La percezione del glaucoma è cambiata notevolmente dall’antichità ai giorni nostri. Il termine greco antico «glaukos» indicava una decolorazione blu-verde della pupilla, probabilmente derivante dall’edema corneale osservato nel glaucoma acuto ad angolo chiuso. All’epoca non si faceva nemmeno distinzione tra cataratta e cheratite.
Dopo l’epoca moderna, la relazione tra durezza dell’occhio e deficit visivo è stata riconosciuta clinicamente1). Nel XIX secolo apparvero il tonometro di von Graefe e il principio di applanazione di Imbert-Fick, che gettarono le basi per la misurazione oggettiva della pressione intraoculare1). La diffusione dell’oftalmoscopio e lo sviluppo della tonometria portarono alla formazione di un concetto di malattia che legava l’aumento della pressione intraoculare all’escavazione della papilla ottica1).
Nel XX secolo, lo sviluppo di tonometri precisi (Friedenwald & Moses 1950, Goldmann 1954), l’uso della gonioscopia (Barkan 1954) e gli studi epidemiologici su popolazione hanno trasformato la comprensione del glaucoma2). Particolarmente importante è stato il riconoscimento del glaucoma ad angolo aperto asintomatico (OAG) come malattia associata a vari livelli di pressione intraoculare2). In precedenza, il termine «glaucoma» si riferiva solo al glaucoma ad angolo chiuso o al glaucoma secondario con un aumento estremo della pressione intraoculare2).
QPerché è importante conoscere la storia del glaucoma?
A
Il concetto di glaucoma è cambiato notevolmente nel tempo. Un tempo termine vago che indicava un cambiamento di colore della pupilla, oggi è definito con precisione come un gruppo di malattie la cui essenza è la neuropatia ottica. Comprendere l’evoluzione storica permette di capire perché si sono formati gli attuali criteri diagnostici e le strategie terapeutiche, e aiuta anche a prospettare le future direzioni di ricerca. Inoltre, sapere come è stata rivista la vecchia idea che «una pressione intraoculare superiore a 21 mmHg è anormale» è essenziale per comprendere il moderno concetto di pressione target.
2. Percezione del glaucoma nell’antichità e nel medioevo
La parola greca antica «glaukos» significa blu-verde e indicava un cambiamento patologico del colore della pupilla. Ippocrate descrisse la «glaukosis» come una malattia principalmente degli anziani. Notò che quando la pupilla diventava blu-verde, argentata o blu, la vista veniva persa. Questa descrizione probabilmente includeva diverse malattie come cataratta, cheratite e glaucoma.
Nell’antica India, il chirurgo Sushruta (circa 800-700 a.C.) descrisse «Adhimantha» nel Sushruta Samhita. Era caratterizzato da forte dolore oculare, infiammazione marcata e rapida perdita della vista entro 3-7 giorni, corrispondente all’odierno glaucoma acuto ad angolo chiuso.
Dall’VIII secolo in poi, gli studiosi arabi tradussero i testi medici greci in arabo. Hunayn ibn Ishaq tradusse «glaukos» come «zarqaa», indicando sia un iride chiaro che una decolorazione patologica. Avicenna descrisse un occhio indurito in cui il cristallino diventava immobile a causa dell’ispessimento dei fluidi intraoculari. Il metodo di diagnosi della durezza dell’occhio mediante palpazione fu stabilito anche in quest’epoca.
In Europa, i testi arabi furono tradotti in latino, e la decolorazione verde della pupilla fu chiamata «viriditas». Nel Rinascimento, i progressi nell’anatomia rivelarono che la malattia colpiva non solo il cristallino ma l’intero occhio.
Epoca
Personaggio principale
Contributo
Grecia antica
Ippocrate
Descrizione della glaukosis
Circa 800 a.C.
Sushruta
Descrizione di Adhimantha
VIII secolo
Ibn Ishaq
Introduzione del concetto di zarqaa
1622
Richard Banister
Relazione tra indurimento dell’occhio e danno al nervo ottico
3. Istituzione dell’oftalmologia moderna (XIX secolo)
All’inizio del XVIII secolo, Michel Brisseau distinse chiaramente per la prima volta il glaucoma dalla cataratta come due malattie diverse. Tuttavia, ci volle più di un secolo per comprendere la natura del glaucoma.
