Il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile nel mondo1). Nel 2020, il numero di pazienti affetti da glaucoma nel mondo era stimato in circa 76 milioni, e si prevede che aumenterà a 111 milioni entro il 20403). Questo aumento colpisce in modo sproporzionato i paesi dell’Africa e dell’Asia3).
Rispetto ai paesi sviluppati, i pazienti nei paesi in via di sviluppo hanno un’incidenza più elevata, spesso si presentano già in stadio avanzato e hanno un rischio maggiore di cecità. La natura asintomatica e progressiva del glaucoma porta a ritardi diagnostici significativi nelle regioni con sistemi di screening insufficienti.
Anche negli studi di popolazione europei, almeno il 50% dei glaucoma non viene diagnosticato, e in Asia e Africa vengono riportati tassi di non diagnosi ancora più elevati2). Nei paesi con popolazione che invecchia, si prevede un aumento significativo del numero di pazienti con glaucoma, rendendo essenziali un uso efficiente delle risorse, un miglioramento dell’accesso alle cure e una maggiore conoscenza della malattia1).
Nei paesi in via di sviluppo, gli oftalmologi sono concentrati nelle aree urbane, impedendo ai residenti rurali di sottoporsi a controlli oculistici regolari. Il glaucoma progredisce in modo asintomatico, quindi la diagnosi è spesso molto tardiva; uno studio in Ghana ha mostrato che il 34% dei pazienti era cieco da entrambi gli occhi alla prima diagnosi. Inoltre, il costo dei farmaci è elevato e il follow-up è insufficiente, rendendo difficile la continuazione del trattamento.
| Classificazione | Regione | Prevalenza |
|---|---|---|
| Glaucoma primario ad angolo aperto | Africa | 4,20% |
| Glaucoma primario ad angolo aperto | America Latina | 3,65% |
| Glaucoma primario ad angolo aperto | Asia | 2,31% |
Il glaucoma primario ad angolo aperto è il tipo più comune al mondo, con la prevalenza più alta nelle popolazioni di origine africana. Negli afroamericani, la prevalenza è circa tre volte superiore rispetto ai bianchi non ispanici ed è una delle principali cause di cecità3). Una prevalenza ancora più alta si osserva negli afro-caraibici3).
Glaucoma primario ad angolo aperto (POAG)
Tipo più comune al mondo: La prevalenza stimata tra i 40 e gli 80 anni è del 3,5% per tutti i glaucomi ad angolo aperto e dello 0,50% per il glaucoma ad angolo chiuso2).
Popolazioni di origine africana: La prevalenza più alta, con segnalazioni vicine al 15% negli over 80 in Africa occidentale.
Background genetico: Ereditarietà poligenica e multifattoriale, l’associazione con geni specifici è in gran parte non identificata.
Glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG)
Circa la metà delle cecità correlate al glaucoma: Meno frequente del glaucoma primario ad angolo aperto, ma rappresenta circa la metà delle cecità da glaucoma nel mondo.
Concentrato in Asia: In Myanmar la prevalenza raggiunge il 2,5%. Più comune nelle donne, in Asia il rapporto maschi:femmine è 1:1,5.
Rischio legato alla storia familiare: Uno studio iraniano ha mostrato che il 58% dei fratelli e delle sorelle dei pazienti presentava un certo grado di chiusura angolare.
Circa tre quarti dei bambini ciechi nel mondo si trovano nelle regioni povere dell’Africa e dell’Asia. Il glaucoma congenito primario si verifica con una frequenza di 1 ogni 10.000-18.000 nati. Nelle popolazioni in cui i matrimoni tra consanguinei sono comuni, la prevalenza del glaucoma congenito primario è significativamente più alta.
Uno studio etiope ha mostrato che l’età media alla diagnosi di glaucoma congenito primario era di 3,3 anni, molto più tardiva rispetto ai paesi sviluppati (entro il primo anno di vita). Il glaucoma post-operatorio da cataratta è anche un importante glaucoma pediatrico nei paesi in via di sviluppo, con un rischio del 6,5% a 3 anni dall’intervento.
Il glaucoma da cristallino è il glaucoma secondario più comune nei paesi con risorse limitate, riflettendo l’accumulo di casi non trattati di cataratta avanzata. Il glaucoma pseudoesfoliativo è stato riscontrato nel 35% dei pazienti glaucomatosi in una clinica etiope.
Barriere diagnostiche
Ritardo diagnostico: Uno studio ghanese ha mostrato che al momento della prima diagnosi il 34% dei pazienti era cieco da entrambi gli occhi e il 50% da un occhio. Nell’Africa subsahariana, il tasso di cecità monolaterale raggiunge il 56%.
