Der Kestenbaum-Kapillarenzahl-Index (Kestenbaum capillary number index) ist definiert als die Anzahl der auf der Papille beobachteten Kapillaren. Er wurde erstmals 1947 von Alfred Kestenbaum als Methode zur Quantifizierung des Schweregrads der Optikusatrophie beschrieben.
Die normale Zählung beträgt etwa 10. Bei Optikusatrophie sinkt sie auf unter 6; über 12 deutet auf eine Papillenhyperämie hin.
Das Kestenbaum-Zeichen (Kestenbaum’s sign) ist eine quantitative Messung des Gefäßprofils der Papille und wird für folgende Zwecke verwendet:
Quantifizierung des Schweregrads der Optikusatrophie
Diagnosehilfe bei grenzwertiger Optikusatrophie
Einfache klinische Beurteilung der Papille bei Glaukom
QKann der Kestenbaum-Index ohne Pupillenerweiterung gemessen werden?
A
Ja. Nach der Originalmethode können auch ohne Erweiterung normalerweise 9 große Gefäße und etwa 10 kleine Gefäße beobachtet werden. Für eine genauere Beurteilung wird jedoch eine Beobachtung unter Erweiterung mit vergrößerter Stereoskopie empfohlen.
Der Kestenbaum-Index ist ein diagnostischer Indikator; daher treten keine subjektiven Symptome auf, die direkt mit dem Index verbunden sind. Je nach Ursache der zugrunde liegenden Optikusatrophie können Symptome wie Sehverschlechterung, Gesichtsfeldausfälle und Farbsehstörungen auftreten.
Messmethode: Beginnen Sie an der 12-Uhr-Position und zählen Sie alle Gefäße, die den Papillenrand kreuzen. Zählen Sie Arteriolen, Venolen und kleine Gefäße getrennt. „Kleine Gefäße“ bezeichnen Gefäße, die weder als Arterie noch als Vene identifiziert werden können.
Befunde am normalen Auge: Ohne Pupillenerweiterung werden normalerweise 9 große Gefäße (4–5 Venen, 4–5 Arterien) und etwa 10 kleine Gefäße beobachtet. Der Verlauf der Arteriolen auf der Papillenoberfläche zu den peripapillären Netzhautkapillaren ist deutlich.
Punktzahl
Klinische Bedeutung
9–10
Normal
6–8
Verdacht auf leichte Atrophie
Weniger als 6
Optikusatrophie
Mehr als 12
Papillenhyperämie
Schwere Atrophiefälle: Ein Score von 1 zeigt eine schwere Optikusatrophie an. Grenzfälle: Wenn die Papille normal aussieht, aber nur 2–3 kleine Gefäße gezählt werden können, liegt dies weit unter den normalen 9–10 und deutet auf eine Atrophie hin.
Die Optikusatrophie entsteht als Folge einer axonalen Degeneration an der Papille. Typische Erkrankungen, die zu einer Abnahme des Kestenbaum-Index führen, sind:
Glaukomatöse Optikusneuropathie
Chronisches Offenwinkelglaukom: Eine der häufigsten Ursachen. Das Fortschreiten der Erkrankung ist mit einer vaskulären Dysregulation verbunden.
Befunde der glaukomatösen Optikusneuropathie: Vertikale Exkavationsvergrößerung, Ausdünnung des neuroretinalen Randsaums, NFLD, Papillenblutung, nasale Verlagerung der Papillengefäße usw. sind charakteristisch 2)
Diagnosekriterien: Vertikales C/D-Verhältnis ≥ 0,7, R/D-Verhältnis ≤ 0,1 empfiehlt eine weitere Abklärung. Ein C/D-Verhältnis ≥ 0,9 kann allein aufgrund des Papillenbefunds als Glaukom diagnostiziert werden 4)
Andere ursächliche Erkrankungen
Optikusneuritis: Eine der Hauptursachen für Optikusatrophie. Bekanntlich mit Multipler Sklerose assoziiert.
Ischämische Optikusneuropathie: Optikusatrophie durch anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION).
QBedeutet ein niedriger Kestenbaum-Index zwangsläufig ein Glaukom?
A
Nein. Ein niedriger Kestenbaum-Index deutet auf eine Optikusatrophie hin, aber die Ursache ist nicht auf ein Glaukom beschränkt. Optikusneuritis, ischämische Optikusneuropathie, kompressive Optikusneuropathie und traumatische Optikusneuropathie können ebenfalls zu einer Optikusatrophie führen. Zur Differenzierung der Ursachen ist eine umfassende Bewertung unter Berücksichtigung von Anamnese, Gesichtsfelduntersuchung und Bildgebung erforderlich.