Invenzione dell’oftalmoscopio e istituzione della glaucomatologia
Nel 1851, Hermann von Helmholtz inventò l’oftalmoscopio. Ciò permise di osservare direttamente il fondo dell’occhio e di valutare per la prima volta i cambiamenti della papilla ottica nel glaucoma.
Albrecht von Graefe si laureò in medicina a 19 anni e si perfezionò in tutta Europa. Nel 1854 fondò la rivista specialistica ‘Archiv für Ophthalmologie’ ed è considerato il ‘padre dell’oftalmologia moderna e del glaucoma’. Ipotizzò che il glaucoma cronico fosse causato da un aumento della pressione intraoculare e nel 1857, al primo congresso internazionale di oftalmologia, dimostrò che l’iridectomia era efficace nel trattamento del glaucoma.
Nel 1861, Frans Donders e Jozef Haffmans introdussero il concetto di ‘glaucoma semplice (glaucoma simplex)’. Ciò corrisponde all’attuale glaucoma primario ad angolo aperto.
Prima dell’invenzione del tonometro, la pressione intraoculare veniva valutata mediante palpazione attraverso la palpebra superiore (digitopressione). Nel 1862, von Graefe costruì un primo tonometro, ma poiché non esistevano anestetici oftalmici, veniva posizionato sulla palpebra. Nel 1905, Hjalmar Schiotz inventò il tonometro a indentazione, consentendo per la prima volta una misurazione coerente della pressione intraoculare.
QIn che modo l'invenzione dell'oftalmoscopio ha contribuito alla comprensione del glaucoma?
A
Prima del 1851, il fondo dell’occhio non poteva essere osservato direttamente e la patologia del glaucoma rimaneva speculativa. Alcuni medici, come Jules Sichel, sostenevano che il glaucoma fosse una malattia della coroide. L’oftalmoscopio permise di osservare l’escavazione della papilla ottica, stabilendo la comprensione che il glaucoma è una malattia del nervo ottico. Inoltre, permise una valutazione oggettiva dell’efficacia del trattamento e il monitoraggio della progressione della malattia, gettando le basi della glaucomatologia moderna.
Fava di Calabar (1862) : Sir Thomas Fraser la introdusse come primo farmaco ipotensivo oculare. È la fonte della fisostigmina (eserina), un potente miotico. La sua capacità di abbassare la pressione intraoculare fu ufficialmente riportata nel 1876.
Pilocarpina : Introdotta da Adolf Weber, allievo di von Graefe, come secondo miotico. Per molti anni è stata il cardine del trattamento del glaucoma.
Epinefrina (1901) : Scoperta accidentalmente dal francese Jean Darier durante la ricerca sugli estratti surrenalici. Commercializzata solo negli anni ‘50.
Terapia farmacologica moderna (seconda metà del XX secolo)
Timololo (approvato FDA nel 1978) : Beta-bloccante non selettivo sviluppato da Merck. Utilizzato come terapia di prima linea ottimale per 20 anni.
Dorzolamide (approvato FDA nel 1995) : Inibitore topico dell’anidrasi carbonica, sviluppato con successo da Thomas Marin dopo aver sintetizzato oltre 1500 molecole.
Latanoprost (approvato FDA nel 1996) : Scoperto accidentalmente da Lazlo Bito durante la ricerca sui mediatori dell’infiammazione oculare. Principale terapia di prima linea attuale per la sua sicurezza ed efficacia.
I farmaci antiglaucoma sono disponibili dal 1875 e nel tempo sono state introdotte varie classi di farmaci 3). Drance inizialmente diffuse il concetto che il glaucoma ad angolo aperto che si verifica nell’intervallo di pressione intraoculare normale sia una malattia fondamentalmente diversa 2). Tuttavia, successivi studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la riduzione della pressione intraoculare rallenta la progressione del glaucoma, indipendentemente dal fatto che la pressione basale sia normale o elevata 2).
QPerché i farmaci correlati alle prostaglandine sono diventati la terapia di prima linea?
