektomie oder ein Ahmed-/Baerveldt-Tubenshunt an beiden Augen durchgeführt wurde und gute Ergebnisse erzielt wurden1).
Die Propensity-Score-Analyse von Hashimoto et al. unter Verwendung einer großen japanischen Datenbank ergab keinen Zusammenhang zwischen der Anwendung von Glaukom-Augentropfen in der Frühschwangerschaft und dem Auftreten unerwünschter neonataler Ereignisse7). Aufgrund der begrenzten Fallzahlen ist eine Subgruppenanalyse jedoch schwierig, und es sind weitere Untersuchungen zur Sicherheit einzelner Medikamente erforderlich.
Hinsichtlich des Glaukommanagements während der Schwangerschaft ist die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien aufgrund ethischer Einschränkungen schwierig1). Zukünftig werden Fortschritte in folgenden Richtungen erwartet.
