گلوکوم شایعترین علت نابینایی غیرقابل برگشت در جهان است 1). در سال ۲۰۲۰، تعداد مبتلایان به گلوکوم در جهان حدود ۷۶ میلیون نفر تخمین زده شد و پیشبینی میشود تا سال ۲۰۴۰ به ۱۱۱ میلیون نفر افزایش یابد 3). این افزایش به طور نامتناسبی بر کشورهای آفریقا و آسیا تأثیر میگذارد 3).
بیماران در کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای توسعهیافته میزان بروز بالاتری دارند، اغلب در زمان مراجعه بیماری پیشرفتهتری دارند و خطر نابینایی نیز بیشتر است. ماهیت بدون علامت گلوکوم در مناطقی که سیستمهای غربالگری ناکافی هستند، منجر به تأخیر قابل توجه در تشخیص میشود.
حتی در مطالعات مبتنی بر جمعیت در اروپا، حداقل ۵۰٪ موارد گلوکوم تشخیص داده نشدهاند و در آسیا و آفریقا میزان تشخیصنشده حتی بالاتر گزارش شده است 2). در کشورهایی که جمعیت آنها در حال پیر شدن است، تعداد مبتلایان به گلوکوم به طور قابل توجهی افزایش خواهد یافت و استفاده کارآمد از منابع، بهبود دسترسی به مراقبتهای بهداشتی و افزایش آگاهی از بیماری ضروری است 1).
در کشورهای در حال توسعه، چشمپزشکان در مناطق شهری متمرکز هستند و ساکنان روستایی به معاینات منظم چشم دسترسی ندارند. گلوکوم بدون علامت پیشرفت میکند، بنابراین تأخیر در تشخیص شدید است. در یک مطالعه در غنا، ۳۴٪ از بیماران در اولین تشخیص نابینایی دوطرفه داشتند. علاوه بر این، هزینه بالای دارو و پیگیری ناکافی، ادامه درمان را دشوار میکند.
| طبقهبندی | منطقه | شیوع |
|---|---|---|
| گلوکوم زاویه باز اولیه | آفریقا | 4.20% |
| گلوکوم زاویه باز اولیه | آمریکای لاتین | 3.65% |
| گلوکوم زاویه باز اولیه | آسیا | 2.31% |
گلوکوم زاویه باز اولیه شایعترین نوع در جهان است و بیشترین شیوع را در جمعیتهای آفریقایی تبار دارد. در آمریکاییهای آفریقایی تبار، شیوع حدود سه برابر سفیدپوستان غیر اسپانیایی گزارش شده است و همچنین یکی از علل اصلی نابینایی است 3). در آفریقایی-کارائیبها شیوع حتی بالاتری مشاهده میشود 3).
گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG)
شایعترین نوع در جهان: شیوع تخمینی در سنین 40 تا 80 سال برای گلوکوم زاویه باز به طور کلی 3.5% و برای گلوکوم زاویه بسته 0.50% است 2).
جمعیتهای آفریقایی تبار: بالاترین شیوع را دارند، به طوری که در غرب آفریقا در افراد بالای 80 سال نزدیک به 15% گزارش شده است.
زمینه ژنتیکی: وراثت چندژنی و چندعاملی است و ارتباط با ژنهای خاص در بیشتر موارد ناشناخته باقی مانده است.
گلوکوم زاویه بسته اولیه (PACG)
حدود نیمی از نابیناییهای مرتبط با گلوکوم: اگرچه کمتر از گلوکوم زاویه باز اولیه است، اما حدود نیمی از نابیناییهای مرتبط با گلوکوم در جهان را تشکیل میدهد.
تمرکز در آسیا: در میانمار شیوع به ۲.۵٪ میرسد. در زنان شایعتر است و در آسیا نسبت جنسی زن به مرد ۱.۵:۱ است.
خطر سابقه خانوادگی: در یک مطالعه ایرانی، ۵۸٪ از خواهران و برادران بیماران درجاتی از بسته شدن زاویه داشتند.
حدود سه چهارم کودکان نابینا در جهان در مناطق فقیر آفریقا و آسیا متمرکز هستند. گلوکوم مادرزادی اولیه با فراوانی ۱ در ۱۰٬۰۰۰ تا ۱۸٬۰۰۰ تولد رخ میدهد. در جمعیتهایی که ازدواج فامیلی رایج است، شیوع گلوکوم مادرزادی اولیه به طور قابل توجهی بالاتر است.
در یک مطالعه اتیوپی، میانگین سن تشخیص گلوکوم مادرزادی اولیه ۳.۳ سال بود که در مقایسه با کشورهای توسعهیافته (در سال اول زندگی) به طور قابل توجهی دیرتر است. گلوکوم پس از جراحی آب مروارید نیز یکی از انواع مهم گلوکوم کودکان در کشورهای در حال توسعه است و خطر آن در ۳ سال پس از جراحی ۶.۵٪ گزارش شده است.
گلوکوم ناشی از عدسی شایعترین نوع گلوکوم ثانویه در کشورهای با منابع محدود است که نشاندهنده تجمع موارد درماننشده آب مروارید پیشرفته است. گلوکوم کاذب لایهبردار در یک کلینیک در اتیوپی در ۳۵٪ از بیماران مبتلا به گلوکوم مشاهده شده است.
موانع تشخیص
تأخیر در تشخیص: در یک مطالعه غنا، ۳۴٪ از بیماران در اولین تشخیص نابینایی دوطرفه و ۵۰٪ نابینایی یکطرفه داشتند. در آفریقای زیر صحرا، نرخ نابینایی یکطرفه تا ۵۶٪ میرسد.