Beobachten Sie die Papille mit einem Ophthalmoskop (direktes Ophthalmoskop oder Spaltlampe + Vorsatzlinse) und zählen Sie die Gefäße, die den Papillenrand im Uhrzeigersinn ab 12 Uhr kreuzen. Eine Pupillenerweiterung ist nicht zwingend erforderlich, aber eine vergrößerte stereoskopische Betrachtung wird empfohlen 1).
Die Messung des Kestenbaum-Index ist Teil der Gesamtbeurteilung der Papille. Bei der Beurteilung der Randbreite kann die ISNT-Regel (Randbreite: inferior > superior > nasal > temporal) als Referenz dienen, aber es wurde berichtet, dass weniger als 45 % der normalen Augen dieser Regel folgen 3).
Zu den Hauptbefunden einer glaukomatösen Optikusneuropathie gehören: vertikale Erweiterung der Exkavation, diffuse oder lokalisierte Ausdünnung des neuroretinalen Randsaums, Papillenblutung, nasale Verlagerung der Papillengefäße, Freilegung von zirkumlinearen Gefäßen und diffuse oder lokalisierte Ausdünnung der RNFL2).
Die SD-OCT ermöglicht die quantitative Beurteilung der peripapillären retinalen Nervenfaserschichtdicke und der Dicke der inneren Netzhautschichten der Makula4). Der Vergleich mit einer Normaldatenbank ermöglicht eine objektive Beurteilung struktureller Veränderungen.
Bei der Unterscheidung zwischen glaukomatöser und nicht-glaukomatöser Optikusatrophie sind die Blässe des Randsaums (nicht-glaukomatös) und das Verschwinden des Randsaums (glaukomatös) die effektivsten Unterscheidungsmerkmale. Die Papillenexkavation bei nicht-glaukomatöser Optikusatrophie ist flach und relativ glatt, und die Abnahme der Randfarbe geht der Exkavationserweiterung voraus.
Die Oberfläche einer gesunden Papille enthält zahlreiche Kapillaren, die von Ästen der Netzhautarteriolen ausgehen und in die peripapillären Netzhautkapillaren übergehen. Diese werden von der zentralen Netzhautarterie versorgt, sofern keine zilioretinale Arterie vorhanden ist, die bei 5–40 % der Patienten vorkommt.
Bei der Optikusatrophie führt die axonale Degeneration zum Verschwinden der Kapillaren auf der Papillenoberfläche. Bei Glaukomaugen kommt es mit fortschreitender Papillenexkavation zum Verlust der intrapapillären Kapillaren, und in Übereinstimmung mit den NFLD-Bereichen wird ein Verlust der radialen peripapillären Kapillaren beobachtet.
Das Fortschreiten des chronischen Offenwinkelglaukoms ist mit vaskulärer Dysregulation wie lokalem Vasospasmus und systemischer Hypertonie verbunden. Der Kestenbaum-Index liefert Befunde, die die Behauptung einer vaskulären Ätiologie in fortgeschrittenen Stadien der Optikusatrophie unterstützen.
OCTA ermöglicht die nicht-invasive Beobachtung der intra- und peripapillären Gefäßstruktur bei Glaukomaugen 4). Es ist bekannt, dass der oberflächliche Netzhautblutfluss mit fortschreitendem Glaukom abnimmt 4). Die Korrelation zwischen dem Kestenbaum-Index und diesen quantitativen Bildgebungstechniken wurde noch nicht validiert, aber es wird erwartet, dass er als einfache vorläufige Bewertung dienen kann.
Trotz der zunehmenden Rolle leistungsstarker Bildgebungstechniken kann die Zählung der Kestenbaum-Kapillaren verwendet werden, um den Verdacht auf eine Papillenanomalie in Grenzfällen zu verstärken oder abzuschwächen. Sie behält ihren Nutzen als schnelle vorläufige Beurteilung des Sehnervs, insbesondere in Umgebungen, in denen Bildgebungsgeräte nicht verfügbar sind.
QKann der Kestenbaum-Index die OCT ersetzen?
A
Der Kestenbaum-Index ersetzt die OCT nicht. Die OCT misst objektiv und quantitativ die Dicke der retinalen Nervenfaserschicht und ermöglicht einen Vergleich mit einer Normaldatenbank. Der Kestenbaum-Index ist jedoch eine einfache Bewertungsmethode, die keine spezielle Ausrüstung erfordert, sondern nur einen Ophthalmoskop. Er ist wertvoll in Situationen, in denen Bildgebungsgeräte nicht verfügbar sind, oder als Hilfsmittel beim Screening.
