Восприятие глаукомы значительно изменилось с древности до наших дней. Древнегреческий термин «glaukos» обозначал сине-зеленое изменение цвета зрачка, возможно, происходящее от отека роговицы, наблюдаемого при острой закрытоугольной глаукоме. В то время не проводилось даже различия с катарактой или кератитом.
После Нового времени клинически была осознана связь между твердостью глаза и нарушением зрения1). В XIX веке появились тонометр фон Грефе и принцип аппланации Имберта-Фика, заложившие основу для объективного измерения внутриглазного давления1). Распространение офтальмоскопа и развитие тонометрии сформировали концепцию заболевания, связывающего повышение внутриглазного давления с экскавацией диска зрительного нерва1).
В XX веке разработка точных тонометров (Фриденвальд и Мозес 1950, Гольдман 1954), использование гониоскопии (Баркан 1954) и популяционные эпидемиологические исследования коренным образом изменили понимание глаукомы2). Особенно важным было признание бессимптомной открытоугольной глаукомы (ОУГ) как заболевания, связанного с различными уровнями внутриглазного давления2). Ранее термин «глаукома» относился только к закрытоугольной глаукоме или вторичной глаукоме с крайним повышением внутриглазного давления2).
QПочему важно знать историю глаукомы?
A
Концепция глаукомы со временем сильно изменилась. Когда-то это был расплывчатый термин, обозначающий изменение цвета зрачка, а теперь он точно определяется как группа заболеваний, сущностью которых является оптическая нейропатия. Понимание исторических изменений позволяет понять, почему сформировались современные диагностические критерии и стратегии лечения, а также помогает в определении будущих направлений исследований. Кроме того, знание того, как было пересмотрено старое представление о том, что «внутриглазное давление выше 21 мм рт. ст. является аномальным», необходимо для понимания современной концепции целевого давления.
2. Восприятие глаукомы в древности и средневековье
Древнегреческое слово «glaukos» означает сине-зеленый цвет и обозначало патологическое изменение цвета зрачка. Гиппократ описал «глаукозис» как заболевание, в основном, пожилых людей. Он отметил, что когда зрачок становился сине-зеленым, серебристым или голубым, зрение терялось. Это описание, вероятно, включало несколько заболеваний, таких как катаракта, кератит и глаукома.
В Древней Индии хирург Сушрута (около 800–700 гг. до н.э.) описал «Адхимантху» в «Сушрута-самхите». Это состояние характеризовалось сильной болью в глазу, выраженным воспалением и быстрой потерей зрения в течение 3–7 дней, что соответствует современной острой закрытоугольной глаукоме.
Начиная с VIII века арабские ученые переводили греческие медицинские тексты на арабский язык. Хунайн ибн Исхак перевел «glaukos» как «заркаа», что обозначало как светлую радужку, так и патологическое изменение цвета. Авиценна описал затвердевший глаз, в котором хрусталик стал неподвижным из-за сгущения внутриглазной жидкости. Метод диагностики твердости глаза путем пальпации также был установлен в эту эпоху.
В Европе арабские тексты были переведены на латынь, и зеленое изменение цвета зрачка называлось «viriditas». В эпоху Возрождения достижения анатомии показали, что заболевание затрагивает не только хрусталик, но и весь глаз.
Эпоха
Основное лицо
Вклад
Древняя Греция
Гиппократ
Описание глаукозиса
Около 800 г. до н.э.
Сушрута
Описание Адхимантхи
VIII век
Ибн Исхак
Введение концепции заркаа
1622
Ричард Банистер
Связь между уплотнением глаза и повреждением зрительного нерва
3. Становление современной офтальмологии (XIX век)
В начале XVIII века Мишель Бриссо впервые четко разделил глаукому и катаракту как два разных заболевания. Однако для понимания природы глаукомы потребовалось еще более столетия.
Изобретение офтальмоскопа и становление глаукомологии
В 1851 году Герман фон Гельмгольц изобрел офтальмоскоп. Это позволило напрямую наблюдать глазное дно и впервые оценить изменения диска зрительного нерва при глаукоме.
Альбрехт фон Грефе окончил медицинский факультет в 19 лет и совершенствовался в разных странах Европы. В 1854 году он основал специализированный журнал «Archiv für Ophthalmologie» и считается «отцом современной офтальмологии и глаукомы». Он выдвинул гипотезу, что хроническая глаукома вызывается повышением внутриглазного давления, и в 1857 году на первом Международном конгрессе офтальмологов показал, что иридэктомия эффективна для лечения глаукомы.
Понимание угла передней камеры и разработка тонометра
В 1861 году Франс Дондерс и Йозеф Хаффманс ввели понятие «простая глаукома (glaucoma simplex)». Это соответствует современной первичной открытоугольной глаукоме.
До изобретения тонометра внутриглазное давление оценивали пальпацией через верхнее веко (пальцевая тонометрия). В 1862 году фон Грефе создал ранний тонометр, но из-за отсутствия офтальмологических анестетиков его устанавливали на веко. В 1905 году Хьялмар Шиотц изобрел импрессионный тонометр, впервые позволивший проводить последовательное измерение внутриглазного давления.
До 1851 года глазное дно нельзя было наблюдать напрямую, и патология глаукомы оставалась предметом догадок. Некоторые врачи, такие как Жюль Сишель, утверждали, что глаукома является заболеванием сосудистой оболочки. Офтальмоскоп позволил наблюдать экскавацию диска зрительного нерва, что привело к пониманию того, что глаукома является заболеванием зрительного нерва. Кроме того, стала возможной объективная оценка эффективности лечения и мониторинг прогрессирования заболевания, что заложило основы современной глаукомологии.
