Glokom, dünyada geri dönüşümsüz körlüğün en büyük nedenidir 1). 2020 itibarıyla dünya genelinde glokom hasta sayısının yaklaşık 76 milyon olduğu tahmin edilmekte ve 2040 yılına kadar 111 milyona yükseleceği öngörülmektedir 3). Bu artış, Afrika ve Asya ülkelerini orantısız bir şekilde etkilemektedir 3).
Gelişmekte olan ülkelerdeki hastalar, gelişmiş ülkelere kıyasla daha yüksek insidansa sahiptir, başvuru sırasında genellikle daha ileri evrededir ve körlük riski daha yüksektir. Glokomun asemptomatik ilerleme özelliği, tarama sistemlerinin yetersiz olduğu bölgelerde tanıda önemli gecikmelere yol açar.
Avrupa’daki popülasyon temelli çalışmalarda bile glokomların en az %50’si teşhis edilmemiştir ve Asya ile Afrika’da daha yüksek teşhis edilmeme oranları bildirilmiştir 2). Nüfusu yaşlanan ülkelerde glokom hasta sayısının önemli ölçüde artması beklenmektedir; kaynakların verimli kullanımı, sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilmesi ve hastalık farkındalığının artırılması zorunludur 1).
Gelişmekte olan ülkelerde göz doktorları kentsel alanlarda yoğunlaşmıştır ve kırsal kesimdeki sakinler düzenli göz muayenesi olamamaktadır. Glokom asemptomatik ilerlediğinden tanı gecikmesi ciddidir; Gana’da yapılan bir çalışmada ilk tanı anında %34’ü iki taraflı kör idi. Ayrıca ilaç maliyetlerinin yüksek olması ve takip sistemlerinin yetersizliği tedavinin sürdürülmesini zorlaştırmaktadır.
| Sınıflandırma | Bölge | Prevalans |
|---|---|---|
| Primer açık açılı glokom | Afrika | %4.20 |
| Primer açık açılı glokom | Latin Amerika | %3.65 |
| Primer açık açılı glokom | Asya | %2.31 |
Primer açık açılı glokom dünyada en yaygın tiptir ve en yüksek prevalans Afrika kökenli popülasyonlarda görülür. Afrikalı Amerikalılarda, Hispanik olmayan beyazlara göre yaklaşık üç kat daha yüksek prevalans bildirilmiştir ve aynı zamanda körlüğün önde gelen nedenlerindendir 3). Afro-Karayiplilerde daha da yüksek prevalans gözlenir 3).
Primer açık açılı glokom (POAG)
Dünyada en sık tip: 40-80 yaş arasında tahmini prevalans açık açılı glokom için genel olarak %3.5, ACG için %0.50’dir 2).
Afrika kökenli popülasyonlar: En yüksek prevalansa sahiptir; Batı Afrika’da 80 yaş üstünde %15’e yakın olduğu bildirilmiştir.
Genetik arka plan: Poligenik ve multifaktöriyel kalıtım söz konusudur ve çoğu vakada belirli genlerle ilişki tanımlanmamıştır.
Primer açı kapanması glokomu (PACG)
Glokoma bağlı körlüklerin yaklaşık yarısı: Primer açık açılı glokomdan daha az olmakla birlikte, dünyadaki glokoma bağlı körlüklerin yaklaşık yarısını oluşturur.
Asya’da yoğunlaşma: Myanmar’da prevalans %2.5’e ulaşır. Kadınlarda daha sık görülür ve Asya’da kadın/erkek oranı 1.5:1’dir.
Aile öyküsü riski: İran’da yapılan bir çalışmada, hastaların kardeşlerinin %58’inde bir dereceye kadar açı kapanması saptanmıştır.
Dünyadaki kör çocukların yaklaşık dörtte üçü Afrika ve Asya’nın yoksul bölgelerinde yoğunlaşmıştır. Primer konjenital glokom 10.000-18.000 doğumda bir görülür. Akraba evliliğinin yaygın olduğu toplumlarda primer konjenital glokom prevalansı anlamlı derecede yüksektir.
Etiyopya’da yapılan bir çalışmada primer konjenital glokom tanı yaşı ortalaması 3.3 yıl olup, gelişmiş ülkelerle (yaşamın ilk yılı) karşılaştırıldığında önemli ölçüde geçtir. Katarakt cerrahisi sonrası glokom da gelişmekte olan ülkelerde önemli bir çocukluk çağı glokomu türüdür ve cerrahi sonrası 3 yılda risk %6.5 olarak bildirilmiştir.
Lense bağlı glokom, kaynakları kısıtlı ülkelerde en yaygın sekonder glokom türüdür ve ilerlemiş kataraktın tedavi edilmemiş vakalarının birikimini yansıtır. Psödoeksfoliyasyon glokomu, Etiyopya’daki bir klinikte glokom hastalarının %35’inde saptanmıştır.
Tanı Engelleri
Tanıda gecikme: Gana’da yapılan bir çalışmada, ilk tanı anında hastaların %34’ü iki gözde, %50’si tek gözde kördü. Sahra altı Afrika’da tek göz körlük oranı %56’ya kadar ulaşmaktadır.
