Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты в мире1). По состоянию на 2020 год число пациентов с глаукомой в мире оценивалось примерно в 76 миллионов, и, по прогнозам, к 2040 году оно возрастет до 111 миллионов3). Этот рост непропорционально затрагивает страны Африки и Азии3).
По сравнению с развитыми странами, у пациентов в развивающихся странах выше заболеваемость, они часто обращаются уже на поздних стадиях и имеют более высокий риск слепоты. Бессимптомное и прогрессирующее течение глаукомы приводит к значительным задержкам в диагностике в регионах с недостаточными системами скрининга.
Даже в европейских популяционных исследованиях не диагностируется как минимум 50% случаев глаукомы, а в Азии и Африке сообщается о еще более высоких показателях недиагностированных случаев2). В странах со стареющим населением ожидается значительное увеличение числа пациентов с глаукомой, что делает необходимым эффективное использование ресурсов, улучшение доступа к медицинской помощи и повышение осведомленности о заболевании1).
В развивающихся странах офтальмологи сосредоточены в городских районах, поэтому сельские жители не могут проходить регулярные осмотры глаз. Глаукома прогрессирует бессимптомно, поэтому диагностика сильно запаздывает; исследование в Гане показало, что 34% пациентов были слепы на оба глаза при первом обращении. Кроме того, высокая стоимость лекарств и недостаточное наблюдение затрудняют продолжение лечения.
| Классификация | Регион | Распространенность |
|---|---|---|
| Первичная открытоугольная глаукома | Африка | 4,20 % |
| Первичная открытоугольная глаукома | Латинская Америка | 3,65 % |
| Первичная открытоугольная глаукома | Азия | 2,31 % |
Первичная открытоугольная глаукома является наиболее распространенным типом в мире, с самой высокой распространенностью среди лиц африканского происхождения. У афроамериканцев распространенность примерно в три раза выше, чем у неиспаноязычных белых, и является основной причиной слепоты3). Еще более высокая распространенность отмечается у афро-карибского населения3).
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
Самый распространенный тип в мире: Расчетная распространенность среди лиц 40–80 лет составляет 3,5% для всех открытоугольных глауком и 0,50% для закрытоугольной глаукомы2).
Лица африканского происхождения: Самая высокая распространенность, с сообщениями о почти 15% у лиц старше 80 лет в Западной Африке.
Генетический фон: Полигенное и многофакторное наследование, связь с конкретными генами в большинстве случаев не установлена.
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ)
Около половины случаев слепоты, связанной с глаукомой: Реже, чем первичная открытоугольная глаукома, но составляет около половины случаев слепоты, связанной с глаукомой, во всем мире.
Сосредоточена в Азии: В Мьянме распространенность достигает 2,5%. Чаще встречается у женщин, в Азии соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,5.
Риск, связанный с семейным анамнезом: Иранское исследование показало, что у 58% братьев и сестер пациентов наблюдалась та или иная степень закрытия угла.
Около трех четвертей слепых детей в мире проживают в бедных регионах Африки и Азии. Первичная врожденная глаукома встречается с частотой 1 на 10 000–18 000 рождений. В популяциях, где распространены близкородственные браки, распространенность первичной врожденной глаукомы значительно выше.
Эфиопское исследование показало, что средний возраст на момент диагностики первичной врожденной глаукомы составил 3,3 года, что значительно позже, чем в развитых странах (в течение первого года жизни). Глаукома после операции по удалению катаракты также является важной детской глаукомой в развивающихся странах, с риском 6,5% через 3 года после операции.
Хрусталиковая глаукома является наиболее распространенной вторичной глаукомой в странах с ограниченными ресурсами, что отражает накопление нелеченых случаев запущенной катаракты. Псевдоэксфолиативная глаукома была выявлена у 35% пациентов с глаукомой в одной эфиопской клинике.
Барьеры в диагностике
Задержка диагностики: Исследование в Гане показало, что на момент первичной диагностики 34% пациентов были слепы на оба глаза, 50% — на один глаз. В странах Африки к югу от Сахары частота односторонней слепоты достигает 56%.