کمبود تجهیزات: در نیجریه، ۱۵-۲۰٪ از کلینیکها به تجهیزات تشخیصی اولیه دسترسی ندارند. آزمایش میدان بینایی و OCT در بسیاری از مراکز قابل انجام نیست.
کمبود نیروی انسانی: چشمپزشکان در مناطق شهری متمرکز هستند و در مناطق روستایی حتی انجام گونیوسکوپی دشوار است. اغلب از روش van Herick یا نور مایل به عنوان جایگزین استفاده میشود.
موانع درمان
هزینه دارو: در یک مطالعه هندی، هزینه ماهانه داروهای ضد گلوکوم معادل ۱۳-۱۲۳٪ از درآمد ماهانه پایینترین گروه درآمدی بود. هزینه رفت و آمد اغلب از این هم بیشتر است.
پایبندی به درمان: در جنوب صحرای آفریقا، پایبندی به دارو بین ۳۲.۵ تا ۶۵.۴ درصد پایین است.
پذیرش جراحی: به دلیل درک ناکافی از بیماری، میزان پذیرش جراحی گلوکوم پایین است. برخلاف جراحی آب مروارید، انتظار بهبود بینایی وجود ندارد که مانعی ایجاد میکند.
پیگیری: به دلیل موانع اقتصادی و جغرافیایی، پیگیری طولانیمدت دشوار است.
تأثیرات روانی-اجتماعی نیز جدی است. در یک مطالعه هندی، میانگین ارزش مطلوبیت کیفیت زندگی (QOL) در بیماران گلوکوم ۰.۶۴ بود که به طور قابل توجهی کمتر از بیماران گلوکوم در ایالات متحده است. شیوع افسردگی در مراقبان بیماران نابینا افزایش یافته است و در مراقبان بیماران بدون درک نور به ۴۸٪ میرسد. نابینایی باعث از دست رفتن نیروی کار دو نفر (بیمار و مراقب) میشود و بر اقتصاد محلی تأثیر میگذارد.
دلایل اصلی عبارتند از: هزینه بالای دارو (۱۳ تا ۱۲۳٪ از درآمد ماهانه کمدرآمدترین قشر)، محدودیت دسترسی به داروخانه، تنوع کیفیت داروهای ژنریک، و دشواری پیگیری. بنابراین، درمان دارویی اغلب به بیماران مبتلا به گلوکوم اولیه با پایبندی مطمئن یا بیمارانی که جراحی را رد میکنند محدود میشود.
در کشورهای در حال توسعه، ترابکولکتومی (همراه با داروهای ضد متابولیت) به عنوان درمان خط اول گلوکوم در نظر گرفته میشود. این روش با حداقل تجهیزات قابل انجام است، نیاز به کاشت دستگاههای گرانقیمت ندارد و درمان دارویی طولانیمدت را غیرضروری میکند، بنابراین مقرونبهصرفهترین جراحی گلوکوم است.
درمان دارویی معمولاً به موارد زیر محدود میشود:
در مناطق حومه و روستایی کشورهای در حال توسعه، به دلیل تأخیر در مراجعه و فشار بالای چشم، پاسخ به درمان دارویی معمول ممکن است ضعیف باشد4). پانل متخصصان انجمن گلوکوم آسیا-اقیانوسیه (APGS) و AAPPO، برای کنترل سریع فشار چشم در مناطق کممنبع، آرگون لیزر پریفرال ایریدوپلاستی (ALPI)، پاراسنتز اتاق قدامی (ACP) و لیزر پریفرال ایریدوتومی (LPI) را توصیه میکند4).
درمان دارویی پرهزینه است (13 تا 123 درصد درآمد ماهانه)، تهیه منظم دارو و پیگیری دشوار است و پایبندی به درمان پایین است. ترابکولکتومی با حداقل تجهیزات قابل انجام است، نیاز به دستگاههای گرانقیمت ندارد و میتواند نیاز به درمان دارویی طولانیمدت را از بین ببرد، بنابراین مقرونبهصرفهترین گزینه است. همچنین، بسیاری از بیماران در مراجعه اولیه در مراحل پیشرفته بیماری هستند و مداخله جراحی زودهنگام برای حفظ عملکرد بینایی ضروری است.
در کشورهای کمدرآمد و متوسط، انجام غربالگری در مقیاس بزرگ به دلیل محدودیتهای زمانی، حملونقل و هزینه دشوار است، اما پیشرفت هوش مصنوعی به ابزاری جدید برای غربالگری بیماریهای چشم تبدیل شده است. فناوری هوش مصنوعی میتواند توزیع نابرابر منابع پزشکی را کاهش دهد و بار جابجایی بیماران را سبک کند5).
فناوریهایی که امکان ویزیت و پایش از راه دور را فراهم میکنند، میتوانند کمبود متخصصان چشم را کاهش دهند. اگر ارزیابی بینایی و میدان بینایی در خانه با استفاده از اپلیکیشنهای موبایل دقیقتر شود، انتظار میرود پایش در خانه به طور قابل توجهی محقق شود1).
پیشرفتهای تحقیقاتی در مورد عوامل خطر چشمی و سیستمیک ممکن است در آینده به طور قابل توجهی طبقهبندی ریسک فردی را بهبود بخشد1). همچنین انتظار میرود برنامههای غربالگری توسعه یابند که منابع پزشکی را به طور کارآمد به جمعیتهای پرخطر اختصاص دهند1).