Ekipman eksikliği: Nijerya’da kliniklerin %15-20’sinde temel tanı ekipmanı mevcut değildir. Görme alanı testi ve OCT birçok tesiste yapılamamaktadır.
İnsan gücü eksikliği: Göz doktorları kentsel alanlarda yoğunlaşmıştır ve kırsal alanlarda gonyoskopi yapmak bile zordur. Sıklıkla van Herick yöntemi veya eğik ışıkla muayene alternatif olarak kullanılır.
Tedavi Engelleri
İlaç maliyeti: Hindistan’da yapılan bir çalışmada, antiglokom ilaçlarının aylık maliyeti en düşük gelir grubunun aylık gelirinin %13-123’üne denk geliyordu. Seyahat masrafları genellikle bundan daha fazladır.
Tedaviye uyum: Sahra Altı Afrika’da ilaç uyumu %32,5 ile %65,4 arasında düşüktür.
Cerrahi kabulü: Hastalık anlayışı eksikliği nedeniyle glokom cerrahisi kabul oranı düşüktür. Katarakt cerrahisinden farklı olarak görme geri kazanımı beklenmemesi engel oluşturur.
Takip: Ekonomik ve coğrafi engeller nedeniyle uzun süreli takip zordur.
Psikososyal etkiler de ciddidir. Hindistan’da yapılan bir çalışmada glokom hastalarının ortalama QOL fayda değeri 0,64 olup, ABD’deki glokom hastalarından önemli ölçüde düşüktür. Kör hastaların bakıcılarında depresyon prevalansının arttığı ve ışık hissi olmayan hastaların bakıcılarında %48’e ulaştığı bildirilmiştir. Körlük, hasta ve bakıcının iş gücünü kaybetmesine neden olur ve yerel ekonomiyi etkiler.
Başlıca nedenler: ilaçların yüksek maliyeti (en düşük gelir grubunun aylık gelirinin %13-123’ü), eczanelere erişim kısıtlılığı, jenerik ilaçların kalite farklılıkları ve takip zorluğudur. Bu nedenle ilaç tedavisi genellikle erken glokomda uyumu kesin olan hastalar veya cerrahiyi reddeden hastalarla sınırlıdır.
Gelişmekte olan ülkelerde trabekülektomi (antimetabolitlerle birlikte) glokomda birinci basamak tedavi olarak kabul edilir. Minimal ekipmanla uygulanabilir, pahalı cihaz implantasyonu gerektirmez ve uzun süreli ilaç tedavisini gereksiz kılar, bu nedenle en uygun maliyetli glokom cerrahisidir.
İlaç tedavisi genellikle aşağıdaki durumlarla sınırlıdır:
Gelişmekte olan ülkelerin banliyö ve kırsal bölgelerinde, geç başvuru ve yüksek göz içi basıncı nedeniyle geleneksel ilaç tedavisine yanıt zayıf olabilir4). Asya-Pasifik Glokom Derneği (APGS) ve AAPPO uzman paneli, düşük kaynaklı bölgelerde hızlı göz içi basıncı kontrolü için alternatif tedavi olarak argon lazer periferik iridoplasti (ALPI), ön kamara parasentezi (ACP) ve lazer periferik iridotomi (LPI) önermektedir4).
İlaç tedavisi maliyetlidir (aylık gelirin %13-123’ü), düzenli ilaç temini ve takip zordur ve tedaviye uyum düşüktür. Trabekülektomi minimum ekipmanla yapılabilir, pahalı cihazlar gerektirmez ve uzun süreli ilaç tedavisini ortadan kaldırabilir, bu nedenle en maliyet etkin seçenektir. Ayrıca, hastaların çoğu başvuru sırasında ileri evrededir ve erken cerrahi müdahale görme fonksiyonunun korunması için gereklidir.
Düşük ve orta gelirli ülkelerde zaman, ulaşım ve maliyet kısıtlamaları nedeniyle büyük ölçekli tarama yapmak zordur, ancak yapay zekanın gelişimi göz hastalıkları taraması için yeni bir araç haline gelmektedir. Yapay zeka teknolojisi, tıbbi kaynakların eşitsiz dağılımını azaltma ve hasta seyahat yükünü hafifletme potansiyeline sahiptir5).
Uzaktan muayene ve izleme imkanı sağlayan teknolojiler, göz doktoru eksikliğini hafifletebilir. Mobil uygulamalar kullanılarak evde görme ve görme alanı değerlendirmesinin daha da hassas hale gelmesiyle, evde izlemin önemli ölçüde gerçekleşmesi beklenmektedir1).
Göz ve sistemik risk faktörlerine ilişkin araştırmalardaki ilerlemeler, gelecekte bireysel risk sınıflandırmasını önemli ölçüde iyileştirebilir1). Tıbbi kaynakları en yüksek riskli gruplara verimli bir şekilde tahsis eden tarama programlarının geliştirilmesi de beklenmektedir1).