Калабарские бобы (1862) : Сэр Томас Фрейзер ввел их как первое средство для снижения внутриглазного давления. Они являются источником сильного миотика физостигмина (эзерина). Способность снижать внутриглазное давление была официально зарегистрирована в 1876 году.
Пилокарпин : Введен Адольфом Вебером, учеником фон Грефе, как второй миотик. В течение многих лет был основным препаратом для лечения глаукомы.
Эпинефрин (1901) : Случайно обнаружен французом Жаном Дарье во время исследования экстрактов надпочечников. Поступил в продажу только в 1950-х годах.
Современная медикаментозная терапия (вторая половина XX века)
Тимолол (одобрен FDA в 1978) : Неселективный бета-блокатор, разработанный компанией Merck. В течение 20 лет использовался как оптимальная терапия первой линии.
Дорзоламид (одобрен FDA в 1995) : Местный ингибитор карбоангидразы, успешно разработанный Томасом Марином после синтеза более 1500 молекул.
Латанопрост (одобрен FDA в 1996) : Случайно обнаружен Ласло Бито во время исследования медиаторов воспаления глаза. Благодаря безопасности и эффективности является основным препаратом первой линии в настоящее время.
Противоглаукомные препараты доступны с 1875 года, и с течением времени были введены различные классы лекарств 3). Дранс первоначально популяризировал концепцию, что открытоугольная глаукома, возникающая в диапазоне нормального внутриглазного давления, является принципиально иным заболеванием 2). Однако последующие рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение внутриглазного давления замедляет прогрессирование глаукомы независимо от того, является ли исходное давление нормальным или повышенным 2).
QПочему препараты, связанные с простагландинами, стали терапией первой линии?
A
Препараты, связанные с простагландинами, обеспечивают мощный эффект снижения внутриглазного давления (примерно 25–33%) при однократном ежедневном закапывании. Они имеют мало системных побочных эффектов и не оказывают кардиопульмонального действия, характерного для бета-блокаторов. Они способствуют оттоку водянистой влаги через увеосклеральный путь, уникальный механизм действия, и легко комбинируются с другими классами препаратов. Благодаря этим преимуществам с конца 1990-х годов они стали терапией первой линии при глаукоме во всем мире.
Иридэктомия (1856) : Первая операция, установленная фон Грефе для лечения глаукомы.
Фистулизирующая операция на всю толщину (начало 1900-х) : Направлена на увеличение оттока водянистой влаги, но сопровождалась серьезными осложнениями, такими как гипотония, исчезновение передней камеры, катаракта и инфекции.
Трабекулэктомия (1968) : Популяризирована Джоном Кэрнсом. Удаление части трабекулярной сети и шлеммова канала с созданием склерального лоскута для регуляции оттока. Результаты улучшены сопутствующим применением антифибротических средств.
Трубчатый шунт (1969 г.) : Энтони Молтено представил дренажное устройство в виде силиконовой трубки. В 1993 году Матин Ахмед разработал чувствительный к давлению клапан, обеспечивающий контролируемый отток.
iStent (одобрен FDA в 2012 г.) : Это трабекулярный шунт, размещаемый в канале Шлемма.
Hydrus микро-стент (одобрен FDA в 2018 г.) : Длинный стент, служащий каркасом для канала Шлемма и усиливающий отток.
XEN гелевый стент (одобрен в 2016 г.) : Создает путь изнутри глаза в субконъюнктивальное пространство.
В истории хирургии глаукомы следует отметить самые ранние попытки дренажных имплантатов. В 1876 году француз Луи де Векер установил имплантат из золотой проволоки пациенту с абсолютной глаукомой. В 1925 году Джон Стефанссон сообщил о результатах спиральных имплантатов из золотой проволоки у 25 пациентов с глаукомой. Эти новаторские попытки привели к созданию трубчатого шунта Молтено.
В нелеченой группе EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) естественная скорость прогрессирования поля зрения составляла в среднем 1,08 дБ/год 3). Она различалась в зависимости от типа глаукомы: 1,31 дБ/год при глаукоме высокого давления, 0,36 дБ/год при глаукоме нормального давления и 3,13 дБ/год при псевдоэксфолиативной глаукоме 3). Накопление таких доказательств способствовало оптимизации времени и метода терапевтического вмешательства.
С развитием молекулярной генетики и генной терапии разрабатываются новые методы лечения глаукомы.
Стволовые клетки : На животных моделях мезенхимальные стволовые клетки костного мозга показали защитный эффект на ганглиозные клетки сетчатки, что предполагает потенциал регенерации зрительного нерва. Однако в клинических испытаниях на людях улучшение зрения не подтверждено.
Генная терапия : Ведутся исследования по использованию CRISPR-Cas9 для модификации экспрессии генов, вызывающих глаукому. На животных моделях сообщалось о подавлении глаукоматозного повреждения, но для подтверждения эффективности у человека необходимы дальнейшие исследования.
Среди факторов риска глаукомы возраст и внутриглазное давление остаются наиболее важными 3). Небелое население (особенно чернокожие), семейный анамнез глаукомы, псевдоэксфолиация, папиллярные кровоизлияния, тонкая роговица и близорукость также сообщаются как основные факторы риска 3).
Stamper RL. A history of intraocular pressure and its measurement. Optom Vis Sci. 2011;88(1):E16-E28. doi:10.1097/OPX.0b013e318205a4e7.
Quigley HA. Understanding glaucomatous optic neuropathy: the synergy between clinical observation and investigation. Annu Rev Vis Sci. 2016;2:235-254. doi:10.1146/annurev-vision-111815-114417.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