Carenza di apparecchiature: In Nigeria, il 15-20% delle cliniche non dispone di apparecchiature diagnostiche di base. I test del campo visivo e l’OCT non sono eseguibili in molte strutture.
Carenza di personale: Gli oftalmologi sono concentrati nelle aree urbane, e nelle zone rurali è difficile persino eseguire un esame dell’angolo. Spesso si utilizzano il metodo di van Herick o l’illuminazione obliqua come sostituti.
Barriere terapeutiche
Costo dei farmaci: Uno studio indiano ha mostrato che il costo mensile dei farmaci antiglaucoma rappresentava il 13-123% del reddito mensile delle fasce di reddito più basse. Le spese di viaggio sono spesso ancora più elevate.
Adesione: Nell’Africa subsahariana, l’aderenza ai farmaci è bassa, tra il 32,5% e il 65,4%.
Accettazione dell’intervento: A causa della scarsa comprensione della malattia, il tasso di accettazione dell’intervento chirurgico per il glaucoma è basso. A differenza della chirurgia della cataratta, l’assenza di un miglioramento visivo atteso costituisce un ostacolo.
Follow-up: Le barriere economiche e geografiche rendono difficile il follow-up a lungo termine.
L’impatto psicosociale è altrettanto grave. Uno studio indiano ha riportato che il valore di utilità della qualità della vita (QOL) dei pazienti con glaucoma è in media 0,64, significativamente inferiore rispetto ai pazienti con glaucoma negli Stati Uniti. È stato segnalato un aumento della prevalenza di depressione tra i caregiver di pazienti divenuti ciechi, raggiungendo il 48% nei caregiver di pazienti senza percezione della luce. La cecità priva della capacità lavorativa sia il paziente che il caregiver, influenzando anche l’economia locale.
Le ragioni principali sono l’alto costo dei farmaci (13-123% del reddito mensile della fascia di reddito più bassa), l’accesso limitato alle farmacie, la variabilità della qualità dei farmaci generici e la difficoltà del follow-up. Pertanto, la terapia farmacologica è spesso limitata ai pazienti con glaucoma precoce con aderenza garantita o ai pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico.
Nei paesi in via di sviluppo, la trabeculectomia (con antimetaboliti) è considerata il trattamento di prima linea per il glaucoma. Può essere eseguita con attrezzature minime, non richiede l’impianto di dispositivi costosi ed elimina la necessità di una terapia farmacologica a lungo termine, rendendola l’intervento chirurgico più conveniente per il glaucoma.
La terapia farmacologica è solitamente limitata ai seguenti casi:
Nelle aree suburbane e rurali dei paesi in via di sviluppo, il ritardo nella consultazione e l’elevata pressione intraoculare possono portare a una scarsa risposta alla terapia farmacologica convenzionale4). Il panel di esperti della Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) e dell’AAPO raccomanda, come alternative per il rapido controllo della pressione intraoculare in ambienti con risorse limitate, l’iridoplastica periferica con laser ad argon (ALPI), la puntura della camera anteriore (ACP) e l’iridotomia periferica con laser (LPI)4).
La terapia farmacologica è costosa (13-123% del reddito mensile), l’approvvigionamento regolare dei farmaci e il follow-up sono difficili e l’aderenza terapeutica è bassa. La trabeculectomia può essere eseguita con attrezzature minime, non richiede dispositivi costosi e può eliminare la necessità di una terapia farmacologica a lungo termine, rendendola la più conveniente. Inoltre, molti casi sono già avanzati al momento della visita e un intervento chirurgico precoce è essenziale per preservare la funzione visiva.
Nei paesi a basso e medio reddito, l’esecuzione di screening su larga scala è difficile a causa di vincoli di tempo, trasporto e costi, ma lo sviluppo dell’IA sta diventando un nuovo strumento per lo screening delle malattie oculari. La tecnologia IA ha il potenziale per risolvere la distribuzione ineguale delle risorse mediche e ridurre l’onere degli spostamenti per i pazienti5).
Le tecnologie che consentono consultazioni e monitoraggio a distanza possono alleviare la carenza di specialisti in oftalmologia. Se la valutazione domiciliare dell’acuità visiva e del campo visivo tramite applicazioni mobili diventasse più precisa, si potrebbe realizzare un significativo monitoraggio domiciliare1).
I progressi nella ricerca sui fattori di rischio oculari e sistemici potrebbero migliorare notevolmente la stratificazione individuale del rischio in futuro 1). Si prevede anche lo sviluppo di programmi di screening che allocano efficientemente le risorse mediche alle popolazioni a più alto rischio 1).