Нехватка оборудования: В Нигерии в 15–20% клиник недоступно базовое диагностическое оборудование. Исследования поля зрения и ОКТ невозможно провести во многих учреждениях.
Нехватка персонала: Офтальмологи сосредоточены в городских районах, а в сельской местности даже гониоскопию провести сложно. Часто используются метод ван Херика или косое освещение в качестве замены.
Барьеры в лечении
Стоимость лекарств: Индийское исследование показало, что ежемесячная стоимость противоглаукомных препаратов составляла 13–123% ежемесячного дохода самых низкооплачиваемых слоев населения. Транспортные расходы часто еще выше.
Приверженность лечению: В странах Африки к югу от Сахары приверженность к приему лекарств низкая, составляет 32,5–65,4%.
Принятие хирургического лечения: Из-за недостаточного понимания заболевания уровень принятия хирургического лечения глаукомы низкий. В отличие от операции по удалению катаракты, отсутствие ожидаемого улучшения зрения является препятствием.
Наблюдение: Экономические и географические барьеры затрудняют долгосрочное наблюдение.
Психосоциальные последствия также серьезны. В индийском исследовании среднее значение полезности качества жизни (QOL) у пациентов с глаукомой составило 0,64, что значительно ниже, чем у пациентов с глаукомой в США. Сообщается о повышенной распространенности депрессии среди лиц, ухаживающих за ослепшими пациентами, достигающей 48% у тех, кто ухаживает за пациентами без светоощущения. Слепота лишает трудоспособности как пациента, так и ухаживающего, что также влияет на местную экономику.
Основные причины: высокая стоимость лекарств (13–123% месячного дохода самого низкого доходного слоя), ограниченный доступ к аптекам, вариабельность качества дженериков и сложность наблюдения. Поэтому медикаментозная терапия часто ограничивается пациентами с ранней глаукомой, у которых обеспечена приверженность лечению, или пациентами, отказывающимися от операции.
В развивающихся странах трабекулэктомия (с антиметаболитами) рассматривается как терапия первой линии при глаукоме. Она может быть выполнена с минимальным оборудованием, не требует имплантации дорогих устройств и устраняет необходимость длительной медикаментозной терапии, что делает ее наиболее экономически эффективной операцией при глаукоме.
Медикаментозная терапия обычно ограничена следующими случаями:
В пригородных и сельских районах развивающихся стран из-за позднего обращения и высокого внутриглазного давления может наблюдаться плохой ответ на традиционную медикаментозную терапию4). Экспертная группа Азиатско-Тихоокеанского общества глаукомы (APGS) и AAPO рекомендует в качестве альтернатив для быстрого снижения внутриглазного давления в условиях ограниченных ресурсов аргоновую лазерную периферическую иридопластику (ALPI), пункцию передней камеры (ACP) и лазерную периферическую иридотомию (LPI)4).
Медикаментозная терапия дорога (13–123% месячного дохода), регулярное получение лекарств и последующее наблюдение затруднены, а приверженность лечению низкая. Трабекулэктомия может быть выполнена с минимальным оборудованием, не требует дорогих устройств и может устранить необходимость в долгосрочной медикаментозной терапии, что делает ее наиболее рентабельной. Кроме того, многие случаи на момент обращения уже запущены, и раннее хирургическое вмешательство необходимо для сохранения зрительной функции.
В странах с низким и средним уровнем дохода проведение массового скрининга затруднено из-за ограничений по времени, транспорту и стоимости, но развитие ИИ становится новым инструментом для скрининга глазных заболеваний. Технология ИИ способна устранить неравномерное распределение медицинских ресурсов и снизить нагрузку на пациентов, связанную с поездками5).
Технологии, позволяющие проводить дистанционные консультации и мониторинг, могут смягчить нехватку офтальмологов. Если домашняя оценка остроты зрения и поля зрения с помощью мобильных приложений станет более точной, можно ожидать значительного внедрения домашнего мониторинга1).
Достижения в исследовании глазных и системных факторов риска могут значительно улучшить индивидуальную стратификацию риска в будущем 1). Также ожидается разработка скрининговых программ, которые позволят эффективно распределять медицинские ресурсы среди групп наибольшего риска 1).
