El índice de número de capilares de Kestenbaum se define como el número de capilares observados sobre el disco óptico. Fue descrito por primera vez en 1947 por Alfred Kestenbaum como un método para cuantificar el grado de atrofia óptica.
El recuento normal es de aproximadamente 10. En la atrofia óptica, disminuye a menos de 6; si supera los 12, se sugiere hiperemia del disco óptico.
El signo de Kestenbaum es una medición cuantitativa del perfil vascular del disco óptico y se utiliza para:
Cuantificar el grado de atrofia óptica
Ayudar en el diagnóstico de atrofia óptica limítrofe
Evaluación clínica simple del disco óptico en glaucoma
Q¿Se puede medir el índice de Kestenbaum sin dilatación pupilar?
A
Sí. En el método original, se afirma que generalmente se pueden observar 9 vasos grandes y aproximadamente 10 vasos pequeños sin dilatación. Sin embargo, para una evaluación más precisa, se recomienda la observación con pupila dilatada y visión estereoscópica ampliada.
El índice de Kestenbaum es un indicador diagnóstico, por lo que no hay síntomas subjetivos asociados al índice en sí. Dependiendo de la causa de la atrofia óptica subyacente, pueden presentarse síntomas como disminución de la agudeza visual, anomalías del campo visual y anomalías de la visión cromática.
Método de medición: Comenzando desde la posición de las 12 en punto, cuente todos los vasos que cruzan el borde de la papila. Cuente arteriolas, vénulas y vasos pequeños individualmente. Los “vasos pequeños” se refieren a vasos que no pueden identificarse como arterias o venas.
Hallazgos en ojos normales: Sin dilatación, generalmente se observan 9 vasos grandes (4-5 venas, 4-5 arterias) y aproximadamente 10 vasos pequeños. El trayecto desde las arteriolas en la superficie de la papila hasta los capilares retinianos peripapilares es claro.
Puntuación
Significado clínico
9-10
Normal
6-8
Sospecha de atrofia leve
Menos de 6
Atrofia óptica
Más de 12
Hiperemia papilar
Casos de atrofia grave: Una puntuación de 1 indica atrofia óptica severa. Casos límite: Incluso si la papila parece normal, si solo se pueden contar 2-3 vasos pequeños, está muy por debajo del nivel normal de 9-10, lo que sugiere atrofia.
La atrofia óptica ocurre como resultado de la degeneración axonal en el disco óptico. Las siguientes son enfermedades representativas que causan una disminución del índice de Kestenbaum.
Neuropatía óptica glaucomatosa
Glaucoma crónico de ángulo abierto: Una de las causas más comunes. La progresión de la enfermedad se asocia con desregulación vascular.
Hallazgos de neuropatía óptica glaucomatosa: Las características incluyen agrandamiento vertical de la copa, adelgazamiento del borde neuroretiniano, NFLD, hemorragia del disco y desplazamiento nasal de los vasos del disco 2).
Criterios diagnósticos: Una relación copa-disco vertical de 0.7 o más y una relación borde-disco de 0.1 o menos justifican una evaluación adicional. Una relación copa-disco de 0.9 o más puede ser diagnóstica de glaucoma solo con los hallazgos del disco óptico4).
Otras causas
Neuritis óptica: Una de las principales causas de atrofia óptica. Se sabe que está asociada con la esclerosis múltiple.
QSi el índice de Kestenbaum es bajo, ¿es necesariamente glaucoma?
A
No. Una disminución del índice de Kestenbaum sugiere la presencia de atrofia óptica, pero la causa no se limita al glaucoma. La atrofia óptica puede ocurrir en muchas enfermedades como neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica, neuropatía óptica compresiva y neuropatía óptica traumática. El diagnóstico diferencial requiere una evaluación integral que combine la historia clínica, las pruebas de campo visual y los estudios de imagen.
Observe el disco óptico con un oftalmoscopio (oftalmoscopio directo o lámpara de hendidura con lente de前置) y cuente los vasos que cruzan el borde del disco en sentido horario desde la posición de las 12 en punto. La midriasis no es esencial, pero se recomienda la observación con visión estereoscópica ampliada 1).
La medición del índice de Kestenbaum se realiza como parte de una evaluación integral del disco óptico. En la evaluación del ancho del borde, la regla ISNT (ancho del borde: inferior > superior > nasal > temporal) puede ser una referencia, pero se ha informado que menos del 45% de los ojos normales siguen esta regla 3).
Los hallazgos principales de la neuropatía óptica glaucomatosa incluyen: agrandamiento vertical de la excavación, adelgazamiento difuso o focal del borde neuroretiniano, hemorragia del disco, desplazamiento nasal de los vasos del disco, exposición de los vasos circumlineares y adelgazamiento difuso o focal de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) 2).
La OCT de dominio espectral (SD-OCT) puede evaluar cuantitativamente el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar y el grosor de las capas retinianas internas maculares 4). La comparación con una base de datos normativa permite una evaluación objetiva de los cambios estructurales.
En el diagnóstico diferencial entre atrofia óptica glaucomatosa y no glaucomatosa, la palidez del borde (no glaucomatosa) y la pérdida del borde (glaucomatosa) son los puntos de diferenciación más efectivos. La excavación en la atrofia óptica no glaucomatosa es poco profunda y relativamente suave, y la disminución del color del borde precede al agrandamiento de la excavación.
La superficie del disco óptico sano contiene numerosos capilares que se originan de las ramas de las arteriolas retinianas y continúan hacia los capilares retinianos peripapilares. Estos son suministrados por la arteria central de la retina a menos que exista una arteria cilioretiniana, presente en el 5–40% de los pacientes.
En la atrofia óptica, los capilares de la superficie del disco desaparecen junto con la degeneración axonal. En ojos glaucomatosos, a medida que progresa la excavación del disco, se produce la pérdida de capilares dentro del disco, y se observa una desaparición de los capilares peripapilares radiales en áreas que coinciden con los defectos de la capa de fibras nerviosas (NFLD).
La progresión del glaucoma crónico de ángulo abierto se asocia con disregulación vascular como vasoespasmo local e hipertensión sistémica. El índice de Kestenbaum proporciona hallazgos que apoyan la participación de una etiología vascular en la etapa final de la atrofia óptica.
6. Investigación más reciente y perspectivas futuras
La OCTA permite la observación no invasiva de las estructuras vasculares intra y peripapilares en ojos glaucomatosos 4). Se sabe que el flujo sanguíneo retiniano superficial disminuye en glaucoma avanzado 4). Aunque la correlación del índice de Kestenbaum con estas técnicas de imagen cuantitativa aún no se ha validado, se espera que sirva como una evaluación preliminar simple.
Incluso con el creciente papel de las técnicas de diagnóstico por imagen de alto rendimiento, el recuento de capilares de Kestenbaum se puede introducir para fortalecer o debilitar la sospecha de anomalías papilares en casos límite. Sigue siendo útil como evaluación preliminar rápida del nervio óptico, especialmente en entornos donde no se dispone de equipos de imagen.
Q¿Puede el índice de Kestenbaum reemplazar la OCT?
A
El índice de Kestenbaum no puede reemplazar la OCT. La OCT mide objetiva y cuantitativamente el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y permite la comparación con una base de datos de ojos normales. Sin embargo, el índice de Kestenbaum es un método de evaluación simple que no requiere equipo especial y se puede realizar solo con un oftalmoscopio. Tiene valor en situaciones donde no se dispone de equipos de imagen o como ayuda en el cribado.