A
I farmaci correlati alle prostaglandine offrono un potente effetto ipotensivo oculare (circa 25-33%) con una singola instillazione al giorno. Hanno pochi effetti collaterali sistemici e non presentano gli effetti cardiopolmonari dei beta-bloccanti. Promuovono il deflusso dell’umore acqueo attraverso la via uveosclerale, un meccanismo d’azione unico, e sono facilmente combinabili con altre classi di farmaci. Grazie a questi vantaggi, dalla fine degli anni ‘90 si sono affermati come terapia di prima linea per il glaucoma a livello mondiale.
Iridectomia (1856) : Primo intervento stabilito da von Graefe per il trattamento del glaucoma.
Intervento fistolizzante a tutto spessore (inizio 1900) : Mirava ad aumentare il deflusso dell’umore acqueo, ma comportava gravi complicazioni come ipotonia, scomparsa della camera anteriore, cataratta e infezioni.
Trabeculectomia (1968) : Popularizzata da John Cairns. Rimozione di parte del trabecolato e del canale di Schlemm con un lembo sclerale per regolare il flusso. I risultati sono migliorati con l’uso concomitante di agenti antifibrotici.
Shunt tubulare ~ Chirurgia del glaucoma mini-invasiva
Shunt tubulare (1969) : Anthony Molteno ha introdotto un dispositivo di drenaggio a tubo di silicone. Nel 1993, Mateen Ahmed ha progettato una valvola sensibile alla pressione, consentendo un deflusso controllato.
iStent (approvato FDA nel 2012) : È un bypass trabecolare posizionato nel canale di Schlemm.
Hydrus microstent (approvato FDA nel 2018) : Uno stent lungo che funge da impalcatura per il canale di Schlemm e potenzia il deflusso.
XEN gel stent (approvato nel 2016) : Crea un percorso dall’interno dell’occhio allo spazio sottocongiuntivale.
Nella storia della chirurgia del glaucoma, sono degni di nota i primi tentativi di impianti di drenaggio. Nel 1876, il francese Louis de Wecker impiantò un filo d’oro in un paziente con glaucoma assoluto. Nel 1925, Jon Stefansson riportò i risultati di impianti a spirale di filo d’oro in 25 pazienti glaucomatosi. Questi tentativi pionieristici portarono successivamente allo shunt tubulare di Molteno.
Nel gruppo non trattato dell’EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial), la velocità naturale di progressione del campo visivo era in media di 1,08 dB/anno 3). Variava a seconda del tipo di glaucoma: 1,31 dB/anno per il glaucoma ad alta pressione, 0,36 dB/anno per il glaucoma a pressione normale e 3,13 dB/anno per il glaucoma pseudoesfoliativo 3). L’accumulo di tali evidenze ha contribuito all’ottimizzazione dei tempi e dei metodi di intervento terapeutico.
Con l’avvento della genetica molecolare e della terapia genica, si stanno sviluppando nuovi trattamenti per il glaucoma.
Terapia con cellule staminali : In modelli animali, le cellule staminali mesenchimali derivate dal midollo osseo hanno mostrato un effetto protettivo sulle cellule gangliari retiniche, suggerendo un potenziale di rigenerazione del nervo ottico. Tuttavia, negli studi clinici umani non è stato confermato un miglioramento della vista.
Terapia genica : Sono in corso ricerche per utilizzare CRISPR-Cas9 per modificare l’espressione dei geni causanti il glaucoma. In modelli animali è stata riportata l’inibizione del danno glaucomatoso, ma sono necessari ulteriori studi per confermare l’efficacia nell’uomo.
Tra i fattori di rischio per il glaucoma, l’età e la pressione intraoculare rimangono i più importanti 3). Anche i non bianchi (in particolare i neri), la storia familiare di glaucoma, la pseudoesfoliazione, le emorragie papillari, la cornea sottile e la miopia sono riportati come fattori di rischio principali 3).
Stamper RL. A history of intraocular pressure and its measurement. Optom Vis Sci. 2011;88(1):E16-E28. doi:10.1097/OPX.0b013e318205a4e7.
Quigley HA. Understanding glaucomatous optic neuropathy: the synergy between clinical observation and investigation. Annu Rev Vis Sci. 2016;2:235-254. doi:10.1146/annurev-vision-111815-114417.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
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